慢性病及健康危险因素调查问卷123
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
某区居民主要慢性病患病及其危险因素分析
为 掌握 湖州 市南 浔 区慢性 病患 病水 平及 其危 险 因
素， 确定 重点 干预 疾病 和人 群 ， 为制定 合 理 的社 区慢性 病综 合 防控策 略 提供基 础 数 据 。我们 于 ２ ０ １ ４年 ４ —６
２ ８为 体 质 超 重 ； ≥２ ８为 肥 胖 口 ］ 。⑤ 腰 围： 男 性 ＜ ９ ０ ｃ ｍ、 女 性＜ ８ ５ ｃ ｍ为正常， 男性≥９ ０ ｃ ｍ、 女性≥８ ５ ｃ ｍ
为 中心肥胖 。
１ ． ２ ． １ 问卷调查 采用《 浙 江省慢 性病 及 其危 险
因素调 查家 庭健 康调 查表 》 ， 由经 过培 训 的调查 员对 调 查 对象 通过 面对 面 调查 的方 法 进 行 问 卷 调查 ， 内容 主
肺疾 病 等慢 性病 病 史 者 。② 高 血 压 ： 既 往 有 有 高 血 压 史 或在 本 次 身 体 检 查 中 ３次 测 量 的 平 均 收 缩 压 ≥
１ ４ ０ ｍｍＨｇ和 （ 或） 舒张压 ≥ ９ ０ ｍｍＨｇ ＿ １ ］ 。③ 糖 尿 病 ： 空腹 血 糖≥ ７ ． ０ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ 或者 葡 萄 糖 负荷 后 ２小 时 血 糖≥１ １ ． １ ｍｒ ｎ ｏ ｌ ／ Ｌ ｌ ２ ］ 。④ 体 质 指 数 （ Ｂ ＭＩ ） ： ＜１ ８ ． ５为
采用 多 阶段 随机 整 群 抽 样 方法 ， 在 南 浔 区 ９个 建
血压 ／ 糖 尿病 ／ 脑 卒 中／ 冠 心 病／ 恶性 肿 瘤／ 慢 性 阻 塞 性
制镇 中随机抽 取 ５个 乡镇 ， 在 每 个 抽 中 的乡 镇 随 机抽
奉化市居民慢性病主要危险因素调查
作手册身体活动分类表进行分类。 ４ 质 量控 制 奉 化市疾 病预 防控 制 中心 （ 控 中 疾
心 ）调查人员在调查前 经中 国疾控 中心培训并考
对 象与方法
１ 对象
２ 方法
奉化市 １ 岁及以上并在奉化市居住满 ６ ８
按照多阶段 的分层整群抽样 的方法 ，在
核合格 ，身体测量仪器按照 中国疾控中心要求 的型
・
２ ８・
浙江预防医学 ２ １ 年第 ２ 卷第 １ ０１ ３ ２期
Ｚ ｅａ ｇＰｅｅｔ ｅＭｅｉ ｎ ，Ｄ ｃ ０ １ ｏ ２ 。Ｎ ．２ ｈ ｉｎ ｒｖｎｉ ｄｃ ｅ ｅ ．２ １ ，Ｖ ｌ ３ ｏ １ ｉ ｖ ｉ
烟率为 ５ ．６ ，女性吸烟率为 ０ ３％ ，差异有统 ８５ ％ ．０
足 ：指 过 去 ｌ ２个 月 基 本 不 吃蔬 菜 或 少 于 ３ｄ ｗ ／ 。
缺乏体育锻炼 ： 指近 １ 个月内每周参加体育锻炼或
娱乐性 运动 （ 如散步、跳 舞、扭秧歌 、跑步、打 球等 ，但不包括体力工 作） 的累积时 间不足 ２ｈ 。
不 同强度身体活动根据 中国慢病监测 （００ ２ １ ）工
号 购买 ，现 场调 查严 格 按 照 中 国慢病 监 测 （００ ２１） 质 量控 制方 案进行 ，浙 江省 疾控 中心专 业人员 参 与 现 场调 查质 量控 制 。
个 月 的居 民 。
奉化市 随机抽取 ４个镇 （ 街道 ） ，每个镇 （ 街道 ） 随机抽取 ３ 个村 （ 居委会） ，每个村 （ 居委会 ） 随 机抽取 ５ ０户 ，每户根 据 Ｋｓ ｉ ｈ表法确定 １ １ 名 ８岁 及 以上居民进行调查 ，共调查 ６０ ０ 名居民。调查包 括问卷调查和身体测量 ，采取现场集中面对面调查 的方式 ，由经过培训 的专业人员负责完成。吸烟、 饮酒、身体活动、饮食情况根据统一的调查问卷进
慢性病危险因素阶梯式检测
问题
回答
代码
24 你目前在使用任何一种烟草制品吗，例如香 烟、雪茄或烟斗？
是1
T1
否 2 若为否，请跳转至 T6
25 若为是，你目前每天都使用烟草制品吗？ 26 你几岁第一次开始每天吸烟？
27 你记得是多久以前开始吸烟的？ (只记录 1 项，不是 3 项都填) 不记得，填 777
28 你每天平均使用多少支下列种类的烟？
37 你过去 12 个月以来至少多长时间饮一次酒？ (读出供选择的时间 使用图示卡片)
38 饮酒时，你平均 1 天饮多少杯酒？
39 过去 30 天以来，你曾经饮酒吗？（比如啤酒、 葡萄酒、烈性酒、发酵苹果汁）或 [ 增加当地 其他种类的酒为例子 ] (使用图示卡片或展示样品)
40 过去 7 天以来，您每天饮用了多少标准杯任何 含酒精的饮料？
调查对象身份编号
└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘
核心内容：人口统计学信息
问题
14
性别（根据观察记录男/女）
你的生日是哪天？
15
不知道，填 77 77 7777
16
你年龄有多大？
你总共在学校读了几年书或你接受了多少年 17 全日制的教育（不包括学前教育）？
回答
男1 女2
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘如不知道，请跳转到 C3
回答
是1 否 2 若为否，跳转至 D1 每天 1 每周 5-6 天 2 每周 1-4 天 3 每月 1-3 天 4 每月少于 1 天 5 数量
不知道，填写 77 └─┴─┘
是1 否 2 若为否，跳转至 A 6
周一 └─┴─┘ 周二 └─┴─┘ 周三 └─┴─┘ 周四 └─┴─┘ 周五 └─┴─┘ 周六 └─┴─┘ 周日 └─┴─┘
某国企单位职工慢性病及危险因素调查
有慢性病 无慢性病 合计 患病率
不运动 47 212 259
18.14
运动 72 338 420
17.56
表2 不良生活方式、家族史慢性病患病情况
吸烟
不吸烟
高盐饮食
18
102
51
64
490
205
82
592
256
21.95
17. 2 3
19.92
低盐饮食 69 349 418
16.50
家族史 87 227 314
MEDICALLABORA TORY SCIENCES 医学检验
CHINA HEALTH INDUSTRY
在 迅 速 增长，对卫 生 服 务 提 出了“防 治并 重”的新 要求。 本调查的国企职 工中慢性病（包括高血 压病、糖尿病、高脂血
症、脑 血栓）患病 率17. 9 5%，低 于 2 0 0 9 年北 京 市3 0～4 0 岁常住 居民 的患病率[1]。考虑与被调查职 工整体受教育水平较高，日常接受健 康常 识 及注 重健 康的生活方 式 有关。
MEDICALLABORA TORY SCIENCES 医学检验
CHINA HEALTH INDUSTRY
某国企单位职工慢性病及危险因素调查
刘凤静 薛金凤 罗 珊 赵素焕 中国航天科工集团七三一医院，北京 100074
[摘要] 目的 了解国企职工慢性病及其危险因素，为进一步开展干预工作提 供科学依据。 方法 对国企某单位所有在职职工 710人 进行问卷 调查。 结果 被调查人群慢性 生活方 式 疾病患病率17.95%，有吸烟、不运动、高盐饮食三种不良生活方 式占 66.47%，有生活方式疾病家族史54.15%。 结论 该单位职工的未来健康状况不容乐观，迫切需要采取多种手段予以干预。 [关键词] 国企职工；健康状况 [中图分类号] R195 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2013）07（b）-0135-02
3-1监测-死因监测及慢性病危险因素监测
查阅相关工作过程记录及监测分析报告考核数据分析及 报告撰写情况。
二、慢性病及危险因素监测 （45分）
具体任务
完成能够代表示范区人群的慢性病及危 险因素监测，获得体重、腰围、血糖、血 压等核心指标。
考评指标
每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核 心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测 调查。 每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方 案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实 际情况。 撰写监测报告，出具分析报告至少应当涵盖监 测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统 计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
考评目的
死亡报告的漏报及审核情况是影响死因监测质 量的关键指标。 为保证监测工作质量，对编码的准确性加以考 核。 监测的目的是收集数据并及时发布，以便应用 于卫生决策和评价效果，所以对监测结果的分 析和报告撰写也设立考核指标。
计算公式说明
医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展死因报告工作的个 数/示范区内医疗机构总数×100% 死亡报告漏报率=（总死亡数-报告死亡数）/总死亡数 ×100% 死亡网络报告审核率=死亡报告已审核数/死亡网络报 告总数×100% 全人群居民粗死亡率=报告死亡数/平均人口数 ×1000‰ 不明原因疾病死亡构成=死因不明的死亡数/总报告死 亡数×100% ICD-10编码错误率=编码错误的个案数/已编码的个案 数×100%
考评指标
县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏
报率小于5%，审核率95%以上。
居民不明原因疾病死亡构成5%以下，ICD-10编码错 误率5%以下。 至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报 调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例 信息等相关重要内容。 每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少 应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、 统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
慢性病及其危险因素监测
涉及描述每个危险因素的三个模块
每一步获取信息的模块清单
美国行为危险因素监测系统(BRFSS) Behavioral Risk Factor Surveillance
System (BRFSS)
行为危险因素监测系统（BRFSS）
美国CDC主持的公共卫生监测系统之一，以州为单 位的每月连续性电话询问调查监测系统，是世界 上最大的持续进行的电话健康调查，调查对象： 拥有电话家庭中精神状态正常的18岁及以上成年 人。
已发布2004年-2010年的中国慢性病及其危险 因素监测报告。定期发布《中国慢性病报告》 ，全面描述我国慢性病的流行现状及变化趋势 、应对策略及措施。
通过两会特刊形式宣传慢性病防治工作 开展“全民健康生活方式行动5周年活动”
浙江省慢性病监测网络直报系统
1、浙江省慢性病监测网络直报系统是集生命登记、慢性病病例报告和随访管理、医院 伤害监测为一体的综合网络直报系统。 2、浙卫办疾控[2008]38号《关于在全省启动慢性病等监测网络直报系统的通知》。 2009年1月1日全省正式启用。
2011年
随访。问卷内容：健康情况、失能情况、生存质量、高血压、脑卒中等主 要慢性病发病、患病、控制、管理情况，50岁以上人群主要健康问题等 身体测量：血压
2012年
流动人口调查。问卷内容：基本信息、吸烟、饮酒等危险因素情况、社会 支持和满意度、卫生服务利用和口腔卫生等 身体测量和实验室检测
慢性病评估
第三部分
世界卫生组织阶梯式监测方法
监测的目的
提供标准化的监测方法和监测工具，使各国能 够建立和强化其监测能力。
监测的基本工作框架是建立一体化的、系统的、 旨在可持续的国家慢性非传染性疾病及其危险 因素数据系统收集的方法，使各国能够利用所 收集的数据进行决策。
慢性病危险因素相关知识调查问卷
慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。
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尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷
1、姓名
2、性别：①男②女
3、年龄
4、家庭住址：电话：
5、民族：①汉②维③哈④回⑤蒙⑥其他
6、职业：①工人②干部职员③科技、医务、教师④商业服务⑤其他劳动者⑥离退休人员⑦其他
7、文化程度：①文盲②小学③中学④大专及以上
8、您的婚姻状况：①未婚②已婚③离婚∕分居④丧偶
9、您是否知道您现在的体重？①不知道②知道，为kg
10、您是否知道自己的腰围？①不知道②知道，为cm
11、您是否知道您现在的血压？①不知道②知道，高压mmHg∕低压mmHg
12、您是否知道自己的血糖？①不知道②知道，为mmol∕L
13、您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常②血脂正常③化验过，但是不清楚④从未化验过
14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？
①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm，女性腰围≥85cm
③现在吸烟者④空腹血糖水平位 6.1≤FBG（空腹血糖）＜7.0 mmol∕L
⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC（血清总胆固醇）＜6.2 mmol∕L
⑥以上都不是⑦不知道
15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）∕身高²（m））
①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道
16、您知道营养标签吗？①知道②不知道（如选②则跳至第18题）
17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？①会②不会
18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？
①适量运动②合理膳食③戒烟戒酒④心里平衡⑤不知道
19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？①知道②不知道
20、您知道我国成年人一天食用油推荐摄入量为30克吗？①知道②不知道
21、您家庭总人口数（人）
22、您家平均每月吃多少袋盐（500克∕袋）？
①1∕2袋②2∕3袋③1袋④1.5袋⑤2袋
23、您家平均每月吃多少公斤植物油？
①1公斤②2公斤③3公斤④4公斤⑤5公斤
24、您家里在烹饪时，是否会注意限盐控油？①会②不会
25、过去7天，您平均每天蔬菜食用量是否超过300g？①是②否
26、您每日主食摄入量是否超过250g？①是②否
27、您每日肉类与禽蛋类的摄入量是否超过120g？①是②否
28、到目前为止。
合计起来您是否吸足100支烟？①是②否
29、您是否有戒烟的打算？①是②否
30、过去一周中，是否经常有人在你面前吸烟？①是②否
31、您目前的饮酒情况？①不喝酒②偶尔喝酒③经常喝酒
32、您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等是否超过3次？①是②否
33、您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车、太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等是否超过5次？①是②否
34、您每周、每次持续30分钟以上的步行是否超过7次？①是②否
35、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？小时
36、目前您是否患有以下慢性病（可多选）
①高血压②糖尿病③脑卒中④冠心病
⑤肿瘤⑥慢性阻塞性肺部疾病（肺气肿、慢性气管炎）
身高：cm 体重：kg 腰围：cm
血压：∕mmHg 血糖：mmol∕L
调查日期：调查员（签字）。