抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。
抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。
抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。
（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。
（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。
（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。
（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。
健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。
②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。
③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。
④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。
⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。
重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。
胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。
阿斯匹林和氯吡格雷所致消化道损伤的防治
阿斯匹林和氯吡格雷所致消化道损伤的防治刘延玲;黑雁【摘要】@@ 近年来,随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快,心脑血管病也逐年上升,我们虽居小县城,由于条件所限不能开展心脑血管病的介入治疗,但在上一级医院行介入治疗也不胜其数,加之心脑血管并发症的增加以及人们对其预防和治疗的重视,阿斯匹林和氯吡格雷已广泛应用于临床,大量循证医学证据已显示了其益处.但患者受益的同时,也带来了一些不良反应,特别是消化道的损伤,现将其发生机制,临床表现及防治综述如下.【期刊名称】《内蒙古中医药》【年(卷),期】2011(030)017【总页数】2页(P79-80)【关键词】阿斯匹林;氯吡格雷;消化道损伤;防治对策【作者】刘延玲;黑雁【作者单位】延安市宜川县人民医院,716200;延安市宜川县人民医院,716200【正文语种】中文【中图分类】R5732011年7月20日收稿近年来,随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快,心脑血管病也逐年上升,我们虽居小县城,由于条件所限不能开展心脑血管病的介入治疗,但在上一级医院行介入治疗也不胜其数,加之心脑血管并发症的增加以及人们对其预防和治疗的重视,阿斯匹林和氯吡格雷已广泛应用于临床,大量循证医学证据已显示了其益处。
但患者受益的同时,也带来了一些不良反应,特别是消化道的损伤,现将其发生机制,临床表现及防治综述如下。
阿斯匹林可以通过局部对消化道粘膜的直接刺激作用。
可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障，在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜及肠道粘膜。
还可抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。
PG可以增加胃黏膜血流量，并刺激粘液和碳酸氢盐的合成和分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用。
氯吡格雷可通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。
阿司匹林对胃肠道的损伤,要重视!
阿司匹林对胃肠道的损伤，要重视！但要注意阿司匹林的不良反应，包括：尿酸增高、药物性皮炎、过敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能减退等。
最大的不良反应是胃肠道损伤和出血，尤其是消化道大出血不容忽视，应采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。
下面主要讲讲阿司匹林对胃、十二指肠的损伤及预防。
阿司匹林对胃粘膜损伤机制阿司匹林，服药3、4天后胃粘膜即可发生损伤，3个月时达高峰。
服药12个月内为消化道损伤的多发阶段，12个月后消化道损伤发生率降低，但仍明显高于普通人群。
阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100 mg/d，但小剂量阿司匹林仍可导致消化道损伤。
阿司匹林可直接刺激、损伤胃粘膜，但更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制环氧合酶的活性，使内源性前列腺素合成减少，从而导致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氢盐合成分泌减少，胃粘膜保护作用削弱。
服用阿司匹林肠溶片，虽然减少了其对胃粘膜的直接刺激，但它吸收入血后经过全身作用依然会导致胃粘膜保护屏障受损，因此服用阿司匹林肠溶片一样会对胃粘膜造成伤害。
阿司匹林对胃粘膜损伤的表现服用阿司匹林后，胃粘膜可发生充血水肿、糜烂、溃疡，甚至出血、穿孔。
患者或多或少有反酸烧心、恶心、食欲差、腹胀、腹痛等症状，严重时可发生上消化道出血（呕血、黑便）。
阿司匹林所致溃疡，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
据研究，不同剂型阿司匹林引起的消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。
阿司匹林引起消化道出血的高危人群：■年龄≥65岁■有消化道溃疡或出血病史■合并幽门螺杆菌感染■联合抗血小板治疗（如氯吡格雷）■联合抗凝治疗（如华法林）■联合使用其它非甾体类抗炎药■联合糖皮质激素类药物治疗阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，故一旦出血危险较高，对于有用药史的患者，不应忽视任何症状及体征变化。
阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加，合并幽门螺杆菌感染和联合用药也增加其危险性。
抗血小板药物联合PPI预防用药
(二)ADP受体拮抗剂：
ADP 受体拮抗剂不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生 长因子及血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成 、影响溃疡愈合。
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及 特点
• （一）临床表现 • 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑
便等。
PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血。 • 3.建议使用抗生素： • 在活动性出血时，建议静脉使用抗生素，降低细菌感染的风险，促进溃疡的
愈合。对于活动性出血停止的患者建议检测并根除HP。推荐PPI、克拉霉素、 阿莫西林联合铋剂的四联疗法根除HP，疗程10-14d。 • 4.内镜下止血。
• 叶璐.吕菁君.魏捷急性冠状动脉综合征合并消化道出血的急诊诊治策略 临 床急诊杂志,2016,17,8:654-658
蔡军，武强，孙静，龙梅，刘长福.不同质子泵抑制剂对 PCI术后 氯吡格雷抗血小板临床效果的影响.解放军医学杂志.2012,12 （12）：1481-1484
氯吡格雷和PPI的相互作用：
1、5种 PPI 均可竞争性抑制 CYP2C19，抑制效力从强到弱依次为兰 索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。 2、在 PPI 与氯吡格雷相互作用的研究中发现，PPI 之间并不具有类 效应，奥美拉唑对氯吡格雷影响显著，兰索拉唑亦有影响，泮托拉 唑和埃索美拉唑并不影响氯吡格雷的作用，雷贝拉唑理论上不影响 氯吡格雷，但临床结果与之相反。
杜 瑜 王 淼 潘金水，冠心病 PCI 手术患者抑酸药物的选用分析， Chinese Journal of New Drugs 2013,22(8)：975-982
结论：
• 老年患者PCI术后加用PPI可有效防治消化道不良反应 , 减少上消化 道出血并发症发生。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
抗血小板治疗患者的内镜检查和治疗 • 高危患者,应推迟内镜下检查或治疗 • 心脑血管病低危，但出血风险较高者
内镜检查前停用抗血小板药5d • 高危患者可不停药，
应在内镜治疗后确认没有出血的情况下 结束内镜检查
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抗血小板药物消化道损伤的预防和治 疗
抗血小板药物消化道损伤的处理
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• Lai KC，Lam SK，Chu KM，et al．Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications
from long-term low-dose aspirin use．N Engl J Med，2002，346：2033-抗20血38小．板药物消化道损伤的预防和治 疗
增加剂量：不增加抗血栓作用， 增加消化道损伤风险。
总出血事件发生率： <100 mg/d 3.7％ 100-200mg/d 11.3％ >200 mg/d 9.8％
建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75-100
mg/d
• Garcia Rodrfguez LA，Barrcales Tolosa L．Risk of upper gastrointestin抗al c血om小pl板ica药tio物ns消am化on道g u损se伤rs o的f t预rad防iti和ona治l NSAIDs and
抗血小板药物消化道损伤的处理
消化道损伤的治疗： • PPI:首选(预防/治疗) • H2RA • 黏膜保护剂
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抗血小板药物消化道损伤的预防和治 疗
抗血小板药物消化道损伤的处理
抗凝治疗与消化道损伤
抗凝治疗与消化道损伤随着抗血小板治疗和房颤抗凝治疗的日益广泛，消化道损伤（消化道黏膜糜烂、溃疡、出血）成为临床医师关注的焦点。
消化道出血是消化道损伤最严重表现，也是抗栓治疗后严重出血的最常见类型。
1.抗栓时间延长显著著增加出血风险一组4 184例非介入的稳定性冠心病患者随访研究显示，尽管双联抗血小板治疗仅占20.8%，口服华法林仅占11.1%，但严重出血的年发生率达0.6％，其中54．9％为消化道出血。
一项PCI出院后冠心病长期抗血小板治疗回顾性研究发现，因出血需要住院患者年发生率为2.14%，其中消化道出血占比高达77%。
研究表明，与12个月双联抗血小板治疗比，30个月的长疗程双联抗血小板治疗GUSTO分级中/重度出血发生率由1.57%升高至2.57%。
近期，一项来自西班牙急性冠脉综合征（ACS）患者长期预后研究显示，BARC 3b型出血患者死亡风险与心肌梗死相当，3c型出血死亡风险超过心肌梗死。
这些研究说明，即便是低强度长期抗血小板治疗也有一定的严重出血发生率；双联抗血小板，尤其合用华法林，发生消化道大出血风险急剧增加；延长双联抗血小板疗程显著增加出血风险，严重出血对患者预后影响甚至超过心肌梗死。
2.抗血小板药物致消化道损伤的影响因素抗血小板药物致消化道损伤受以下因素影响：（1）发生时间：多发生于12个月内，3个月达高峰；（2）与剂量相关：阿司匹林消化道出血风险随剂量增加；（3）剂量相关：阿司匹林肠溶片较平片降低消化道损伤；（4）年龄相关：年龄越大，消化道损伤风险越大；（5）与HP感染相关：HP感染加重阿司匹林的消化道损伤；（6）联合用药：联合使用抗凝药可使上消化道出血风险增加2~7倍。
阿司匹林主要是通过抑制胃黏膜环氧合酶从而导致胃肠道血流及黏膜屏障功能减弱，也可直接破坏胃黏膜的疏水保护屏障。
氯吡格雷可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成及影响溃疡愈合，加重已存在的胃肠道黏膜损伤。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版
编写原则与流程
01
本共识遵循科学性、实用性和规范性原则，结合国内外最新研究进展和临床实 践经验进行撰写。
02
共识编写组由来自心内科、消化科、急诊科等多个领域的专家组成，通过文献 检索、临床调研、专家讨论等方式，梳理现有研究证据，形成本共识。
03
本共识共分为四部分：抗血小板药物消化道损伤的预防、抗血小板药物消化道 损伤的诊断与评估、消化道损伤患者的治疗措施及临床实践建议。
为规范和指导临床医生合理应用抗血小板药物，降低消化道 损伤风险，提高患者依从性和安全用药意识，本共识着重介 绍了抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗措施。
共识的定位与受众
本共识主要适用于临床医生、药师、护士及相关专业人员 ，为其在实践中提供参考和指导。
对于抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗，本共识提供 了全面、权威、实用的策略和建议，具有一定的参考价值 和实践指导意义。
选择适宜的抗血小板药物
根据患者的具体病情和消化道损伤风险，选择 适宜的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷 等。
调整抗血小板治疗方案
对于高风险患者，可采用较低剂量的抗血小板 药物或缩短用药时间，或使用其他抗血小板药 物等。
联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂
联合用药可有效预防消化道损伤
在抗血小板药物治疗过程中，可联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑 等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等），以降低消化道损伤的发生风险。
参考文献
参考文献
中国医师协会心血管内科医师分会. (2020). "抗血小板治疗消化道损伤的 预防和治疗中国专家共识." 中国循环 杂志, 35(11): 1056-1067.
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流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
1. 停用抗血小板药物：
仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物 而给予抑酸药
氯吡格雷须经CYP2C19代谢为活性产物
氯吡格雷为一前体药物，须经CYP2C19代谢成为有活性的产物才能抑制血小板的聚集
氯吡格雷
肠道
酯酶
吸收
85%
CYP3A4 CYP3A5 CYP2C19 CYP2C9 CYP2B6
15%
P-糖蛋白 (ABCB1)
多步转换
活性巯基代谢物
无活性的 羧酸代谢物
P2Y12 受体
危险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林 与氯吡格雷联合应用时危险性更高
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
2. 关于替代治疗： 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格 雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治 疗
Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22 中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组. 中华心脑血管病杂志,2006，34 抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识，中华内科杂志，2013；3：
抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治 即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤
PPI可能通过竞争性抑制减少氯吡格雷活性代谢产物
氯吡格雷
细胞色素P450 (CYP 2Байду номын сангаас19)
PPI 奥美拉唑
兰索拉唑 埃索美拉唑
Lettino M. Eur J Intern Med. 2010 Dec;21(6)484-9.
氯吡格雷活性代谢产物降低 降低血小板聚集抑制率
心血管事件发生率可能上升
（一）阿司匹林 1、局部作用：对消化道粘膜的直接刺激作用
白三烯等细胞毒性物质释放增多 2、全身作用：前列腺素（PG）生成减少
（二） ADP受体拮抗剂
抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的 血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生
成和影响溃疡愈合 。
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
•选择中高危患者给予阿司匹林 •不建议使用阿司匹林作为一级 预防用药：既无心血管病，也 无肾功能不全或心血管病高危 因素的高血压患者；不伴动脉 粥样硬化性疾病的糖尿病患者。
(一) 临床表现
1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、 腹泻、呕血、黑便等。
2．常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁 生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠 狭窄等。
临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡 较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
(二)抗血小板药物与消化道损伤
抗血小板治疗现状
美国
✓ 服用阿司匹林的患者约为5000万 ✓ 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受双重抗血小板治疗的患
者为120万 ✓ 60岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60%
中国：因PCI接受双重抗血小板治疗的患者
✓ 2005年登记数量为10万 ✓ 2008年为16万 ✓ 2011年为30万
发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出 血情况稳定。
阿司匹林导致的消化道出血经治疗后，至少观察 24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板 治疗，但需与PPI联合用药。
✓ ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内，尽量避免 完全停用抗血小板药物
✓ 联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减 少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，需要停用所 有相关药物3～5 d，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或 氯吡格雷
1．发生时间：服药后12个月内为多发阶段，3个月达高峰。 2．与剂量的关系：消化道损伤风险随剂量加大而明显增加。 3．与剂型的关系：阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的
直接损伤作用小。 4．与年龄的关系：年龄越大，危险越大。 5．与Hp感染的关系：Hp感染可加重消化道损伤。 6．联合用药：上消化道出血的风险增加。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 ppt课件(9)
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
药理学上，不同PPI与氯吡格雷的相互作用存 在差异，其中奥美拉唑的抑制血小板的作用最 强，泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低
氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应， 临床研究并未发现心血管病事件上的显著差异， 但实验室研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的 抗血小板作用
在抗血小板药物治疗的同时如需联合PPI，应 尽量避免使用奥关拉唑或埃索美拉唑