居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
慢病高危人群知晓率问卷调查
慢病高危人群知晓率问卷调查1.血压多少以上为高血压？(1)≥120/80mmhg (2)≥140/90mmhg (3)不知道2.吃盐多是否会引起高血压？(1)会(2)不会(3)不知道3.缺乏活动和锻炼是否会引起高血压？(1)会(2)不会(3)不知道4.肥胖和超重是否会引起高血压.糖尿病？(1)会(2)不会(3)不知道5.经常大量饮酒和吸烟是否会引起高血压.糖尿病？(1)会(2)不会(3)不知道6.经常性的心理紧张是否会引起高血压？(1)会(2)不会(3)不知道7.您知道成人每人每天吃多少盐合适？(1)6克以下(2)7-10克(3)11克以上(4)不知道8.对糖尿病的理解哪个正确？(1)糖尿病不是终身疾病，可以根治的。
(2)糖尿病病人需要长期服药.饮食控制和体育锻炼，是可以良好控制的。
(3)不知道9.高脂高糖饮食是否会引起糖尿病？(1)会(2)不会(3)不知道10.您认为慢性病是可以预防的吗？(1)会(2)不会(3)不知道11.您知晓您的身高吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道12.您知晓您的体重吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道13.您知晓您的腰围吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道14.您知晓您的血压吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道15.您知晓您的血糖吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道16.下列哪些人群是慢性病高风险人群？（可多选）(1)血压水平为130-139/85-89mmhg（临界高血压）(2)现在抽烟者(3)空腹血糖水平为6.1≦FBG<7.0mmoL/L(4)血清总胆固醇水平为5.2≦TC<6.2mmol/L(5)男性腰围≧90cm，女性腰围≧85cm(6)不知道。
居民健康知识知晓率调查表(带答案)
3.9您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A. 150/100mmHgB. 140/90mmHg C.130/80mmHgD. 130/90mmHg
3.10您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？*
2.2
2.3
2.4
2.5
3
3.1回答
——————
CBDDBDADBD基础资料
地区：省市县/区乡（镇）/社区受访者基本资料
姓名（选填）
性别
年龄
学历
联系方式/电话（选填）
居民健康知识知晓情况（共10道题，答对8道及以上即为知晓）
吸烟有什么害处？A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统B、可引起支气管炎、肺癌等C、以上都是
3.2艾滋病的传播途径主要是？Ａ、公共浴池、游泳池Ｂ、不洁性交、血液、母婴Ｃ、以上两项都是
3.3过度饮酒有什么害处？A、酒精中毒B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等C、醉酒易发生意外伤害D、以上都是
3.4下列哪些因素有利于预防高血压？A、坚持锻炼、控制体重B、减少摄盐量C、戒烟限酒、保持心理平衡D、以上都是
3.5发现有人煤气（液化气）中毒时首先应该怎么办？A、马上给中毒的人灌些醋B、立刻打开门窗，将病人移至空气新鲜而温暖的地方C、打急救电话，等待医生来抢救
3.6您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A.缺少运动、肥胖B.不好的饮食习惯C.吸烟、酗酒D.以上都是
3.7高盐饮食会对健康造成影响吗？A、易引起高血压、糖尿病、心脏病等B、不会造成影响C、不知道
A.冠心病B.脑卒中（中风）C.肾功能不全D.以上三种都可能E.高血压是独立病，不会发展成其它病
慢性病核心知识知晓情况调查问卷
慢性病核心知识知晓情况调查问卷1、您认为下列哪一种疾病不属于慢性病？（G ）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤Ｄ．精神异常 E. 慢性呼吸系统疾病F. 高血压G. 乙肝2、您认为慢性病的不利影响因素不包括那一项？（ C）Ａ．饮食不健康Ｂ．生活不规律，心理压力过大Ｃ．戒烟限酒D.缺乏运动、超重肥胖3、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚4、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚5、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（ D）A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质6、您认为久坐少动是否会引起高血压？（ A）A.会B.不会C.不清楚7、您知道下列哪项不是缓解高血压的有效措施？（ D）A. 合理膳食B.戒烟限酒C.适量有规律的无氧运动D.高盐饮食8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（D ）A.有糖尿病家族史B.超重或肥胖者C.高脂血症者D. 以上都是9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些。
（）A.高脂血症B.冠心病C.脑卒中 D 以上都是10、脑卒中、冠心病等疾病的主要危险因素是什么？（D ）A.高血压、高血糖B. 高盐、高脂饮食C. 吸烟 D 以上都是11、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（D ）Ａ．环境污染Ｂ．遗传因素Ｃ．吸烟 D.以上都是12、您认为糖尿病的治疗要注意哪点？（D ）Ａ．保持血糖达标Ｂ．保持血脂达标Ｃ．保持血压达标 D.以上都是13、你认为对于癌症的看法不正确的是？（ B）Ａ．是可防可治的Ｂ．不能早期发现、早期诊断、早期治疗Ｃ．与吸烟饮酒都有关系 D.有遗传因素参与14、您知道血压超过多少才算高血压？（ B ）A.120/80mmHgB. 140/90mmHgC. 180/100mmHg15、您知道您的血压吗？（）A.知道B.不知道如知道，血压 mmhg16、您知道您的血糖吗？（）A.知道B.不知道如知道，血糖 mmol/l17、您知道自己的身高吗？（）A.知道B.不知道若知道，身高为厘米18、您知道自己的体重吗？（）A. 知道B.不知道若知道，体重为公斤19、您知道自己的腰围吗？（）A.知道B. 不知道若知道，腰围是厘米20、您知道判定慢性病高危人群的标准是哪( G )些吗？A.不知道B.血压水平为130-139/85-89mmHg；C.现在吸烟者；D.空腹血糖为6.1≤FBG<7.0mmol/L；E.血清总胆固醇为5.2≤TC<6.2mmol/L；F.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
居民慢性病防治调查问卷
居民慢性病防治调查问卷XX街社区卫生服务中心姓名: 性别: 年龄:1、关于老年人合理膳食，以下哪种说法是正确的? ( )A、蔬菜和水果中富含维生素、矿物质和膳食纤维，二者可以相互替B、现代工艺将米面加工得越来越细，使较多营养素丢失，对健康不利2、关于老年高血压的防治，下列哪项论述是不正确的？ ( )A、高血压与性别无明显相关性B、烟叶中的尼古丁影响降压药的疗效3、关于老年冠心病的膳食保健，以下哪种观点是错误的 ( )A、建议每日钠盐的摄入量少于6克B、适量增加糖的摄入4、以下有关老年糖尿病膳食的描述哪项是不正确的 ( )A、膳食纤维是一种多糖，糖尿病人不宜过多摄入B、膳食纤维可降低胆固醇，防止糖尿病合并高脂血症及冠心病5、下列哪项不是糖尿病易引起的疾病 ( )A、冠状动脉粥样硬化B、肝硬化6、关于慢性病的叙述，以下哪项是错误的 ( )A、病因单一B、组织器官病理变化及功能障碍不可逆7、关于骨质疏松的预防保健，下列哪项是错误的 ( )A、维生素D的主要来源是药物B、维生素D存在于动物的肝脏、鱼肝油和蛋黄中8、达到膳食结构发展目标的主要措施是 ( )A、控制人口增长B、营养知识宣教9、钙是人体内含量最多的一种矿物质，其中 99% 集中在( )A、骨骼和牙齿B、软组织和细胞外液10、以下哪项运动形式不适合于老年人 ( )A、静力运动B、对抗性运动11、以下哪种食品胆固醇含量较低 ( )A、动物内脏B、牛肉12、下列哪项是不引起钙流失的饮品 ( )A、酒精B、水13、慢性心衰的诱发因素中最常见的是 ( )A、妊娠与分娩B、各种感染14、慢性胃炎的发病可能与下列哪种细菌感染有关 ( )A、空肠弯曲菌B、幽门螺杆菌15、引起肝硬化的慢性肝炎主要是以下哪种 ( )A、甲型肝炎B、乙型肝炎。
社区慢病调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患病情况、健康行为和生活质量，提高慢性病防控水平，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度：A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他（请说明：______）7. 您的慢性病确诊时间：A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物？A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否10. 您是否控制饮食，注意营养均衡？A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动？A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯？A. 是B. 否13. 您是否吸烟？A. 是B. 否14. 您是否饮酒？A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响？（可多选）A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他（请说明：______）五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足？（请在此处填写您的意见和建议）18. 您对社区慢性病防控工作有何建议？（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容，根据自身实际情况填写。
农村居民健康知识知晓率调查问卷
1、为了您和您家人的健康，必须建立科学、文明、健康的行为，应做到。
（1）禁烟 （2）限酒 （3）适量运动（4）合理膳食
（5）充足睡眠（6）心理健康
2、预防传染病的原则哪项是正确的
（1）对传染源隔离（2）切断传播途径
（3）保护易感人群
3、对于肺的保健，下面哪些项是正确的
（1）不吸烟（2）保持空气清新（3）保暖防感冒（4）经常锻炼
9、哪些情况下儿童不能进行预防接种
（1）接种部位异常（2）发热（3）急性传染病（4）严重慢性疾病
10、您知道每天吃多少克盐吗
（1）2克（2）6克（3）10克（4）15克
11、您知道每天吃多少克油吗
（1）10克（2）20克（3）25克（4）30克
12、健康人每天的活动多少步合适
（1）每天2000步（2）每天4000步（3）每天6000步
4、吸烟的危害，下面哪些项是正确的
（1）烟草烟雾中含有尼古丁、烟焦油、一氧化碳等有毒有害物质
（2）吸烟会导致肺癌、冠心病、支气管炎、肺气肿等多种疾病
（3）吸烟污染空气，危害子女及他人健康
（4）吸烟浪费金钱，是引发火灾的重要原因
5、高血压患者的饮食应注意
（1）不吸烟、不饮酒、或少饮酒
（2）控制饮食，防止肥胖
农村居民健康知识知晓率调查问卷
性别：
年龄：
职业：
文化程度：
您的医疗费支付方式
（1）公费（2）基本医疗保险（3）商业保险
（4）自费（5）其它（请注明）
您的身体是否健康
（1）健康（2）亚健康（3）不健康
您是否患有下列慢性病
（0）无（1）高血压（2）心脏病（3）糖尿病
（4）脑血管病（5）恶性肿瘤（6）慢阻肺（7）其它
XX县慢病防治知识知晓率问卷调查表
XXX 慢病防治知识知晓率问卷调查表各位居民：您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我县慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况如实回答，问卷编号：□□□□□（前两位是乡镇地区编码最后两位数字，后两位是流水编码号）性别：男女年龄：岁样本来源：1.城市居民 2.农村居民以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1. 高盐饮食会对健康造成影响吗？A易引起高血压、糖尿病、心脏病等B不会造成影响C不知道2. 吸烟与癌症的患病率有关吗？A 没有关系B 不知道C 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率3. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？A 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤B 会加重糖尿病C 容易引起老年性痴呆等常见症D 以上都可能4. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？A 积极参加体育锻炼和体力劳动B 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖C 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重D 多食含糖食物5. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？A 控制血压、血脂B 多吃动物脂肪和高胆固醇食物C 戒烟限酒D 适量的运动6. 预防高血压的主要措施有？A 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠B、不吸烟、少饮酒，控制饮食C 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果D 以上都是7.如果患了胃溃疡，身体会有哪些不适？A 饥饿不适B 饱胀嗳气、泛酸C 餐后定时的中上腹疼痛D 黑便呕血F以上都有8.肝硬化病人不适合吃哪类食物？A 含低蛋白食物B 高糖食物C 高维生素食物D低脂食物9.一个肠癌患者，会有哪些常见的表现？A 大便次数增加，带血和粘液B 腹痛、便秘或腹泻C 乏力、贫血D 以上都是10．预防慢性病有哪些有效措施？A 均衡的营养膳食B 戒烟限酒C 坚持运动，控制体重D 平衡心态E 以上都是11. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？(35岁以上人群)A 150/100mmHgB 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg12. 您认为空腹血糖大于多少可判断为是糖尿病？(35岁以上人群)A 7.0 mmol/lB 6.0 mmol/l C11.1 mmol/l D 8.0 mmol/l调查地点：调查时间：调查人员：质控人员：调查单位调查人数慢病知晓人数血压知晓人数血糖知晓人数。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
一、个人基本信息
姓名：性别：民族：
年龄：职业：文化程度：
详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）
二、高血压知识知晓情况
1.你是否患有高血压病？
（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：
（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：
（3）不知道（4）从未测量过
2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道
3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道
（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道
（高血压患者回答）
4.确诊时血压值：mmHg
5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药
6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：
7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加
8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他
三、糖尿病知识知晓情况
9.你是否患有糖尿病？
（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：
（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：
（3）不知道（4）从未测量过
10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道
11.你知道糖尿病饮食要求？
低糖（1）知道（2）不知道
低脂（1）知道（2）不知道
低热量（1）知道（2）不知道
（糖尿病患者回答）
12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L
13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药
14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L
餐后2小时mmol/L
15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加
16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动
（3）接受药物治疗（4）其他
三、健康生活方式知识知晓情况
17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道
18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道
19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟
（2）已戒烟
（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年
20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两
21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐
22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动
四、其他慢性病
23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无
24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无
25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。