消化内镜操作中抗凝药物的管理
胃肠外科围手术期抗凝管理及对策
2 预防性抗栓治疗的禁忌证2
（7）潜在的凝血机制障碍，如：①凝血因子异常，如Ⅷ 因子缺乏、严重的肝脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分 凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）； （8）严重的血小板功能障碍； （9）易跌倒的高危患者（头部外伤）
2 心脑血管不良事件风险的评估
评估对象：活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形 成的患者。
3）接受治疗剂量LMWH者，术前最后一次注射应仅给予 半量，且在术前24h进行，术后继续应用1～2d，或直至 INR达到治疗范围。
4）接受过渡性治疗者，中小手术后12～24h即可恢复应用 维生素K拮抗剂；大手术、高出血风险者，术后给予低分 子肝素的时间可推迟至72 h 或患者凝血状态稳定后
5）治疗剂量
2）部分活化凝血激酶时间（APTT）:主要反映内源性凝血是否正常 3）血小板计数 4）出血时间:反映血小板的功能 异常 血小板聚集实验 5）INR
1 术前长期口服华法林患者的处理原则
(1)机_制
维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。 APTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、 Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白 原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能。
胃肠外科围手术期抗凝药物 管理及对策
概述1
1. 老龄化和心血管疾病的发病率 使用抗凝和/或抗血 小板药物患者增多； 2. 药物导致的凝血功能障碍 威胁手术安全； 3. 择期手术，纠正凝血功能障碍 手术； 4. 急诊手术，应急处理 尽可能改善凝血功能，减少 手术中的出血 挽救患者的生命。
术前详细的病史询问+必要的凝血功能检测
4 腹部手术风险评估及抗栓治疗
4 腹部手术风险评估及抗栓治疗
美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容
美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容抗血栓治疗用于降低房颤(AF)、急性冠脉综合征(ACS)、深静脉血栓形成(DVT)、高凝状态、体内置入物后血栓事件的发生。
抗血栓药物分为抗凝药和抗血小板药(APA)两大类。
抗凝药包括以下四类：(1)维生素K拮抗剂，如华法林；(2)肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；(3)Xa 因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；(4)凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。
Xa因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂(NOAC)。
APA包括：(1)噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；(2)蛋白酶激活受体-1(PAR-1)拮抗剂，如维拉帕莎；(3)糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；(4)阿司匹林(乙酰水杨酸)；(5)非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
详见表1。
表1抗血栓药物：作用持续时间、药物逆转方法(必要时)根据导致出血风险的高低将内镜操作分为高、低风险操作。
高风险操作包括：息肉切除术、治疗性的球囊辅助小肠镜(除了氩离子凝固术)、内镜下括约肌切开术、超声内镜下细针穿刺术、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、肿瘤消融术(食管、胃、结肠和直肠)、ESD、EMR、贲门失弛缓症球囊扩张、静脉曲张治疗、壶腹切开术、内镜下肌切开术(POEM)、囊肿内引流术、Zenker憩室的内镜下治疗。
这些高风险内镜操作可能引起需要治疗的出血，治疗方法包括住院、输血、内镜治疗或手术。
低风险操作包括：诊断性胃镜检查、结肠镜检查，未行括约肌切开的ERCP术，胆道支架置入，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜。
操作过程中黏膜活检归属低胃肠道出血风险。
同样，未行细针穿刺的超声内镜检查，胶囊内镜检查，氩离子凝固术也属于低风险操作。
大型系列研究中认为非贲门失弛缓症的食管扩张为低出血风险的操作，但在服用抗凝剂情况下扩张的安全性尚未可知，不可探及部位的潜在出血也应该引起注意。
消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理：2016年ASGE指南介绍
㊃内镜前沿㊃㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７⁃５２３２．２０１６．０６．０１８作者单位：０５００５０石家庄，河北医科大学第三医院消化内科通信作者：刘改芳，Ｅｍａｉｌ：ｇａｉｆａｎｇｌｉｕ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理：２０１６年ＡＳＧＥ指南介绍朱新影㊀刘改芳㊀㊀由美国胃肠内镜协会（ＡＳＧＥ）制定的‘消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理指南“已发表在‘ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＥｎｄｏｓｃｏｐｙ“２０１６年第１期中，ＡＳＧＥ对Ｐｕｂｍｅｄ和Ｃｏｃｈｒａｎｅ数据库进行了检索，检索日期为１９９６年８月至２０１４年１２月，并结合检索出文章的参考文献以及专家意见作为补充制定了本指南㊂现将指南主要内容介绍如下㊂抗血栓治疗用于降低房颤（ＡＦ）㊁急性冠脉综合征（ＡＣＳ）㊁深静脉血栓形成（ＤＶＴ）㊁高凝状态㊁体内置入物后血栓事件的发生㊂抗血栓药物分为抗凝药和抗血小板药（ＡＰＡ）两大类㊂抗凝药包括以下四类：（１）维生素Ｋ拮抗剂，如华法林；（２）肝素衍生物，如普通肝素㊁低分子肝素㊁磺达肝素；（３）Ｘａ因子直接抑制剂，如利伐沙班㊁阿哌沙班㊁依度沙班；（４）凝血酶直接抑制剂，如达比加群㊁水蛭素类㊁阿加曲班㊂Ｘａ因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂（ＮＯＡＣ）㊂ＡＰＡ包括：（１）噻吩吡啶类，如氯吡格雷㊁普拉格雷㊁噻氯吡啶㊁替格瑞洛；（２）蛋白酶激活受体⁃１（ＰＡＲ⁃１）拮抗剂，如维拉帕莎；（３）糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂，如阿昔单抗㊁依替巴肽㊁替罗非班；（４）阿司匹林（乙酰水杨酸）；（５）非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）㊂详见表１㊂根据导致出血风险的高低将内镜操作分为高㊁低风险操作㊂高风险操作包括：息肉切除术㊁治疗性的球囊辅助小肠镜（除了氩离子凝固术）㊁内镜下括约肌切开术㊁超声内镜下细针穿刺术㊁经皮内镜胃造口术㊁经皮内镜下空肠造口术㊁肿瘤消融术（食管㊁胃㊁结肠和直肠）㊁ＥＳＤ㊁ＥＭＲ㊁贲门失弛缓症球囊扩张㊁静脉曲张治疗㊁壶腹切开术㊁内镜下肌切开术（ＰＯＥＭ）㊁囊肿内引流术㊁Ｚｅｎｋｅｒ憩室的内镜下治疗㊂这些高风险内镜操作可能引起需要治疗的出血，治疗方法包括住院㊁输血㊁内镜治疗或手术㊂低风险操作包括：诊断性胃镜检查㊁结肠镜检查，未行括约肌切开的ＥＲＣＰ术，胆道支架置入，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜㊂操作过程中黏膜活检归属低胃肠道出血风险㊂同样，未行细针穿刺的超声内镜检查，胶囊内镜检查，氩离子凝固术也属于低风险操作㊂大型系列研究中认为非贲门失弛缓症的食管扩张为低出血风险的操作，但在服用抗凝剂情况下扩张的安全性尚未可知，不可探及部位的潜在出血也应该引起注意㊂一㊁择期内镜操作时抗血栓药的管理（一）接受抗凝治疗的患者１．推荐推迟择期内镜操作至短期抗凝治疗（如华法林治疗深静脉血栓）结束（中等质量证据）㊂２．建议需行高出血风险内镜操作的低血栓风险患者，在围内镜操作期中止抗凝治疗（即华法林，ＮＯＡＣ），中止时间根据所用药物的特定代谢时间而定（低质量证据）㊂３．建议需行低出血风险内镜操作的患者继续应用华法林和ＮＯＡＣ（低质量证据）㊂４．建议需行高出血风险内镜操作的高血栓风险患者，行过渡性治疗（低质量证据）㊂５．建议所有无活动性出血患者在操作当天即开始恢复华法林（低质量证据）㊂６．鉴于ＮＯＡＣ起效快，且无拮抗剂，建议行高出血风险内镜操作的患者，确定充分止血后再恢复ＮＯＡＣ；鉴于ＮＯＡＣ半衰期短，高血栓风险患者，若无法在高风险内镜操作后１２ ２４ｈ内恢复治疗量的ＮＯＡＣ，应考虑预防性抗凝治疗（即普通肝素过渡治疗）以预防血栓（低质量证据）㊂（二）接受抗血小板治疗的患者１．建议围内镜操作期持续应用低剂量阿司匹林和ＮＳＡＩＤｓ（中等质量证据）㊂２．推荐所有低出血风险内镜操作中持续应用噻吩吡啶类药物（中等质量证据）㊂３．推荐高出血风险内镜操作前，噻吩吡啶类药物至少停用５ ７ｄ，或换成阿司匹林单药治疗，直到可安全地恢复噻吩吡啶类药物（中等质量证据）㊂４．推荐近期放置过冠脉支架者或急性冠脉综合征者推迟择期内镜操作，直至抗栓治疗疗程达到指南推荐的最低时间（中等质量证据）㊂５．推荐需双联抗血小板药物的患者，在高出血风险内镜操作前停用噻吩吡啶类药物至少５ ７ｄ（替格瑞洛３ ５ｄ），而继续应用阿司匹林（中等质量证据）㊂二㊁急诊内镜操作时抗血栓药的管理（一）接受抗凝治疗的患者１．推荐正在接受抗凝治疗的急性消化道出血患者停用抗凝治疗以利于成功止血（中等质量证据）㊂２．推荐应用华法林的患者出现危及生命的消化道大出血时，可给予以下任一种措施：（１）４⁃因子凝血酶原复合物和维生素Ｋ；（２）新鲜冰冻血浆㊂请注意：美国胸科医师学会表１㊀抗血栓药物：作用持续时间㊁药物逆转方法（必要时）药物类别具体药物作用持续时间根据操作的紧迫程度不同，药物的逆转方法择期急症抗血小板药阿司匹林７ １０ｄ不适用停药，可以给血小板ＮＳＡＩＤｓ各不相同不适用停药双嘧达莫（潘生丁）２ ３ｄ停药停药西洛他唑２ｄ停药停药噻吩吡啶类停药停药㊀氯吡格雷５ ７ｄ㊀普拉格雷５ ７ｄ㊀噻氯匹啶１０ １４ｄ㊀替格瑞洛３ ５ｄＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体拮抗剂不适用停药㊀替罗非班１ ２ｓ血液透析：替罗非班㊀阿昔单抗２４ｈ㊀依替巴肽４ｈ蛋白酶激活受体⁃１（ＰＡＲ⁃１）抑制剂㊀维拉帕莎５ １３ｄ停药停药抗凝药华法林５ｄ停药维生素Ｋ㊁ＰＣＣ普通肝素静脉：２ ６ｈ停药硫酸鱼精蛋白（部分）ａ皮下：１２ ２４ｈ低分子肝素２４ｈ停药硫酸鱼精蛋白，考虑用ｒⅦａ㊀依诺肝素㊀达肝素钠磺达肝素３６ ４８ｈ硫酸鱼精蛋白，考虑用ｒⅦａＸａ因子直接抑制剂根据不同肌酐清除率而不同停药活性炭（如果最后１次服药在２ ３ｈ内）；㊀利伐沙班非活化ＰＣＣ或活化的ＰＣＣ㊀阿哌沙班㊀依度沙班凝血酶直接抑制剂根据不同肌酐清除率而不同停药活性炭（如果最后１次服药在２ ３ｈ内）；㊀达比加群（口服）非活化ＰＣＣ或活化的ＰＣＣ，血液透析㊀地西卢定（静脉）㊀㊀注：ＮＳＡＩＤｓ：非甾体类抗炎药；ＰＣＣ：凝血酶原复合物；ｒⅦａ：重组凝血因子Ⅶａ；ａ：此处需注意，可引起严重的低血压和过敏反应（ＡＣＣＰ）仅提倡选择（１），美国心脏协会／美国心脏病学会（ＡＨＡ／ＡＣＣ）支持（１）或（２）（中等质量证据）㊂３．建议对于严重消化道出血且ＩＮＲ＜２ ５的患者，不要推迟内镜治疗（低质量证据）㊂４．建议需要抗凝治疗的患者，在内镜成功止血后应用半衰期相对较短的普通肝素进行抗凝（低质量证据）㊂（二）接受抗血小板治疗的患者１．推荐在消化道大出血患者中，若存在如下情况之一，应在停用ＡＰＡ前咨询开具该处方的专家（或其同事）：近期（１年内）放置过药物洗脱冠脉支架；３０ｄ内放置过冠脉金属裸支架；发生急性冠脉综合征后９０ｄ内㊂上述情况下停用ＡＰＡ所导致的心血管不良事件可能超过降低内镜操作后出血风险的受益（中等质量证据）㊂２．推荐应用ＡＰＡ的患者在出现危及生命或严重胃肠道出血时，在与患者的心血管医生商讨后停用ＡＰＡ（中等质量证据）㊂（收稿日期：２０１６⁃０１⁃２９）（本文编辑：顾文景）。
消化内镜学知识点总结
消化内镜学知识点总结一、消化内镜学概述消化内镜学是一门以消化内镜为主要工具，通过胃镜、肠镜等内窥镜技术对食管、胃、肠等消化道疾病进行诊断和治疗的学科。
随着内窥镜技术的发展和进步，消化内镜学的应用范围越来越广，对于消化道疾病的诊断、治疗和预防起着重要作用。
二、消化内镜学的主要内容1. 内窥镜检查：内窥镜检查是消化内镜学的核心内容之一，主要包括胃镜、肠镜、食管镜等检查。
通过内窥镜检查，可以对消化道的黏膜进行直接观察，发现和诊断消化道疾病。
2. 内窥镜治疗：内窥镜治疗是消化内镜学的另一核心内容，主要包括黏膜下层注射、黏膜剥离、黏膜下层切除、硬化剂注射、内窥镜下止血等治疗方法。
通过内窥镜治疗，可以对消化道疾病进行有效的治疗。
3. 内窥镜下生物活检：内窥镜下生物活检是消化内镜学的重要内容之一，通过内窥镜采取组织活检标本，进行病理学检查，可以明确病变的性质和程度，对疾病的诊断和治疗有重要意义。
4. 内窥镜下黏膜切除术：内窥镜下黏膜切除术是消化内镜学的重要治疗手段之一，可以有效治疗消化道早期癌和癌前病变，对于保留消化道功能起着重要作用。
5. 内窥镜下介入治疗：内窥镜下介入治疗是消化内镜学的新发展领域，包括内窥镜下经皮支架植入、内窥镜下静脉曲张结扎、内窥镜下黏膜下注射等介入治疗方法，对于一些消化道疾病的治疗起着重要作用。
三、常见消化内镜学检查1. 胃镜检查：胃镜检查是消化内镜学的常规检查之一，通过胃镜可以观察胃黏膜的病变情况，发现和诊断胃炎、胃溃疡、胃癌等疾病。
2. 肠镜检查：肠镜检查是消化内镜学的常规检查之一，通过肠镜可以观察结肠黏膜的病变情况，发现和诊断结肠炎、息肉、结肠癌等疾病。
3. 食管镜检查：食管镜检查是消化内镜学的常规检查之一，通过食管镜可以观察食管黏膜的病变情况，发现和诊断食管炎、食管癌等疾病。
4. 十二指肠镜检查：十二指肠镜检查是消化内镜学的常规检查之一，通过十二指肠镜可以观察十二指肠黏膜的病变情况，发现和诊断十二指肠炎、十二指肠溃疡等疾病。
抗凝药物的管理 PPT课件
肠溶阿司匹林
作用： *小剂量阿司匹林（50-300mg/d）具有抗血小板作用 *中等剂量阿司匹林（300mg-3g/d）具有解热镇痛效应 *大剂量阿司匹林（＞4g/d）具有消炎及抗风湿作用 副作用： *胃肠道不适 *增加出血的风险 *诱发支气管哮喘的发作
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用药原则：
*抗血小板：需每日坚持服药
有规律地交替注射 2次注射点间距2cm 注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕
及有斑或痣的部位。
注射方法
5-6cm提起腹壁皮肤形成皱褶
不需排气，垂直进针
注射10S，再等待10S
以3个手指轻按压注射部位，垂直 拔针，拔针时保持注射姿势
按压皮肤下陷1-2cm为宜，时间＞ 5min。
不良反应
*皮下出血 *疼痛 *皮下血肿、硬结 *皮下坏死
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低分子肝素
* 低分子肝素, 是20世纪70年代发展起来的一种 新型抗凝药物。与普通肝素相比，具有生物利用 度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点, 因此, 在临床上的应用越来越广。 * 临床常用剂型：
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用药途径及部位
途径 皮下注射 部位 上臂三角肌下缘
*服药时间：饭前服用，可减少食物对药物的影响，以利于药物顺利通过 胃而快速到达肠道，更快地发挥作用。心脑血管事件多发于凌晨和上 午，血小板也是在夜间到凌晨生成活跃；其次夜间人体活动少，血液 黏稠，血流减慢，血小板易于聚集，认为夜间睡前服用好。但是抗血 小板作用贯穿血小板的整个生命周期，而血小板再生的周期要一周左 右，长期服用后体内的有效血药浓度是相对恒定的，对于长期用药的 患者，早晚服药差异不大。
抗血栓药物在围内镜操作时期的管理
操作前INR水平不能作为不良事件的预测指标
233例急性非静脉曲张破裂出血者纳入研究
非抗凝剂使用组 43% INR >or=1.3
抗凝剂使用组 95%INR1.3-2.7
再出血率21%
再出血率23%
但多因素回归分析提示INR值并不是再出血,输血、手术，死亡率的预测指标
潘生丁 • 可逆性血小板抑制剂,已少用 • 作用持续时间2-3天 西洛他唑 • 在吸收后6小时内发挥抗血小板作用。 • 它是一种可逆性血小板抑制剂 • 停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平
噻吩吡啶类药-ADP受体拮抗剂
氯吡格雷（泰嘉/波立维）
• 个体间药物代谢差别很大 • 口服后2小时起效,第3-7 天达到稳态（40%-60% 抑制率），停药5-7
30天内再出血率5.4% 8周 死亡率 12.9%
Sung JJ, Lau JY et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):1-9.
询问 抗血栓药物的使用 内镜的急迫性及出血风险 判断
评估 停药后患者血栓发生的风险 停药及复用药方案的制定 决策
抗血栓药物在内镜操作时的管理
GPIIb/IIIa 受体拮抗剂
纤维蛋白原
4
环氧酶抑制剂-阿司匹林
• 口服后吸收迅速,大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现 抑制血小板聚集作用
• ASA的抑制作用是不可逆的 • 抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。 • 停药后需要7-9天完全恢复血小板的功能
磷酸二酯酶抑制剂
天，高出血风险2-6天） 利伐沙班（拜瑞妥）：2-4小时起效，停药时间视肾功能而定（1-4天） 阿哌沙班：1-3小时起效，停药时间视肾功能而定（1-4天）
消化科普丨内镜检查前,抗凝药停还是不停
消化科普丨内镜检查前，抗凝药停还是不停？2019-12-28 13:17消化道出血常见的原因之一是药物带来的并发症。
而对于大多数心血管病人，规律的抗血小板治疗是降低心血管事件的重要措施。
但无论是抗血小板还是抗凝药都可能带来出血的并发症，消化道出血是冠心病患者死亡的独立危险因素。
因此长期抗血小板治疗患者消化道出血性疾病的预防和治疗非常重要。
但是很多装有冠状动脉支架或者冠状动脉粥样硬化的患者被要求长期服用抗血小板药物。
内镜检查的时候到底需不需要停用正在服用的抗血小板药物呢？本文根据英国胃肠镜学会、欧洲消化内镜学会和中国专家共识的建议，来聊一聊这一话题。
根据操作出血风险调整用药。
低出血风险：包括内镜下活检，超声内镜（未行细针穿刺抽吸），ERCP放置胆管或者胰管支架，小肠镜，胶囊内镜，试管、小肠或结肠支架等高出血风险：包括息肉切除术，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）乳头切开术±球囊括约肌成形术，狭窄扩张术，静脉曲张注射或套扎术，经皮内镜下胃或空肠造口术，超声内镜细针穿刺抽吸，壶腹切除术。
超高出血风险：内镜黏膜下剥离术，大息肉（>2cm）内镜下黏膜切除术。
6个月内必须内镜操作患者：i）除超高危操作患者，不推荐停用阿司匹林，操作前停氯吡格雷、替格瑞洛5 天。
一旦达到有效止血，应立即恢复氯吡格雷、替格瑞洛。
ii）服用华法林患者，操作前停华法林5天。
血栓形成低危患者，国际标准化比值（INR 值）低于2.0 时行内镜操作。
血栓形成高危患者，INR 值低于2.0 时给予肝素治疗一段时间，再行内镜操作。
一旦达到有效止血，应立即恢复华法林。
iii）服用直接口服抗凝药患者，操作前停服新型口服抗凝药至少48 小时，不推荐采用低分子肝素桥接，一旦达到有效止血，应立即恢复新型口服抗凝药。
本篇文章仅做科普，具体药物调整还需听取医生的建议哦~~TIPS 1 有哪些抗血小板药物？1、阿司匹林：常用于心血管事件的二级预防。
内镜治疗（ERCP、ESD）抗凝药物的使用及停用总结
内镜治疗（ERCP、ESD）抗凝药物的使用及停用总结随着高龄化的加剧，我们在内镜的检查与治疗中于遇到越来越多的服用抗栓药物的患者，这个话题也是我们内镜医师经常遇到的一个问题，到底是不是该停，停多久合适，让我们一起学习一下吧，希望大家都能学习到造福更多的桑梓！大家如果比较忙就看三张图就可以了，其中一张来自于建红兄！对小山恒男书中所述作简单提取，大意为：《指南》中，把内镜处置引发的出血分成两类，即容易出血的高危险性处置技术和出血性较小的低危险性处置技术。
日常最常应用的内镜活检处置被列为低危险性处置技术范畴。
不管怎样，这只是一种分类而已。
在实际工作中，每个患者的情况是不同的，必须根据每个患者的具体情况灵活考虑。
总之，在为患者实施内镜检查处置时，一定要事先估计好出血的风险。
问题一ESD/EMR及内镜活检操作期抗凝药物的管理关于停药问题，一般的抗凝药物要求事先停服3~4天，阿司匹林为3天，噻氯匹定是5天，联合应用抗凝药物是7天。
另外就是欲实施高出血危险性的内镜操作时，则要求停药15天左右。
不论是活检还是内镜治疗，对每个具体患者来讲，危险的发生率是不同的，必要时应直接询问为患者出具抗凝药物处方的循环内科医生或神经内科医生。
小山恒男的文章翻译过来大家一起看一下：服药确认随着老龄化社会的到来，经常会遇到为预防或治疗血栓性的心血管系统病变而接受抗血栓治疗（服用抗凝药、抗血小板药）的患者。
进行内镜检查治疗时，必须要事先充分确认患者的服药史、是否正接受抗血栓治疗。
曾报道过没有充分确认患者所服用的药物，没有中止服用抗血小板药就进行胃活检，导致大量出血而必须输血，被判为赔偿患者损失的病例。
首先在问诊中充分确认患者的服药情况是治疗的基本。
只靠问诊不能肯定的时候，必须向患者经常就诊的医师或药局确认。
停药的必要性石泽等人2以多个机构中的内镜操作医师为对象进行关于有出血的内镜技术和抗血小板药停药情况的问卷调査，其结果报告7例没有停用抗血小板药就进行内镜治疗后，导致需要输血等治疗的出血病例。
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消化内镜操作中抗凝药物的管理
如今，随着内镜技术的成熟、发展，临床工作中内镜操作越来越多，包括内镜检查、内镜下各种治疗，但目前因为心脏瓣膜病、心脑血管疾病发病率高，服用抗血小板及抗凝药物的患者也十分常见，停用相关药物可能引起严重的血栓事件，不停用则增加内镜操作的出血风险，因此对于消化内科医师，内镜操作中抗凝药物的管理十分重要。
下面，我们就从欧洲胃肠内镜学会制定的《内镜检查中的抗血小板和抗凝治疗指南》及日本胃肠镜协会制定的《接受抗凝治疗的患者消化内镜检查指南》来了解一下内镜操作中抗凝药物的管理。
P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）
1.低出血风险内镜操作推荐继续口服P2Y12受体拮抗剂；
2.高出血风险内镜操作，低风险血栓形成，推荐提前5天中止口服P2Y12受体拮抗剂，双抗的患者继续口服阿司匹林；
3.高出血风险内镜操作，高风险血栓形成，推荐继续口服阿司匹林，并和心内科医师评估中止P2Y12受体拮抗剂后的风险及受益；
4.另外，对于所有的内镜操作我们都建议继续口服阿司匹林，除了ESD，
大于2cm的结肠EMR，上消化道的EMR及壶腹切开术。
在后面这些情况停用阿司匹林应视患者出血和血栓形成的风险而定。
华法林
1.低出血风险内镜操作推荐继续口服华法林，但INR要在治疗范围内，即2-3之间；
2.高出血风险内镜操作，低风险血栓形成，推荐提前5天停用华法林，内镜操作前INR要＜1.5 ；
3.高出血风险内镜操作，高风险血栓形成，短期停用华法林，用低分子肝素代替治疗(但是，近期有一些研究表明，肝素替代治疗内镜操作术后出血风险比继续口服华法林更大)；
4.对于华法林和抗血小板药物合用的患者，应根据个人情况谨慎处理，尽可能推迟高出血风险的内镜操作直至停用华法林，如果不能推迟，对INR 在治疗范围内的患者继续联用抗血小板药物和华法林，或对非瓣膜性房颤患者可考虑将华法林暂时改为DOACs；
5.所有服用华法林的患者相比于没有服用华法林的患者内镜操作后出血风险更高。
直接口服抗凝药物（利伐沙班、达比加群、阿帕沙班、依多沙班）
1.低出血风险内镜操作，无需停用；
2.高出血风险内镜操作，低风险血栓形成，内镜操作前停用48h以上，在内镜操作后第二天恢复使用；
3.对于DOACs和抗血小板药物合用的患者，应根据个人情况谨慎处理，尽可能推迟高出血风险的内镜操作直至停用DOACs，如果不能推迟，可单独使用抗血小板药物（阿司匹林或西洛他唑），操作当天早晨停用DOACs，操作后第二天早晨恢复。
4.肾功能影响所有DOACs的抗凝作用，在内镜操作前应检查肾功能，肾功能受损患者停用DOACs后应注意抗凝作用的增强或延长。
作为消化内科或者消化内镜医师应该充分评估患者血栓形成及内镜操作后出血的风险，评估内镜操作的受益及风险，必要时与其他科室商议和讨论，根据患者个人情况制定合理的方案。
附表：
内镜操作的风险评估
使用抗血小板药物进行内镜操作的风险评估
使用抗凝药物进行内镜操作的风险评估。