2019放射性脑损伤诊治中国专家共识
放射性脑损伤治疗方法的研究进展
放射性脑损伤治疗方法的研究进展放射性脑损伤是指在放射治疗过程中，由于高能射线对正常脑组织的直接或间接损伤所引起的一系列神经功能障碍。
随着放射治疗在肿瘤治疗中的广泛应用，放射性脑损伤的治疗研究也逐渐受到关注。
本文将介绍放射性脑损伤治疗方法的研究进展。
目前，放射性脑损伤的治疗方法主要包括药物治疗、康复治疗和干细胞治疗等。
在药物治疗方面，常用的药物主要包括类固醇类药物、抗氧化剂和神经保护剂。
类固醇类药物如地塞米松可减轻放射性脑损伤引起的脑水肿和炎症反应，从而改善神经功能。
抗氧化剂如维生素E和SOD具有清除自由基、减轻氧化应激和抗炎作用，可降低放射性脑损伤的发生和发展。
神经保护剂如利培酮和拉莫三嗪可通过影响神经递质和神经传导等途径，减轻放射性脑损伤的症状。
康复治疗是放射性脑损伤综合治疗中的重要手段，主要包括物理疗法和认知训练。
物理疗法如针灸、艾灸、推拿和理疗等可以促进脑力活动，增强脑功能。
认知训练则可通过记忆、注意力、思维等方面的锻炼，帮助患者改善认知功能。
干细胞治疗是近年来的研究热点，通过将干细胞引入患者体内，可以促进脑组织的再生和修复。
干细胞可以分化为神经元和胶质细胞，并释放生长因子来促进脑细胞的生存和增殖，从而改善放射性脑损伤的症状。
目前，干细胞治疗已经在临床实践中得到应用，并取得了一定的疗效。
还有一些新的治疗方法正在不断研究和探索，如脑电刺激、磁刺激和光刺激等。
这些刺激可以直接或间接影响脑功能，改善放射性脑损伤的症状。
放射性脑损伤的治疗方法包括药物治疗、康复治疗和干细胞治疗等。
虽然目前还没有找到完全治愈放射性脑损伤的方法，但这些治疗方法可以显著改善患者的神经功能和生活质量。
随着技术的发展和研究的深入，相信将来会有更多的新治疗方法应用于临床，为放射性脑损伤的治疗带来新的可能性。
放射性脑病
放射性脑病简介放射性脑病，又称放射性脑损伤（Radiation-induced brain damage），是一种由放射治疗或放射性事故引起的脑部损伤的疾病。
放射性脑病是放射性治疗的一种严重并发症，也可能由核事故或核爆炸等放射性事故引起。
在临床上，放射性脑病主要表现为神经功能障碍和认知能力下降。
由于放射治疗对脳部组织有强烈的辐射效应，可以导致脳细胞的死亡和功能损伤，从而导致放射性脑病的发生。
病因放射性脑病的病因主要包括以下几个方面：1.放射治疗：放射治疗是一种常见的癌症治疗方法，但是长时间高剂量的放射治疗容易造成脑部组织的损伤。
放射治疗一般会导致脑细胞的死亡和血管病变，从而引发放射性脑病。
2.放射性事故：核事故或核爆炸等放射性事故会释放大量的辐射，直接影响到民众的健康。
辐射对脑部组织的破坏能力巨大，从而导致放射性脑病的发生。
3.高能粒子辐射：高能粒子辐射是一种高度能量的辐射形式，具有强大的穿透力。
这种辐射能够对脑细胞的DNA结构造成破坏，从而引发脑部组织的损伤和放射性脑病的发生。
病症表现放射性脑病的症状和表现会因个体差异、暴露剂量和病程等因素而有所差异。
一般来说，放射性脑病的病症表现主要包括以下几个方面：1.易疲劳和乏力：放射性脑病患者常常感到疲劳和乏力，精力下降。
2.头痛和头晕：放射性脑病可导致患者出现持续性或间歇性的头痛和头晕。
3.神经功能障碍：神经功能障碍是放射性脑病的主要症状之一。
患者可能表现出肢体麻木、肌力减弱、失眠和抽搐等症状。
4.认知能力下降：放射性脑病患者常常出现记忆力减退、学习能力下降、注意力不集中等症状。
5.情绪变化：放射性脑病可能导致患者情绪不稳定，情感波动大，易激惹和焦虑。
6.智力损伤：放射性脑病会影响患者的智力发育和认知能力，导致智力损伤。
诊断和治疗放射性脑病的诊断通常通过病史询问、体格检查和相关的影像学检查等方法进行。
具体的诊断需要结合患者的症状表现和相关的检查结果来确定。
神经重症康复中国专家共识(上)(长康201905013)
• 三、呼吸管理 • 2.呼吸康复技术 • （2）气道廓清技术： • 呼气正压仪、主动循环呼吸技术（包括呼吸控制、
胸廓扩张运动和用力呼吸技术）、体位引流、高 频胸壁震荡等 • 在短期内有效地清除气道分泌物，改善呼吸功能
2019/5/27
长沙明州康复医院
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神经重症康复管理
• 三、呼吸管理 • 2.呼吸康复技术 • （3） 呼吸训练： • 有一定认知功能且情绪稳定的重症患者 • 在胸廓放松基础上 • 重建正常的呼吸模式 • 腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等
2019/5/27
长沙明州康复医院
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 2.心脏运动康复程序 • 4～5 级（ S5Q=5）：完全配合。MRC 评分=48+
BBS 坐位=2～3；BBS坐到站=0+～2+；BBS站立=0+～2+ 床边坐20min，3次/天；主动进行床椅转移 被动/主动关节活动3次/天 上下肢主动及抗阻训练；主动床边或坐位上下肢单车训练 1人辅助下站立→自主站立→步行（辅助） 日常生活活动训练 神经肌肉电刺激
转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数 (DE Morton mobility index, DEMMI)评定 • 体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表 (rating perceived of exertion, RPE)
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长沙明州康复医院
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神经重症康复管理
• 特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施
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长沙明州康复医院
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概述
• 四、介入及暂停时机 • 2.康复暂停时机 • （1）生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命 • （2）存在其他预后险恶的因素 • （3）明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状 • （4）有未经处理的不稳定性骨折等
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值
鼻咽癌放射性脑损伤通常是由于鼻咽癌的治疗过程中受到放射治疗而引起的脑部损害。
放射性脑损伤的磁共振影像特点主要包括以下几个方面：
1. 弥漫性白质改变：放射性脑损伤通常表现为弥漫性的白质改变，包括白质脱髓鞘、灰白质界限模糊等，造成脑组织的结构和功能损伤。
2. 缺血性损害：放射性脑损伤可引起脑血管功能障碍，导致脑部缺血，磁共振影像
上可见到灶性脑梗死灶或脑梗塞形成。
3. 脑萎缩：放射性脑损伤可导致脑组织的萎缩，导致脑体积减小，磁共振影像上可
见到脑沟回增宽、脑裂变窄等脑结构改变。
5. 壳状强化：某些情况下，放射性脑损伤可伴有壳状强化，即病灶周围伴有环状强化，可能是由于血脑屏障的破裂导致的。
1. 确定病变范围：磁共振影像可以明确放射性脑损伤的病变范围和分布情况，帮助
医生制定相应的治疗方案。
2. 评估损伤程度：通过磁共振影像可以评估放射性脑损伤的程度，包括白质改变的
程度、脑萎缩的程度等，为预后评估提供依据。
3. 与其他病变鉴别：放射性脑损伤的磁共振影像特点与其他疾病所致脑损伤有所不同，通过磁共振影像可以与其他病变进行鉴别诊断，避免误诊和漏诊。
4. 随访监测：通过定期进行磁共振影像检查，可以监测放射性脑损伤的发展变化，
及时发现并处理可能的并发症。
鼻咽癌放射性脑损伤的磁共振影像特点具有一定的诊断价值，能够帮助医生对放射性
脑损伤进行评估和治疗。
但需要注意的是，磁共振影像诊断仅作为辅助手段，还需结合临
床症状和其他实验室检查结果进行综合分析。
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值鼻咽癌是一种恶性肿瘤，主要发生在鼻咽部的上皮细胞，由于其解剖位置的特殊性，常常对周围组织和淋巴结产生侵犯，并且有较高的复发率和转移率。
放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方式之一，在放射治疗过程中，由于射线能量的影响，有时会导致放射性脑损伤。
放射性脑损伤是指放射治疗后引起的脑组织病变及其相应的临床表现。
磁共振成像（MRI）在鼻咽癌放射性脑损伤的诊断中具有重要的价值。
鼻咽癌的放射性脑损伤主要表现为放射性脑病变。
在MRI影像中，可以观察到以下几个特点：1. 弥漫性白质改变：放射性脑损伤的早期病变主要表现为弥漫性的白质改变，其特点是脑白质的信号强度减弱，呈现出高信号。
这种改变主要发生在颞叶、顶叶和额叶等大脑半球的白质中。
2. 边缘性病变：随着病情的进展，放射性脑损伤的病变可进一步发展为边缘性病变，主要表现为病变区域与正常脑组织之间的边界清晰。
边缘性病变呈现为低信号或等信号，与正常脑组织的信号相比明显不同。
3. 病灶均匀性：放射性脑损伤的病灶通常呈均匀性分布，没有明显的团块状病灶。
这是与其他原发性脑肿瘤不同的特点。
除了以上的特点外，MRI还可以观察到一些辅助征象，如脑室的扩大、异常的蛛网膜下腔积液、脑实质萎缩等。
这些征象在鼻咽癌放射性脑损伤的诊断中有重要的参考价值。
鼻咽癌放射性脑损伤的诊断价值主要体现在以下几个方面：1. 确定病变范围：MRI可以清晰地显示放射性脑损伤的病变范围和分布情况，有助于医生准确地判断病变的大小和位置，并进一步明确治疗方案。
2. 评估病变程度：MRI可以评估放射性脑损伤的程度，包括病变的严重程度、扩展程度和影响范围等。
这对于医生判断病情的轻重、选择合适的治疗方法具有重要意义。
3. 判断治疗效果：MRI可以对放射治疗后的病变进行定性和定量评估，有助于医生判断治疗效果，并及时调整治疗策略。
MRI成像在鼻咽癌放射性脑损伤的诊断中具有独特的价值，可以全面准确地显示病变的特点和程度，对于指导临床治疗和监测病情进展具有重要作用。
成人重症脑损伤目标温度管理共识2019版
级别 高 进一步研究结果几乎不可能改变对现有证据的信
度 中 进一步研究结果有可能改变对现有证据的信度
低 进一步研究有很大可能改变对现有证据的信度， 并可能提出新的结果
极低 现有证据的信度极不确定
PART 04
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（1）心脏骤停复苏后昏迷 （2）创伤性颅脑损伤（traumatic brain injuries, TBI） （3）急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血 （4）癫痫持续状态 （5）急性细菌性 脑膜炎或脑膜脑炎 （6）热射病（heat stroke, HS）
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02 目标温度管理机制 04 推荐建议
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4.预后的评估
谢谢聆听
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.TTM的实施和监测
（1）TTM的实施方法 （2）TTM启动的时间窗 （3）TTM的分期 （4）TTM的镇痛镇 静治疗 （5）TTM的监测 （6）寒颤的监测和处理
西雅图国际专家共识：重型颅脑损伤患者颅内压监测的管理方案解读2019
西雅图国际专家共识：重型颅脑损伤患者颅内压监测的管理方案解读2019翻译：常涛杨彦龙郭清保史正华鲁华山审校：李立宏空军军医大学附属唐都医院急诊科重症创伤中心概述1. 42位不同地区、洲际的临床专家（神经重症专家10人，神经外科专家23人，神经病学专家5人，创伤外科专家2人，急诊内科专家2人）组成协商工作组。
2. 八次重复问卷调查及评论，面对面会议包括小组讨论，全体修订、投票表决的形式，达成共识的方案需要获得至少80％的专家同意。
最终形成0级基础管理方案（图1）和3级干预方案（更高的级别存在更高干预的风险）（图2），18项干预措施，10项不宜应用措施（表1）；危重神经功能恶化及管理的方案（图3）；根据交通信号灯模型对颅内压撤除、中断镇静评估神经功能状态的意见制定热图（图4，5）。
3. 专家意见汇总方式德尔菲法。
4. 患者影像评估方法采用Marshall CT分级，术后患者的影像分级与术前评估方法一样，例如术后的表述方法为EML/DI IV。
5. 讨论部分：专家共识（简称共识）借鉴2016版颅脑创伤救治指南启动颅内压/脑灌注压管理阈值为22mmHg/60mmHg。
共识并非要求临床医师僵化的按照三级方案进行临床干预，如果低级别治疗方案无效，医师应该对颅内压异常的时长保持警惕，并且考虑采取更高级别的强化治疗方案，例如大脑半球肿胀导致中线严重移位，初始颅内压高，更倾向于跨级别治疗而非采取逐级治疗。
0级的镇静、镇痛目标是使患者舒适、耐受呼吸机，而非控制颅内压（图1）；1级的镇静、镇痛治疗目标是控制颅内压。
在没有PbtO₂监测的情况下，轻度过度通气都要谨慎。
专家委员会没有比较不同高渗溶液哪个更好，也没有对低剂量或高剂量进行推荐。
巴比妥诱导昏迷时要进行EEG监测，滴定治疗的浓度上限是产生爆发抑制，此时增加剂量不期望降低ICP，反而增加毒性作用。
对于共识不推荐的应用的治疗方案，专家组认为在某些情况下，经验丰富的临床专家可在不经常和谨慎考虑的情况下合理使用这些方案。
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)
《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。
关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。
中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。
后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。
（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。
（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。
（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。
（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。
（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。
原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。
但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。
（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。
常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。
根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。
苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。
治疗持续时间通常为2年。
应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。
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2019放射性脑损伤诊治中国专家共识
放射治疗是头颈部原发及转移肿瘤的重要治疗方法。
放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者在放射治疗后产生中枢神经系统损害症状的疾病，是肿瘤患者放疗后的严重并发症，偶发于电离辐射事故中。
近年来，放射性脑损伤的确诊率总体呈上升趋势。
为促进放射性脑损伤相关的放射治疗学、神经病学等相关专业临床医师对放射性脑损伤的关注和认识，针对诊断与治疗做出正确决策，中国放射性脑损伤多学科协作组、中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专委会联合相关的肿瘤放疗科、神经外科、神经影像专家就上述问题展开讨论，并结合目前国内外现有研究和临床证据，就放射性脑损伤的临床诊疗相关原则达成共识。
放射性脑损伤的治疗
多数放射性脑损伤病程较长，患者可能出现病情反复或进行性加重，应遵循早期诊断，早期治疗的原则，定期复诊，坚持康复锻炼，积极防治相关并发症。
1. 放射性脑损伤的药物治疗
根据影像学表现和特点，晚迟发反应型放射性脑损伤可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期。
水肿期及坏死期需要积极干预治疗，而无病灶期和囊变期则视随访过程的病灶进展情况确定是否积极干预。
（1）糖皮质激素治疗：
➤推荐意见：甲基强的松龙冲击治疗，根据患者情况选择每天0.5-1.0g，静脉滴注，每天1次，连续3 d，逐渐减量至停药；不能耐受冲击剂量患者，可予甲基强的松龙80mg静脉滴注，每天1次，连续4d，逐渐减量至口服维持剂量。
➤注意事项：激素治疗不适用于肿瘤残留或复发，感染高风险，电解质紊乱未纠正，以及存在激素副作用高风险的患者。
（2）贝伐珠单抗：
➤推荐意见：贝伐珠单抗5mg/kg静脉滴注，每2周1次，共4个疗程；或贝伐珠单抗7.5mg/kg静脉滴注1次，根据病情使用2-4个疗程。
➤注意事项：贝伐珠单抗不适用于存在出血、囊性变的放射性脑损伤病灶，有动脉栓塞史或出血高风险患者应慎用。
贝伐珠单抗
最常见的不良事件为高血压。
使用后2周内应注意监测血压，必要时可予口服降压药处理。
最严重的副作用是出血和动脉栓塞，一旦出现，应停药并积极处理。
（3）脱水药物：
➤推荐意见：建议仅在放射性脑损伤患者出现病情急速进展，且影像学证实放射性脑损伤病灶存在急性占位效应时短期应用，疗程在5-7d以内。
（4）脑保护治疗药物：
➤推荐意见：放射性脑损伤急性期，使用注射用水2mL溶解鼠神经生长因子1支，肌肉注射，每天1次，4周为1个疗程。
（5）自由基清除剂
➤推荐意见：依达拉奉30mg静脉滴注，每天2次，2周为1个疗程。
艾地苯醌30mg，每天3次口服。
（6）高压氧治疗：
➤推荐意见：高压氧舱内压强为2-2.4atm，90-120min/次，每个疗程为20次，必要时可重复1个疗程。
对症支持治疗
（1）抗癫痫治疗
➤推荐意见：根据患者的癫痫发作类型选择用药。
（2）改善认知功能
➤推荐意见：盐酸多奈哌齐10mg每天口服1次，疗程24周；或盐酸美金刚10mg每天口服2次，疗程24周。
（3）积极治疗精神情感症状
➤放射性损伤患者常伴发焦虑、抑郁等症状，严重者有偏执、激惹表现必要时可给予相应的药物治疗。
（4）改善其他症状
➤推荐意见：起始剂量普瑞巴林75mg，睡前1次，3-4周内逐渐加量至有效剂量或最大耐受剂量。
2. 放射性脑损伤的手术治疗
➤推荐意见：对于放射性脑损伤病灶进展快速、药物治疗效果差的患者，以及占位效应明显、颅高压症状或者相应神经功能障碍进行性加重的患者，推荐积极手术治疗。
3. 放射性脑损伤治疗后随访和评估
放射性脑损伤需要长期随访，针对病情变化及时评估处理。
（1）随访内容：包括定期的神经系统专科体格检查、血常规、血生化常规、心肺功能检查、头颅影像学检查、脑电图检查、颈部血管彩色超声筛查、认知功能评估、垂体轴功能检查。
（2）推荐的量表：记忆力受损是放射性脑损伤患者常见的临床表现，需要医师配合使用认知功能评定量表协助诊断，临床常用的认知功能评定量表包括简易智能精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。
由于MoCA涉及更多的认知功能域，尤其是视空间和执行能力方面的检测，对于放射性脑损
伤患者重点推荐。
LENT/SOMA分级系统能够较快速地评估患者的临床表现，有助于治疗前后对比。
世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）有助于评估患者的生存质量。
另外汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔领焦虑量表（HAMA）是目前临床上广泛使用的抑郁和焦虑评定量表，也适用于放射性脑损伤患者。
放射性脑损伤的预防策略及影响因素
1. 放射性脑损伤的预防策略
目前应用较广的放疗技术是适形调强放疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT），该技术可以在保证大脑或各个受照射区域放疗剂量基础上，降低放射性脑损伤的发生。
而新兴治疗技术的发展与临床应用，特别是立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、立体定向消融治疗（stereotactic ablative radiotherapy，SABR）、图像引导故射治疗（image guided radiation therapy，GRT）、质子重离子治疗以及基于MRI图像重建的靶区勾画等各种新型放疗技术，促使医务工作者需要对放射相关的正常组织损伤有一个更新更全面的认识，以提升对故射性脑损伤的预测、预防及治疗水平。
2. 放射剂量、分割模式及体积限量
➤推荐意见：基于放射治疗正常组织耐受体积限量分析（quantitative analysis of normal tissue effects in the clinic，QUANTEC）推荐意见，全脑的体积限量为Dmax<60Gy，V12<10％，颞叶的体积限量为Dmax<60Gy，V65<1％，脑干的体积限量为Dmax<54Gy，V65<3mL。
此外，放射性脑损伤还受许多临床因素互相影响，包括：患者年龄、性别、基础认知水平、教育水平等；患者心理因素如抑郁焦虑等；合并脑血管疾病；个体对射线敏感性；肿瘤特点和综合治疗方案，如颅内病灶的大小、病灶位置、肿瘤相关的癫痫发作、副肿瘤综合征、全身化疗等，尤其是同步放化疗，可以显著增加放射性脑损伤的风险，其具体机制目前尚未阐明，需引起注意。