慢性病核心知识问卷调查
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
三医联动角度下中老年慢病管理的现状和影响因素的问卷调查
三医联动角度下中老年慢病管理的现状和影响因素的问卷调查您好！为了详细了解城乡中老年人在医疗、医保、医药三方面的慢性病管理现状与影响因素，为慢性病患者更合理、有效的治疗与看护服务提供依据，提高中老年人生活质量，从而减轻家庭、社会的经济负担，特意做了此份问卷。
可自行填写或家属代填（家属请根据老人实际情况填写），此问卷选项没有对错，且采取匿名形式，收集的资料仅供研究使用，请放心填写，感谢您的配合，祝您生活愉快！1. 您本人是否患有慢性病 [单选题] *○是○否 (请跳至第2题)2. 您的家属是否患有慢性病 [单选题] *○是（若选择该项，请以患病家属本人的角度如实填写后面问题）○否 (请跳至第问卷末尾，提交答卷)依赖于第1题第2个选项3. 您的性别 [单选题] *○男○女4. 您的年龄 [单选题] *○45-55岁○56-65岁○75岁以上5. 您的户籍所在地 [单选题] *○城镇○农村6. 您目前居住地 [单选题] *○城镇○农村7. 您受教育程度 [单选题] *○小学及以下○初中或中专○高中或高职、高专○大专○本科及以上8. 您的经济来源（多选题） [多选题] *□就业、劳动所得□退休金□子女供养□政府救助□其它 _________________9. 您的家庭月收入 [单选题] *○1000-2999元○3000-4999元○5000元及以上10. 您的婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离异○丧偶11. 您的子女数量 [单选题] *○0人○1人○2人○3人及以上12. 您目前居住情况 [单选题] *○独居○老年夫妇同居○与子女和孙辈同住○其他 _________________13. 您目前的生活起居由谁照料 [单选题] *○自己或配偶○子女○护工○其他 _________________14. 您目前确诊的慢性病 [多选题] *□高血压□糖尿病□风湿性关节炎□骨质疏松□心脏病□其他 _________________*15. 您进行慢性病健康管理的时间 [单选题] *○5年以下○5-10年○10年以上16. 您是否接受过慢性病自我健康管理的教育 [单选题] *○是○否17. 您接受慢性病自我健康管理知识的来源 [多选题] *□医院或医疗机构□社区服务与宣传□手机、网络□亲戚朋友□其他 _________________依赖于第16题第1个选项18. 您是否注重自身慢性病健康管理 [单选题] *○是○否19. 您认为自己的健康状况 [单选题] *○良好○一般○较差20. 您是否有签约家庭医生 [单选题] *○是○否21. 您所在社区是否有提供定期的健康体检服务 [单选题] *○是○否22. 您所在社区是否有提供上门医疗、护理诊疗服务 [单选题] *○是○否23. 您在社区医院就诊时是否建立个人健康档案 [单选题] *○是○否24. 您一般多长时间体检一次 [单选题] *○半年以内○半年—一年○一年—两年○大于两年○从未做过体检25. 您治疗慢病时，经常选择 [单选题] *○门诊治疗○住院治疗○药店购物○其他 _________________ *26. 您经常选择的就医地点是 [单选题] *○市级及市级以上医院○县级医院○社区卫生服务中心或乡镇卫生所○私人诊所○其他 _________________ *27. 您选择就医地点的原因 [多选题] *□医保定点□诊疗水平高□诊疗费用便宜□环境好□服务态度好□候诊时间短□其他 _________________28. 您认为基层卫生服务机构哪些方面需要改进 [多选题] *□医生技术水平□医护人员数量□医务人员服务态度□就诊程序□其他 _________________*29. 您是否参加医疗保险 [单选题] *○是○否30. 您参加的医保类型 [单选题] *○城乡居民基本医疗保险○城镇职工基本医疗保险○商业医疗保险○其他医疗保险○没有参加保险31. 过去一年中，您治疗慢病所消耗的卫生费用（门诊+住院+康复治疗） [单选题] *○0—2999○3000—5999○6000及以上32. 您的慢病费用是否享受过医保报销 [单选题] *○是○否33. 您使用的慢病治疗药物都属于医保目录范围吗 [单选题] *○都属于○大部分属于○大部分不属于34. 过去一年中，您对慢病医疗费用负担的感受是 [单选题] *○尚能承受○负担较轻○负担较重○难以承受35. 医保对不同级别医疗机构的报销政策会影响您的就医选择吗 [单选题] *○会，影响程度很大○会，影响程度一般○会，影响不大○不会36. 您对慢病医保报销政策 [单选题] *○很满意○比较满意○一般○比较不满意○不满意37. 您目前治疗慢性病使用的药物种类 [单选题] *○未服药○1—2种○3—4种○5—6种○7种及以上38. 您对于日常服用的慢病治疗药品的用法、用量、服用时间以及注意事项等是否可以清楚掌握 [单选题] *○是○否39. 您是否有过擅自停药或减药行为 [单选题] *○是○否40. 擅自停药或减药的原因 [单选题] *○担心药物副作用○医师一次性开的药品剂量偏少○感觉病情好转，没必要继续服用○感觉病情严重，没必要继续服用依赖于第39题第1个选项41. 您对于用药过程中不清楚的问题或者产生的不良反应向谁咨询 [多选题] *□去医院找医生□去药店找药师□问亲戚朋友□网络查询□不咨询□其他 _________________*42. 您家里常见病多发病的药物储备充足吗 [单选题] *○非常充足○比较充足○一般○较少43. 您在当地是否每次都能及时买到药品 [单选题] *○是○否○分情况，有时候难买44. 您对慢病管理在医疗服务、医疗保障或者药品供应方面有什么意见或建议 [填空题]_________________________________。
慢病用药现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国慢病患者的用药现状，评估用药安全性和合理性，以及为相关政策制定提供依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、慢病用药情况4. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？（）有（）没有5. 您目前正在使用的慢性病药物有哪些？（请列举药物名称）6. 您的慢性病药物是否经过医生处方？（）是（）否7. 您的慢性病药物是否定期复查？（）是（）否8. 您在用药过程中是否出现过不良反应？（）是（）否（如有，请简要描述）9. 您在用药期间是否注意饮食禁忌？（）是（）否10. 您是否关注药品有效期？（）是（）否11. 您的药物一般如何保存？（）密封保存（）阴凉干燥处保存（）其他（请说明）三、用药行为与认知12. 您是否愿意学习安全用药知识？（）是（）否13. 您在购买药物时，主要考虑哪些因素？（多选）（）药品价格（）药品品牌（）药品疗效（）医生推荐（）其他（请说明）14. 您选择药物的主要方式是？（）自己根据病情选择（）医生推荐（）朋友或家人推荐（）其他（请说明）15. 您家中常备的药物有哪些？（请列举药物名称）16. 您会同时服用两种功效类似的药物来加强疗效吗？（）会（）不会17. 您是否买药后会仔细阅读说明书？（）是（）否四、经济状况与政策需求18. 您的月平均收入是多少？（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上19. 您认为当前慢性病用药政策有哪些不足之处？（请简要描述）20. 您对改善慢性病用药政策有何建议？（请简要描述）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间]。
慢性病危险因素相关知识调查问卷
慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名：性别：民族：年龄：职业：文化程度：详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道（高血压患者回答）4.确诊时血压值：mmHg5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道11.你知道糖尿病饮食要求？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道（糖尿病患者回答）12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动四、其他慢性病23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。
创建慢病示范区问卷
创建慢病示范区问卷焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷【说明】迁爱居民，我们是焦作市山阳区慢性病防治示范区创建小组的工作人员，为了更好地了解您的健康状况。
让你过上更好、更健康的生活。
我希望您能与我们合作完成以下问卷。
感谢您的参与！请勾选“√“在正确答案上，或在“”中填写实际内容。
（注：未注明多选的主题为单选。
）调查对象编码号：一、基本信息101.姓名：102.联系电话：103.性别：① 男性的② 女104你的年龄：105。
婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他106.文化程度：① 小学及以下② 初中③ 高中/职业高中/中专④ 大专/本科⑤ 掌握107及以上你目前的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他108．您的身高:厘米109．您的体重:公斤110.您的腰围:厘米111.您当前的血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg 112您当前的血糖值：空腹血糖值为mmol/L，吃糖后2小时的血糖值为mmol/L二、健康知晓201.你以前患过下列疾病吗？（1）高血压①是，收缩压mmhg,舒张压mmhg②否③不知道（2）糖尿病患者，空腹血糖水平为mmol/l，血糖水平为服药后2小时。
mmol/l②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.你认为下列哪种情况是慢性病的危险因素？（多选）① 缺乏锻炼② 高脂高胆固醇饮食③ 高盐饮食④ 肥胖⑤ 吸烟⑥ 酗酒⑦ 家族史⑧ 我不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）① 均衡饮食② 定期体育活动（步行、骑自行车和锻炼）③ 禁止吸烟④ 不（适度饮酒）⑤ 心理平衡⑥ 我不知道204.您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重、肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205.以下关于心理健康的陈述中，你认为哪个是正确的？① 每个人在人生的各个阶段都会遇到心理健康问题。
慢性阻塞性肺疾病患者调查问卷
慢性阻塞性肺疾病患者调查问卷调查内容
1. 个人信息
请填写以下个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
2. 病史
请回答以下问题：
- 您是否已被诊断患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）？- 是
- 否
- 如果是，您被诊断患有COPD的年限是多久？
3. 疾病症状
请勾选您有的症状：
- 气短（呼吸困难）
- 咳嗽
- 咳痰
- 胸闷
- 疲劳
- 其他（请注明）：
4. 生活质量
请评估您的生活质量：
- 您感到COPD对您的日常生活产生了何种影响？
- 您的COPD症状是否限制了您的活动能力？如果是，具体限制了哪些活动？
- 您是否常常感到情绪低落或焦虑？
5. 治疗
请回答以下问题：
- 您目前接受哪些COPD治疗？
- 您是否曾尝试过其他治疗方法？如果是，具体是哪些方法？
- 您认为目前的治疗方案对您的症状有多大改善？
6. 饮食及生活惯
请回答以下问题：
- 您是否有不良的饮食惯？如果是，请具体解释。
- 您是否吸烟？如果是，请注明每天吸烟的数量及吸烟年限。
- 您是否在室内或室外暴露于有害气体或化学物质？如果是，请具体解释。
结束语
非常感谢您的参与！您提供的信息将有助于我们更好地了解慢性阻塞性肺疾病，并为改善患者的生活质量做出努力。
请在下方填写您的意见或建议（可选）：
{您的意见或建议}
谢谢！。
慢性病及其危险因素监测调查问卷
慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。
本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。
您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。
1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。
您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
开封市祥符区居民慢性病核心知识及高血压
糖尿病知晓率，吸烟率调查问卷
尊敬的居民：
您好！为了解开封市祥符区居民慢性病及危险因素的发生情况，从而制定有效的干预措施，保护大家的身体健康，减少慢性病的发生，希望您能根据实际情况进行回答。
谢谢！
基本信息
性别：□1男2女年龄：职业：
文化程度：□1文盲半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详
问卷内容
1、您认为下列哪一种疾病属于慢性病？（）
A．肿瘤、心脑血管疾病 B．高血压、糖尿病 C．慢性呼吸系统疾病 D．以上都是
2、您认为慢性病的不利影响因素包括那一项？（）
A.饮食不健康 B．生活不规律，心理压力过大 C缺乏运动、超重肥胖 D.以上都是
3、您目前是否吸烟？（）
A.是B．不是
4、您认为酗酒、吸烟会引起心脑血管疾病吗？（）
A.会B．不会 C.不清楚
5、您知道血压超过多少才算高血压？（）
A.120/80mmHg
B. 140/90mmHg
C. 180/100mmHg
6、您知道下列哪项是缓解高血压的有效措施？（）
A. 合理膳食
B.戒烟限酒
C.适量有规律的运动D．以上都是
7、您知道空腹血糖为多少才算高血糖？（）
A.≥7.0mmol/l
B.≥8.0mmol/l
C.≥9.0mmol/l
8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（）
A.有糖尿病家族史
B.超重或肥胖者
C.高脂血症者
D. 以上都是
9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些？（）
A.高脂血症
B.冠心病
C.脑卒中
D. 以上都是
10、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（）
A.环境污染B．遗传因素 C.吸烟 D.以上都是
(备注：吸烟率调查15岁以上人群，高、糖调查18岁以上人群）。