简明疼痛评估量表 BPI
新版简明疼痛评估量表-精选.pdf
简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：门诊号/住院号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）。
简明疼痛评估量表(BPI)(1)(汇编)
简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）。
简明疼痛评估量表(BPI)
附件简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均. .. .. .程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）学习参考。
简明疼痛评估量表(BPI)
T/CNAS 01-2019
简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名：病案号：诊断：评估时间：
评估医师：
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
（1）是（2）否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“ X ”标出。
3,请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最剧烈的程度。
23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最轻微的程度。
1 23 4 5 6 78 9 10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛的平均程度。
23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
0 1 23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
4.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
5.在过去的24h内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以
1
表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（完全缓解）
6.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
2。
2.疼痛评估量表
附件9—2疼痛评估量表（BPI）一、在一生中，我们多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛？二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打×（可有多部位）三、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最重的程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛四、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最轻的程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛五、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛的平均程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛最重的程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛请您圈出一个百分数，以表示24小时没镇痛治疗后疼痛缓解了多少0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%无缓解→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→完全缓解七、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。
1、日常活动（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）2、情绪（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）3、行走能力（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）4、日常工作（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）5、与他人的关系（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）6、睡眠（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）7、生活乐趣（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）神经病理性疼痛评估量表。
简明疼痛评估量表定稿版
简明疼痛评估量表精编W O R D版IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】简明疼痛评估量表（B P I）患者姓名：门诊号/住院号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
7.（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（5）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）。
简明疼痛评估量表(BPI)
附件之巴公井开创作创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些罕见的疼痛外，现在您是否还感到有此外类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以暗示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以暗示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以暗示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以暗示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以暗示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％90％ 100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以暗示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包含外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）。
长表-简明疼痛评估量表(BPI)Brief Pain Inventory - Long Form
简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：___________ 评估时间:_____________1.婚姻状况：___________2.学历:_____________3.目前职业（如果您目前没有工作，请写下您之前的工作状况）：___________________________________________________________4.配偶工作：__________________________________________________5.下列哪个选项能最好地描述您目前的工作状态：（）在外面工作，全职工作（）在外面工作，兼职（）家庭主妇（）退休（）失业（）其他6.自从您第一次得知您的诊断以来，有多长时间了？________个月7.你有没有因为目前的疾病而感到痛苦？( )有（）没有（）不确定8.当你第一次接受诊断时，疼痛是你的症状之一吗？( )是（）不是（）不确定9.上周您有做过手术吗？( )有（）没有如果有，是什么手术？_________________________________________ 10.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否10a.在过去7天，你有没有吃止痛药？⑴是⑵否10b.我觉得我现在每天都需要药物治疗。
⑴是⑵否11.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
12.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）13.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）14.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）15.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）16.哪种情况让您感到疼痛缓解（例如:热疗、药物或安静）？17.哪种情况让您感到疼痛加重（例如:走路、站立或上下楼梯）？18.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？19.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
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附件
简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名：病案号：诊断：
评估时间：评估医师：
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
⑴是⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）
9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）。