2019CSCO头颈肿瘤诊疗指南更新解读
NCCN宫颈癌中文版指南2019v3
◊一项最近随机对照的研究发现，对于患早期宫颈癌的患者微创方式治疗组生存结果差于开放式手术组。因此应给女性仔细商讨短期、长期结果以及不 同手术方式的风险。
2019.v2 版 NCCN 指南较 2019.V1 版的更新要点： 一、统一修改 1.指南全文从“同期含顺铂化疗 ”改为“同期含铂化疗”。 二、CERV-4 1.修改脚注 q：同步含铂化疗联合 EBRT 使用顺铂（当不能耐受顺铂的时候使用卡铂）或顺铂+5-氟尿嘧啶 三、CERV-A 1.此为新增章节，病理学原则。 四、CERV-C 评估与手术分期原则 1.宫颈癌切除的类型和治疗适用性
更新
NCCN 指南——宫颈癌 2019.V3
七、CERV-B 评估与手术分期原则 1 of 7 1.第三个栏目修改：“然而最近的一项研究发现选择腹腔镜手术的早起宫颈癌患者的预后明显差于选择开腹手术者，在有更多的数据支持之前，应当和 患 者仔细讨论关于不同方式手术的风险和收益。” 2.新增栏目：分期的腹主动脉旁淋巴结清扫，通常在肠系膜下动脉水平进行。向头侧清扫的程度可以根据临床和影像学的发现调整 。 2 of 7 3.新增了参考文献 八、CERV-C 放疗原则 1 of 5 1.外放射治疗：新增栏目：在部分宫旁/盆腔侧壁大块疾病的患者，在完成初始的全盆腔照射之后，应考虑宫旁推量照射。 九、CERV-E 全身治疗方案 1.化放疗（首选方案）：新增方案：卡铂（如果患者不耐受顺铂） 2.复发或转移疾病的一线联合治疗：移除“顺铂/吉西他滨（3 类）”
2019NCCN宫颈癌临床指南解读ppt课件
分期
仍采用FIGO临床分期 淋巴脉管间隙 侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。 分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直
肠乙状结肠镜检查。 MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。 手术分期尚未引入分期中。 新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。 临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期并不涉及
颈切除术。
ⅠB2 和ⅡA2 期
• （1）根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85 Gy（证据等级1）。 • （2）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。 • （3）盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75~80Gy，放疗后行辅助性子宫
• 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 • 选择先行影像学检查者，未发现淋巴结转移，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距
离放疗（证据等级1）； • 盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： • （1）盆腔外照射+阴道近距离放疗+含顺铂同期化疗（证据等级1）±主动脉旁淋巴结放
ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者 IA2期
不保留生育功能者可选择： • （1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴
结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2B）。 ＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 • （2）盆腔外照射+近距离放疗。
ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者 IA2期
Ⅱ~Ⅳ期 影像学检查
全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况； 盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查； 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸、腹、盆
2019CSCO头颈肿瘤诊疗指南更新解读
• 根据具体情况设置
以期最大限度延长患者生存期、提高治愈率、改善生活质量
2019 CSCO指南采用UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)
• 由于针对口咽癌的HPV检测以及口腔癌的侵袭深度等内容已在国内开展，因此2019 CSCO指 南采用更新后的UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)
• 新版指南与国际指南全面接轨，采用了最新国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合委员会(AJCC) 的第八版分期，把国内的分期与UICC、AJCC的分期进行了统一，新增标准包括：
浸润深度 DOI
HPV病因学因素
淋巴结包膜外侵犯 ENE
口腔癌
口咽癌
1. Amin MB， et al。AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Now York: Springer: 2017
口腔癌 口咽癌 喉癌 下咽癌
口腔癌分期
• 增加DOI作为分期的标准
• 增加ENE作为分期的标准
原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法评价
Tis 原位癌
T1
肿瘤最大径≤2cm，侵袭深度(DOI)≤5mm(DOI是侵袭深度，不是肿 瘤厚度)
T2
肿瘤最大径≤2cm，DOI＞5mm，≤10mm或2cm＜肿瘤最大径 ≤4cm，DOI≤10mm
T3 肿瘤最大径＞4cm或任何肿瘤DOI＞10mm
T4 中等晚期或非常晚期局部疾病
细胞核和细胞质弥漫性阳性表达≥75%，至少为 中度阳性1 • ASCO推荐：当p16免疫组化细胞核和细胞质阳性 表达≥70%，至少在中度阳性到强阳性之间时需 报告2
1. Lydiatt WM, et al. CA Cancer J Clin. 2017 Mar;67(2):122-137.
2019十大CSCO肿瘤指南更新要点一览（下篇）（结直肠、食管、卵巢癌、胃、胰腺、肾、头颈）
2019十大CSCO肿瘤指南更新要点一览（下篇）（结直肠、食管、卵巢癌、胃、胰腺、肾、头颈）4月26-27日，2019年CSCO新版肿瘤指南正式发布。
会上公布了各大癌种的指南新加推荐方案及用法。
CSCO指南指定除了考虑临床疗效，更顾及了国内药物的可及性及价格，综合考虑各个推荐方案的证据级别及适用性，打造最合适中国人的用药指南。
本次找药宝典记者亦前往现场，带给大家国内最新的肿瘤诊治方案。
结直肠癌与2018版相比，今年的指南中大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。
在内科治疗，特别是晚期转移性肠癌病人的内科治疗更新最多。
1.首次把左半右半写进了CSCO的指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。
RAS/BRAF野生型且原发灶位于左半结肠和RAS/BRAF野生型FOLFOXIRI+/-西妥昔单抗为ⅠA类推荐RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型FOLFOXIRI+/-贝伐珠单抗由Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐2.提升了三药化疗±靶向在转化治疗中的推荐强度为I级推荐，特别是针对右半肠和RAS或BRAF突变的患者。
3.对不适合化疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上的患者，增加了免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐4.针对BRAFV600E突变的二线及以上的治疗，新增「伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼」三药联合的Ⅱ级推荐5.瑞格非尼推荐剂量递增的治疗方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日6.首次纳入中国自主研发新药，增加呋喹替尼作为三线治疗的ⅠA 类的推荐7.在晚期病人的治疗，增加HER2以及NGS检测，鼓励患者参加临床研究食管癌2019 CSCO食管癌指南在去年发布的基础上，根据一年来循证研究证据的积累与新型抗肿瘤药物的探索应用，更新情况如下：抗血管生成药物推荐主要集中于复发/转移性食管癌的二线及以上治疗方面，指南中对抗血管生成治疗药物给予了充分的推荐。
2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南 解读
2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。
据统计，如果不进行止吐预防，70%-80% 的化疗患者会出现 CINV 。
CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗。
有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。
我国存在着肿瘤患者第二天之后发生 CINV 的防治不足的情况。
国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性CINV ，但调查显示，化疗第 2、3 日使用止吐药物的患者比例仅 71.5% 与54.0%。
因此，更多采用中国人群数据的 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐指南, 更适合中国临床实践。
CSCO 止吐指南 2019 更新亮点：提出「按计划」使用抗 CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主；明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天巩固给药；根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素——化疗因素——特异性因素。
注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。
既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素止吐药物分类：•5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等• NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等• 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等•多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等• 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑• 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等• H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等• H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等• 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险✦预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；✦选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；✦在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予 5-HT3RA 疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴剂等；✦注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用；✦关注引起呕吐的其他因素：1.肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、2.电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多3.其他药物导致（如阿片类）4.焦虑、预期性恶心呕吐单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略:1. 联合预防2. 三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础3. 预防的时间为用药当天及之后 3 天其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。
2019CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指引解读
2019CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV ）是月中瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。
据统计，如果不进行止吐预防，70%-80%的化疗患者 会出现CINV 。
CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗月中瘤治疗。
有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。
我国存在着月中瘤患者第二天之后发生CINV 的防治不足的情况。
国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性CINV ，但调查显示，化疗第2、3日使用止吐药物的患者比例仅71.5%与54.0%0因此，更多采用中国人群数据的CSCO 抗月中瘤治疗相关恶心呕吐指南更适合中国临床实践。
CSCO 止吐指南2019更新亮点：提出「按计划」使用抗CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主； 明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后2-4天巩固给药； 根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗； 根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止 吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后2-4天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素一一化疗因素一一特异性因素。
注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。
既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素/性别：女性患者； ＜年龄：＜50扒 ¥不伏酒或根少饮酒./妊娠呕吐史、晕动症史：、焦虑症史:,既往化疗时呕吐情况1 ,愚弄时恶心咆吐的节i 期t/伴随用药（如阿片类止痛药、5转色胺再摄取抑制刊等）/化疗药物致吐作用的强却；如知见的高致吐风险"AC （趣琏类+环磷酰胺）/含咽的的方案 /含年磷酰眩的方案 /化疗简物输注速府、给两途伊 “重复化疗周期/药物单次剂量、用法、是否联合化疗网片类》呕吐中枢«多巴胺k”、组股乙酹胆碱止吐药物分类：75-HT3RA:第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等?NK-1RA:阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等?糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等侈巴胺RA:甲氧氯普胺、多潘立酮等?精神类：奥氮平，吩曝嗪类（异丙嗪、氯丙嗪等卜苯丁酮类（氟哌咤醇），劳拉西潘,阿普n坐仑?大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等?H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等?H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等?质子泵抑制剂：奥美拉n坐、兰索拉n坐、索美拉n坐等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险?预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；?选择止吐方案基于抗月中瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；?在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予5-HT3RA疗效一致:静脉注射、口服、透皮贴剂等；?注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用; ?关注引起呕吐的其他因素：1 .肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、2 .电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多3 .其他药物导致（如阿片类）4 .焦虑、预期性恶心呕吐单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略：1 .联合预防2 .三联方案（5-HT3RA 、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础3 .预防的时间为用药当天及之后3天奥理平+地塞米桧证据）『其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为12-8mg 。
《2023 CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》解读 PPT课件
03
治疗原则与方法选择
多学科团队协作模式
组建专业团队
包括头颈外科医生、放疗医生、肿瘤内科医生、 病理医生、影像医生等。
制定治疗方案
结合患者具体病情，共同讨论并制定最佳治疗方 案。
定期评估与调整
治疗过程中定期评估疗效，根据病情发展及时调 整治疗方案。
手术、放疗、化疗等治疗手段介绍
手术治疗
适用于早期肿瘤及部分中晚期肿瘤，包括原发灶切除、颈部淋巴 结清扫等。
涉及头颈部结构，包括口腔、喉、鼻 、咽等部位的肿瘤。
CSCO头颈部肿瘤诊疗指南已成为国 际认可的重要参考。
CSCO指南制定历程
针对头颈部肿瘤的诊疗，CSCO（中 国临床肿瘤学会）不断总结经验，更 新诊疗策略。
2023版更新要点
01
02
03
新增治疗方法
包括免疫治疗、分子靶向 治疗等新型治疗手段。
诊断技术进展
如基因检测、循环肿瘤细 胞检测等先进技术在指南 中的应用。
药物推荐调整
根据最新研究成果，对药 物推荐进行更新和优化。
指南目的与意义
规范诊疗流程
为医生提供头颈部肿瘤的 规范化诊疗流程，提高治 疗效果。
推动临床实践
将最新研究成果应用于临 床实践，推动头颈部肿瘤 治疗水平提升。
提高患者生存率
通过规范化诊疗和新型治 疗手段的应用，降低患者 死亡率，提高生存率。
协同作用，增强抗肿瘤效果，如PD-1抑制剂联合放疗等。
注意药物相互作用
避免不良反应，确保用药安全。
05
放射治疗技术进展及临床实践
放射治疗方法介绍及优缺点分析
外部放疗
利用高能X射线、质子束等外部放射源照射肿瘤，优点为 穿透力强、剂量分布均匀，但可能对周围正常组织造成损 伤。
CSCOBC2019指南解读
低
非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点
CSCO专家共识度
一致共识 （支持意见>=80%） 基本一致共识，但争议小 （支持意见60%－80%）
一致共识 （支持意见>=80%） 基本一致共识，但争议小 （支持意见60%－80%）
远处病灶的评估
1. 体格检查 2. 胸部CT 3. 腹部± 盆腔影像学检查 4. 骨放射性核素扫描 5. PET/CT
CSCO乳腺癌指南 2019
乳腺癌确诊检查 注意事项
乳腺磁共振（MRI）检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查
对侧乳腺肿瘤；有助于评估术前治疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于在制定手术计划前评价肿瘤对周围软
组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、乳腺病
1
变保乳切除标本、全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本及腋窝淋
巴结标本。标本的固定、取材和大体描述规范详见《肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）》
浸润性乳腺癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组
无共识，且争议大 （支持意见<60%）
CSCO乳腺癌指南 2019
CSCO 诊疗指南推荐等级
推荐等级
标准
Ⅰ 级推荐
Ⅱ 级推荐 Ⅲ 级推荐 不推荐/反对
1A类证据和部分2A类证据 一般情况下，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应症 明确），肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录；I级推荐的确定，不因医疗保险而改 变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。 1B类证据和部分2A类证据 一般情况下，CSCO指南Ⅱ级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究 提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施； 对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐。 2B类证据和3类证据 对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一定共识的， 可以作为Ⅲ级推荐给医疗人员参考。 对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家 组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据
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01 02032018年CSCO《头颈部肿瘤诊疗指南》应运而生2015年我国头颈部肿瘤情况2•新发病例135,000名患者，死亡病例数70,700名患者。
目前我国共有350,378头颈部恶性肿瘤患者•循证医学与可及性兼容并蓄•中国特色•贴近临床2019.V12018 第一版2019 更新版2019 CSCO头颈肿瘤诊疗指南更新要点分期•采用第八版UICC/AJCC TNM分期系统复发转移性头颈鳞癌治疗•纳武利尤单抗、帕博利珠单抗鼻咽癌•诊断、分期、早期、局晚期、复发转移鼻咽癌的治疗头颈肿瘤的MDT诊疗模式•新版指南依旧强调MDT诊疗模式内容Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐MDT学科构成•外科：头颈外科、耳鼻喉科、口腔颌面外科•肿瘤内科•放疗科•放射诊断科•病理科•核医学科•整形科•营养科•心理科MDT 讨论内容•局晚期头颈部鳞癌患者•需要评判局部根治性治疗手段利弊的患者MDT 日常活动•固定学科/固定专家•固定时间•固定场所•固定设备(投影仪、信息系统)•根据具体情况设置以期最大限度延长患者生存期、提高治愈率、改善生活质量•由于针对口咽癌的HPV检测以及口腔癌的侵袭深度等内容已在国内开展，因此2019 CSCO指南采用更新后的UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)•新版指南与国际指南全面接轨，采用了最新国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合委员会(AJCC)的第八版分期，把国内的分期与UICC、AJCC的分期进行了统一，新增标准包括：2019 CSCO指南采用UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)浸润深度DOI 口腔癌HPV病因学因素口咽癌淋巴结包膜外侵犯ENE口腔癌口咽癌喉癌下咽癌口腔癌分期原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评价Tis原位癌T1肿瘤最大径≤2cm，侵袭深度(DOI)≤5mm(DOI是侵袭深度，不是肿瘤厚度)T2肿瘤最大径≤2cm，DOI＞5mm，≤10mm或2cm＜肿瘤最大径≤4cm，DOI≤10mmT3肿瘤最大径＞4cm或任何肿瘤DOI＞10mmT4中等晚期或非常晚期局部疾病T4a 中等晚期局部疾病肿瘤单独侵犯邻近结构(如穿透下颌骨或上颌骨的骨皮质或累及上颌窦或面部皮肤)*T4b非常晚期局部疾病肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和(或)包绕颈内动脉区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，淋巴结包膜外侵犯(ENE)(-)N2同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N2a同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)N2b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N2c双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N3单个淋巴结转移，最大径＞6cm，ENE(-)或任何淋巴结转移，临床明显ENE(+)N3a单个淋巴结转移，最大径＞6cm，ENE(-)N3b任何淋巴结转移，临床明显ENE(+)•增加ENE作为分期的标准•增加DOI作为分期的标准口腔癌浸润越深，预后越差浸润深度≤2mm3-8mm＞8mm隐匿性淋巴结转移的风险7%26%41%淋巴结转移的发生率13%46%65%因疾病死亡患病率3%17%35%•DOI —Depth of invasion ，浸润深度•浸润深度指肿瘤侵犯组织的深度，不是肿瘤的厚度•根据与肿瘤最靠近的完整的鳞状上皮基底膜建立一条水平线，再根据肿瘤最深处做一条垂直线，浸润深度即这条垂直线的长度。
•口腔舌癌是所有口腔癌中最容易转移到颈部的，而肿瘤浸润深度是淋巴结转移风险的主要预测因子。
•口腔癌浸润深度＜4mm时，淋巴结转移患者比例较少对于外生型肿瘤，浸润深度可能小于肿瘤厚度对于溃疡型肿瘤，浸润深度可能比外观看上去的肿瘤厚度大口咽癌分期•新版指南采用UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)•AJCC第8版头颈肿瘤分期最有意义的更新，增加了HPV-相关性口咽癌分期法，将其与其他原因引起的口咽癌区分出来1•目前所有指南均不推荐根据HPV状态进行个体化治疗p16免疫组化可作为替代指标以明确口咽癌是否与HPV感染相关•AJCC第8版提出，p16免疫组化过表达临界值为：细胞核和细胞质弥漫性阳性表达≥75%，至少为中度阳性1•ASCO推荐：当p16免疫组化细胞核和细胞质阳性表达≥70%，至少在中度阳性到强阳性之间时需报告2•Gillison et al研究首次证实，HPV阴性口咽鳞癌患者相比，HPV阳性患者死亡风险降低74%（HR：0.26；95%CI0.07-0.08）3•随后一项Meta分析显示，与HPV阴性口咽鳞癌患者相比，HPV阳性患者死亡风险降低28%(HR:0.72, 95%CI 0.5-1)4口咽癌分期（HPV检测相关）原发肿瘤(T)p16+p16-Tx原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis原位癌原位癌T1肿瘤最大径≤2cm肿瘤最大径≤2cmT2肿瘤最大径＞2cm，≤4cm肿瘤最大径＞2cm，≤4cmT3肿瘤最大径＞4cm，或侵犯会厌的舌面肿瘤最大径＞4cm，或侵犯会厌的舌面T4中等晚期局部疾病中等晚期或非常晚期局部疾病T4a-中等晚期局部疾病肿瘤侵犯只喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨*T4b-非常晚期局部疾病肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、或颅底或包绕颈动脉区域淋巴结(N)p16+p16-(N分期与口腔癌相同)Nx区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1同侧单个或多个淋巴结转移，最大径≤6m同侧单个淋巴结转移，最大径≤3m，且ENE(-)N2对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6m同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N2a-同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)N2b-同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N2c-双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N3转移淋巴结最大径＞6cm单个淋巴结转移，最大径＞6cm，ENE(-)或任何淋巴结转移，临床明显ENE(+)N3a-单个淋巴结转移，最大径＞6cm，ENE(-)N3b-任何淋巴结转移，临床明显ENE(+)总体分期原发肿瘤(T)区域淋巴结(N)远处转移(M)Ⅰ期T0-2N0-1M0Ⅱ期T0-2N2M0T3N0-2M0Ⅲ期T0-3N3M0T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何NM1口咽癌总体分期（HPV 检测相关）总体分期原发肿瘤(T)区域淋巴结(N)远处转移(M)0期Tis N0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1-2N1M0T3N0-1M0Ⅳa期T1-3N2M0T4a N0-2M0Ⅳb期T4b 任何N M0任何T N3M0Ⅳc期任何T任何NM1p16+p16-新增鼻咽癌TNM 分期总体分期原发肿瘤(T)区域淋巴结(N)远处转移(M)0期Tis N0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0-1N1M0T2N0-1M0Ⅲ期T0-2N2M0T3N0-2M0Ⅳa期T4N0-2M0任何T N3M0Ⅳb期任何T任何NM1远处转移(M)M0无远处转移M1有远处转移原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据，但具有EBV 阳性的颈部淋巴结累及Tis 原位癌T1肿瘤局限于鼻咽、或侵犯口咽和(或)鼻腔，无咽旁间隙累及T2肿瘤侵犯咽旁间隙和(或)邻近软组织累及(翼内肌、翼外肌、椎前肌)T3肿瘤侵犯颅底骨质、颈椎、翼状结构和(或)副鼻窦T4肿瘤侵犯颅内，累及颅神经、下咽、眼眶、腮腺和(或)广泛软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘区域淋巴结(N) –临床N(cN)Nx 区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1单侧颈部淋巴结转移，和(或)单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm ，环状软骨尾侧缘以上水平N2双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm ，环状软骨尾侧缘以上水平N3单侧或双侧颈部淋巴结转移，最大径＞6cm ，和(或)侵犯环状软骨尾侧缘以下水平鼻咽口腔癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N0适宜手术患者•手术(2A类证据)不适宜手术患者•单纯放疗(2A类证据)早期口腔癌的治疗分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N+/T3-4任何N 适宜手术患者•手术(2A类证据)有高危因素者，术后RT/CRT不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•不适宜手术定义：患者身体条件不允许、由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷太大无法切除•不适宜使用顺铂定义：患者年龄>70岁、PS>2、听力丧失、肾功能不全(肌酐清除率<50ml/min)或具有>1级的神经病变局晚期口腔癌的治疗口咽癌的治疗早期口咽癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N0适宜手术患者•手术(2A类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者•单纯放疗(2A类证据)分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N1-2适宜手术患者适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+顺铂(1A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)T3-4N0-3/ T1-2N3适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)局晚期口咽癌(T1-2N1-2)治疗指南推荐对于HPV+局晚期患者，2项前瞻性随机研究证实，放疗联合顺铂显著优于放疗联合西妥昔单抗。
喉癌的治疗早期喉癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N0适宜手术患者•手术(2A类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者•单纯放疗(2A类证据)•不适宜手术定义：患者身体条件不允或由于各种原因拒绝手术分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N1-3/ T3任何N 适宜手术患者适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•诱导化疗→放疗+西妥昔单抗(2A类证据)不适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)T4任何N 适宜手术患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)局晚期喉癌的治疗ASCO建议：局晚期喉癌(T4任何N)进行手术治疗对于广泛的T3、T4病灶或者治疗前已有后功能受损的患者，全喉切除术可能具有更好的生存率和生活下咽癌的治疗早期下咽癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N0适宜手术患者•手术(2A类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者•单纯放疗(2A类证据)•不适宜手术定义：患者身体条件不允或由于各种原因拒绝手术分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N1-3/ T3任何N 适宜手术患者适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•诱导化疗→放疗+西妥昔单抗(2A类证据)不适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)T4任何N 适宜手术患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)局晚期下咽癌的治疗新增鼻咽癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1N0•单纯放疗(2A类证据)T1N1/T2N0-1适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+顺铂(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)早期鼻咽癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N2-3/ T3-4任何N 适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1A类证据)•放疗+顺铂→辅助化疗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+卡铂(2A类证据)•放疗+奈达铂(1B类证据)•放疗+奥沙利铂(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗/尼妥珠单抗(2A类证据)•不适宜使用顺铂定义：患者年龄>70岁、PS>2、听力丧失、肾功能不全(肌酐清除率<50 ml/min)或具有>1级的神经病变局晚期鼻咽癌的治疗复发转移性头颈部鳞癌CSCO 指南更新•推荐纳武利尤单抗、帕博利珠单抗(1A 类证据)•基于CheckMate-141和KEYNOTE-040研究新增免疫药物治疗推荐更新靶向药物治疗推荐一线治疗二线/挽救治疗•推荐铂类联合5-FU 化疗基础上联合西妥昔单抗(1A 类证据)•基于国际经典EXTREME 和中国CHANGE-2研究新增复发转移性鼻咽癌的治疗复发转移性头颈部鳞癌治疗指南推荐分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐复发转移性非鼻咽癌一线治疗•顺铂/卡铂+5-FU±西妥昔单抗(1A类证据)•顺铂/卡铂+紫杉醇±西妥昔单抗(2A类证据)•顺铂+多西他赛±西妥昔单抗(2A类证据)•顺铂+西妥昔单抗(2A类证据)•紫杉醇+西妥昔单抗(2A类证据)二线或挽救治疗•甲氨蝶呤(2A类证据)•多西他赛(2A类证据)•紫杉醇(2A类证据)•西妥昔单抗(2A类证据)•纳武利尤单抗(1A类证据)•帕博利珠单抗(1A类证据)EXTREME和CHANGE-2研究入组人群：•442例无既往治疗复发/转移头颈部鳞癌患者分层：•既往接受/未接受过化疗•Karnofsky评分(<80或≥80)西妥昔单抗+化疗组(n=222)•顺铂100mg/m2，d1(或卡铂5mg/mL/min，1h静脉注射，d1+氟尿嘧啶1000mg/m2，d1-d4)，3周/周期•西妥昔单抗首先400mg/m2，2h静脉注射，然后250mg/m2，1h静脉注射，每周化疗组(n=220)•顺铂100mg/m2，d1(或卡铂5mg/mL/min，1h静脉注射，d1+氟尿嘧啶1000mg/m2，d1-d4)，3周/周期主要终点：•OS次要终点：•PFS•缓解率•疾病控制率•至治疗失败时间•缓解时间和安全性R1:1入组人群：•240例复发/转移头颈部鳞癌的中国患者•顺铂75mg/m2，d1 q3w•5-FU 750mg/m2，d1-5 q3w•西妥昔单抗400mg/m2，然后250mg/m2 每周直至PD•顺铂75mg/m2，d1 q3w•5-FU 750mg/m2，d1-5 q3w主要终点：•PFS(研究者评估)次要终点：•OS•最佳总体缓解率•疾病控制率•安全性主要统计学分析发生：•144PD事件R2:1EXTREME研究CHANGE-2研究EXTREME和CHANGE-2研究表明：化疗+ 西妥昔单抗显著延长OS西妥昔单抗+ 含铂类化疗n = 222含铂类化疗n = 220HR P值PFS，月 5.6(5.0-6.0) 3.3(2.9-4.3)0.54(0.43-0.67)< 0.001 OS，月10.1(8.6-11.2)7.4(6.4-8.3)0.80(0.64-0.99)0.04 ORR，%36(29-42)20(15-25) 2.33(1.50-3.60)< 0.001西妥昔单抗+ 含铂类化疗n = 164含铂类化疗n = 79HR PFS，月 5.5(5.4-5.6) 4.2(3.0-5.3)0.57(0.40-0.80) OS，月10.2(9.3-11.5)8.4(6.5-9.9)0.71(0.50-0.99) ORR，n(%)82(50.0)21(26.6) 2.76(1.52-5.45)EXTREME研究CHANGE-2研究EXTREME和CHANGE-2研究：化疗+ 西妥昔单抗与单纯化疗相比3/4级毒性无显著性差异事件，n(%)西妥昔单抗+化疗(n=219)化疗(n=215)P值任何3/4级AE179(82)164(76)0.19≥10%人群中性粒细胞减少症49(22)50(23)0.91贫血29(13)41(19)0.12血小板减少24(11)24(11) 1.00事件，n(%)西妥昔单抗+化疗(n=163)化疗(n=76)任何事件163(100)75(98.7)导致死亡的任何事件11(6.7)8(10.5)任何≥3级AE111(68.1)45(59.2)任何≥3级治疗相关AE86(52.8)39(51.3)≥10%人群中性粒细胞减少症21(12.9)5(6.6)贫血19(11.7)7(9.2)白细胞减少18(11)6(7.9)中性粒细胞计数减少10(6.1)9(11.8)低钠血症6(3.7)9(11.8)EXTREME研究CHANGE-2研究CheckMate141：研究设计纳武利尤单抗用于铂类治疗后的R/M SCCHN患者•一项随机、全球性、Ⅲ期临床研究，旨在评估纳武利尤单抗（Nivo）vs 研究者选择（IC）的方案治疗复发/转移头颈部鳞癌患者的疗效和安全性。