颅内胶质瘤的放射治疗及化疗

颅内胶质瘤的放射治疗及化疗胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤，为发生于神经外胚层细胞的肿瘤，约占颅内肿瘤的35.3%~61%，是最常见的颅内肿瘤，近年来文献常将其恶性程度分为低分级和高分级两种。

低分级胶质瘤约占颅内中瘤的10%~15%，包括一般病理学分类的Ⅰ~Ⅱ级星形细胞瘤、轻度间变性星形细胞瘤、少枝胶质瘤及神经节胶质瘤；高分级胶质瘤亦称恶性胶质瘤，包括一般病理学分类的Ⅲ~Ⅳ级星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、恶性间变性星形细胞瘤及少枝胶质细胞瘤。

恶性胶质瘤多呈浸润性生长，手术难以彻底切除，术后放射治疗及化疗十分必要，已成为治疗的常规。

一．胶质瘤的放射治疗1．常规外照射外照射通常在术后4周内进行，常用的方案为50～60Gy／25～30次（1.8~2.0 Gy／次）或60～65 Gy的适性放疗。

1．1放射治疗的适应证⑴手术未能彻底切除的胶质瘤；⑵手术切除但恶性程度较高者；⑶肿瘤位置深或位于重要功能区域不适宜手术切除者；⑷单纯活检术后；⑸不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤；⑹胶质瘤术后复发不宜再手术者者。

1．2放射治疗的禁忌证⑴肿瘤足量照射后短期内复发者；⑵伴有严重颅内压增高，且未有采取减压措施者。

1．3放疗计划的制定⑴应用CT 、MR或其他诊断方法进行肿瘤体积的三维重建。

⑵确定靶体积：包括肿瘤本身和局部浸润的区域，应考虑到肿瘤的直接浸润、肿瘤细胞的种植及多中心肿瘤。

低分级的胶质瘤照射范围根据影像学见到的肿瘤浸润范围，在肿瘤边缘外1~2cm。

高分级肿瘤如多形性胶质母细胞瘤，以往多行全脑放射，现在认为肿瘤浸润范围在2~4cm内，全脑放射意义不大，因而已少应用。

⑶放射源的选择颅内肿瘤生长深度以中线而言，只有6~7cm左右。

因此多选用60CO γ线或6~10MV的高能X线，体外放射为主要放疗手段。

对于2.0~4.0cm的肿瘤也可采用γ刀或X刀治疗。

⑷常用的放射野a、全中枢神经系统放射适于易沿蛛网膜下腔播散的肿瘤如髓母细胞瘤、室管摸瘤等。

放疗包括颅腔内的全部脑组织，即大脑、小脑、脑干、脑膜、脑池。

多行左右两侧野照射，均应用模拟机定位，上、前、后界均以头皮为界，下界包括全颅底，注意铅挡保护双眼。

全脊髓放射多用背侧一野，上界为全脑放射的下界，下界在脊髓圆锥处（L2~L3），一般射野宽度5cm（儿童4cm）。

b、大中野放射根据肿瘤的累及范围向四周各扩大3~5cm，照射总量的?剂量后，再缩小照射野对瘤床区追加放射。

C、小野放射适于局限性小的或恶度较低的肿瘤。

可采用多野方向照射或立体定向技术行γ刀或X刀治疗。

⑸不同组织类型胶质瘤的放疗术式及剂量，见下图组织类型放射野剂量（Gy）星形细胞瘤中 50~60胶质母细胞瘤大→中 60~65少突胶质瘤中 50~60髓母细胞瘤全→中 50~55室管膜瘤中→全 50~551．4 常见胶质瘤的放射治疗及疗效⑴多形性胶质母细胞瘤较常见的胶质细胞瘤，恶性度最高，单纯手术半年内死亡率达50%，1年内死亡100%。

术后必须放疗，对放射中度敏感。

在肿瘤边缘外3~5cm设定放射野，剂量达45~50Gy后缩小射野，对肿瘤追加15Gy的剂量。

术后放疗的生存期为12~14个月，两年生存率为22%。

有人局部用大野放射，剂量达50Gy后，再改用立体定向技术，对瘤床区进行追加放射，可提高疗效。

尚需进一步观察。

⑵星形细胞瘤最常见的胶质细胞瘤，单纯手术多于1~2年内复发，2年生存率50%左右，中位生存期20~28个月。

辅以术后放疗，剂量50~60Gy，5年生存率达60%，中位生存期达6.5年。

儿童小脑星形细胞瘤部分切除后加放疗的5年生存率可达49%~93%，10年生存率达26%~70%，明显优于成年人。

⑶少突胶质细胞瘤间变的少突胶质细胞瘤约占10%，病程较长，手术难以彻地切除。

术后的放射局部剂量为50~60Gy，5年生存率与组织类型有关，在60%~90%左右。

⑷室管膜瘤本病治疗以手术为主，但因肿瘤所处的部位多无法全部切除，故术后放疗至为重要。

分化好的肿瘤作大野放射已足够，但对于室管膜母细胞瘤则应作全中枢神经系统放疗，并对瘤床区追加放疗。

全脑剂量30~40 Gy后，瘤床局部追加到50~55 Gy，常规分割。

脊髓区照射30Gy，分割剂量小于1.8Gy，儿童酌减，小于3岁幼儿不行全中枢神经系统放疗。

单纯手术5年生存率20%，术后放疗可达58%。

⑸髓母细胞瘤恶性程度高，但对射线高度敏感，手术多不能全部切除，为放射治疗的绝对适应证。

全脑全脊髓放射30 Gy，瘤床追加20~25 Gy，常规分割，对婴儿不主张全脑放射。

单纯手术疗效欠佳，多在6个月内死亡，手术加放疗5年生存率为50%~60%。

2 精确放射治疗技术2．1调强适性放射治疗放疗的基本目标是提高放疗的治疗增益比，即最大限度地将射线的剂量集中到病变（靶区）内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。

2．1．1 适性放射治疗是一种提高治疗增益的有效措施，必须满足两个条件：①在照射方向上，照射野的形状必须与病变的形状一致；②靶区内及表面的剂量处处相等，这就要求每一个射野内各点的输出剂量率按要求的方式进行调整。

满足上述第一个条件的三维适形治疗称为狭义的适形治疗，同时满足上述两个必要条件的三维适形治疗称之为广义的适形放疗，也即调强适性放射治疗。

调强适性放射治疗是放射肿瘤史上的一次变革，将是21世纪初放疗技术的主流。

2．1．2 调强的方式⑴物理补偿器可作为射野挡块的一部分，是目前最为广泛使用的调强技术，安全、可靠、易于验证，但需较多的模具，摆位时间长。

⑵多叶准直器（MLC）静态调强利用MLC形成的多个子野进行分部照射，每个子野照射结束后，照射切断，调到另一个子野。

目前瑞典MM50电子回旋加速器、西门子PRIMUS直线加速器等皆能实现这种调强，该技术缺点是光子利用率低，照射时间较长增加器官运动的影响。

⑶MLC动态调强利用多叶准直器的相对应的一对叶片的相对运动，实现对射野强度的调节。

⑷断层治疗⑸电磁扫描调强是实现调强治疗的最好方法，治疗时间短，光子利用率高，而且可实现电子束、质子束的调强治疗。

⑹NOMOS 2D调强准直器简单、可靠，剂量易于控制，但可以引起水银污染。

2．2近距离放射治疗用于脑胶质瘤的近距离放射治疗主要是组之间插置放疗，是将放射性核素源直接植入肿瘤内进行照射治疗，分为永久性植入和非永久性植入。

①永久性植入：选用半衰期短、能量低的放射性核素，制成胶体或微颗粒，直接注入或植入肿瘤组织内，该方法适用于脑深部、手术风险大、难以彻底切除的肿瘤。

②非永久性植入：利用近距离后装照射技术，把施源器置入肿瘤内，精确计算靶区体积及剂量，由计算机自动控制装入放射源，待参考点处达到预定的照射剂量时，再把放射源自动回收到存储位。

一般采用CT或MR 引导下定向插植，参考点剂量3～5Gy，每日1次，总剂量胶质瘤Ⅰ～Ⅱ级30～40 Gy，Ⅲ～Ⅳ级40～50 Gy。

2．3质子、负π介子及重离子治疗这些带电粒子具有特殊的剂量学分布优势－Bragg峰，射线的大部分剂量丢失在峰区，峰区的位置和宽度可以调节，可以杀死对射线抗拒的乏氧肿瘤细胞，产生较高的生物学效应。

2．4立体定向放射外科（SRS）放射外科1951年由Leksell首先提出，通过立体定向的方法确定靶点，将高能射线聚集于病变行一次极量照射，而靶区外组织因剂量迅速递减而免受累及，从而在其边缘形成一如刀割样的界面，达到类似外科手术的结果。

放射外科作为一种特殊的适性放射治疗，由于独特的治疗方式及特点，近20年来SRS在神经外科领域得到了广泛的应用。

治疗设备①γ刀：采用201个60CO放射源，产生球形放射野，可更换准直器用于多个等中心点，位置误差减少到0.1mm。

②X 刀：通过计算机控制的直线加速器，机架围绕等中心点作0°~360°旋转，在靶区内形成多个非共面聚焦照射弧，使射线集中于等中心点上，误差在0.1~ 0.2mm.。

③质子刀：质子加速器改装。

其优点为剂量分布好，穿透性能强，旁散射少，局部剂量高，对黑色素瘤疗效较好。

2．4．1立体定向放射外科治疗胶质瘤的适应证⑴病变位置深及位于重要功能区者；⑵γ刀适于病变小于3cm者，X刀适于病变小于4cm者，对于4~5cm的肿瘤，可行分次X刀治疗（SRT）；⑶复发性胶质瘤；⑷年老体弱不能接受手术者；⑸患者拒绝开颅手术者。

2．4．2立体定向放射外科治疗胶质瘤的优势⑴无出血、感染和肿瘤种植的危险；⑵通过三维的影像学信息，可以对肿瘤作全方位的了解；⑶对位于脑深部和重要功能结构区域的病灶治疗安全性大，而外科手术切除则有较大的风险；⑷可用于外科手术无法一次全部切除的多个病灶；⑸可不必住院及特殊护理。

2．4．3立体定向放射外科治疗引起的并发症立体定向放射外科与常规放疗不同，周围正常脑组织接受的照射剂量减少，引起的脑损伤与常规放疗也有所不同，近几年有增多的趋势，已引起放疗医师及神经外科医师的重视，其并发症有急性期反应（1周内）、亚急性反应（1周~6个月）、慢性反应（>6个月），总发生率在2 8%左右。

⑴急性期反应主要表现为头痛、恶心、呕吐或不适反应，大多数24小时内消失。

急性期反应与病变的部位有一定的关系，如靠近脑干和鞍区下丘脑的肿瘤。

⑵亚急性反应主要表现为放射性脑水肿引起的一系列症状。

⑶慢性反应由脑水肿、脑坏死或颅神经损伤引起的症状，此期治疗效果不佳。

2．4．4放射外科引起放射性脑损伤的相关因素⑴照射容积照射容积增大时，放射性脑损伤也随之增加，二者之间有统计学意义。

治疗体积越大，脑的放射耐受性越小；肿瘤体积较大，颅内代偿空间减小，轻度的肿瘤坏死肿胀及周围脑组织反应即可造成颅内压急剧升高，这些都是诱发脑水肿的重要因素。

⑵照射剂量对损伤有主要的作用。

剂量较大，肿瘤坏死的可能性较大，对周围脑组织影响也较大。

周边20Gy的照射剂量较为合适，即可有效地控制肿瘤，又可以减轻脑水肿的发生。

⑶病变的部位脑实质内肿瘤较颅底部位的肿瘤易发生脑水肿。

可能因为脑实质内病灶常被健康组织包绕，正常组织受照射的容积增加；而颅底病变被脑组织覆盖较少，且同时有非脑组织（骨性结构）保护，因而损伤机会减少。

位于近中线处及矢状窦旁的肿瘤易产生脑水肿，并往往发展为超过半球的大面积水肿。

⑷病变类型不同组织的胶质瘤受照射后出现脑水肿的机会无明显差异，但转移瘤不容易出现脑损伤，这可能与肿瘤将周围正常脑组织推移有关。

⑸等中心点数 X刀治疗中，等中心点数增多易出现脑水肿，与肿瘤内放射剂量不均匀有关；而γ刀正相反，等中心点数越多，其照射形状越与病灶轮廓相吻合，周围正常脑组织接受高剂量照射的范围就越少，不易出现放射性脑损伤。

⑹等剂量曲线 X刀治疗多使用80%~90%的高等剂量曲线覆盖病灶周边，以保持肿瘤内放射剂量的均匀，脑损伤的发生与等剂量曲线的高低有关；但γ刀治疗中通常使用60%的等剂量曲线覆盖病灶周边，并发症的出现与等剂量曲线的高低无关。