上消化道出血评分表.doc
表1 Ｒｏｃｋａｌｌ再出血和死亡危险性评分系统
变量评分值标准患者评分值积分危险度
0 <60
年龄（岁）160-79
2 >=80
高危3 -- >5 0 无休克 a
休克状况 1 心动过速 b
2 低血压 c
0 无
1 --
伴发病
2 心力衰竭、缺血性心脏病和
其他重要伴发病
中危
3-4
3 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
无病变，Ｍａｌｌｏｒｙ－
Ｗｅｉｓｓ综合征
内镜诊断
1 溃疡等其他病变
2 上消化道恶性疾病
低危
0 无或有黑斑
内镜下出血
0-2
1 --
征象
2 上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血
注：1.ａ收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），心率＜１００次／ｍｉｎ；ｂ收缩压＞１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍｉｎ；ｃ. 收缩压＜１００ｍｍＨｇ，心率１００＞次／ｍｉｎ；
表2 上消化道出血病情严重程度分级
分级失血量
（ml）
血压(mmHg)
心率
（次/min ）
HBG 症状
休克
指数
轻度<500 0.5
基本正常正常无变化头晕
中度500-1000 >100 70－100 1.0
下降晕厥、口渴少尿
重度>1500 SP<80 >120 <70 1.5
肢冷、少尿、意识模糊
注：休克指数＝心率／收缩压；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ。
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
检测结果 100-109
90-99 ＜90 6.5-7.9
8.0-9.9 10.0一24.9
≥25.0 120～129 100～119
＜100
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
第16页
表4:急性上消化道出血患者 Blatchford评分
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第3页
• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中应用价值研究，这一研究 纳入106例表现为上消化道出血患者，将其 内镜下表现分为活动性出血、近期出血征 象和无出血征象3类。这一分类方法在随即 被补充完善，形成了当前我们熟知Forrest 分级（表1，图1）。
• 热凝止血：包含高频电凝、氩离子凝固术 、热探头、微波等方法，止血效果可靠， 但需要一定设备与技术经验；
• 机械止血：主要采取各种止血夹，尤其适
合用于活动性出血，但对某地部位病灶难
以操作。
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第25页
• 临床证据表明，在药品注射冶疗基础上， 联合一个热凝或机械止血方法，能够深入 提升局部病灶止血效果，但不主张单独使 用注射治疗作为止血方法。
项目
检测结果
血红蛋白 100～119
1
（g/L)女性） ＜100
6
脉搏≥100次／ 1
min
其它表现
黑便
1
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
评分
注：积分〕6分为中高危，＜6分为低危；1 mm Hg =0. 133 kPa
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
医学专题急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
检测结果 100--109 90--99 ＜90
6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 ≥25 120-129
男性 100-119 ＜100
女性 100-119 ＜100
脉搏≥100次／min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭
评分 1 32
2 3
4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2
抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者，活动性出血时常存在胃黏
膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药有助于止血，并可以减少早期在 出血及感染，提高存活率。可使用喹诺酮类，耐药着可使用头孢类。
止血药物：不推荐作为一线药物使用，没有凝血功能障 碍者，应避免滥用；有凝血功能障碍着可静脉注射维生 素k1，为防止继发性纤溶可使用止血芳酸；插胃管者可 灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上 腺素8mg加冰生理盐水100—200ml）
疡出血的患者，可以在进行内镜检查的同时进行治疗并取活检 做病理。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，了解曲张 程度并进行治疗（食管静脉曲张套扎术）
介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：
急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。
外科手术治疗：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血
的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和 内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。Child-Pugh C级 肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。
Blatchford评分：适合在急诊治疗中早期应用。评分≥6为中高危，＜6分为低 危
Child-Pugh分级：是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段， 有重要的预测预后价值。
急性上消化道出血患者的Blatchford评分
上消化道出血病人的紧急处置与护理
上消化道出血病人的紧急处置与护理概述急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类｡急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，如果处置不及时可能会出现生命危险。
解剖结构及生理功能消化系统包括：消化管和消化腺两大部分。
1、消化管：口腔→ 咽→食管→胃→小肠（十二指肠、空肠和回肠）→大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）→肛门（1）食管：食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。
可分三段：颈段、胸段和腹段。
第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。
狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。
（2）胃胃位于上腹部,介于食管和十二指肠之间。
胃与食管结合部称为贲门,与十二指肠结合部称为幽门,皆有括约肌控制内容物流向。
介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯,左侧为胃大弯。
胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区:自上而下依次为贲门胃底区( U,Upper)、胃体区( M ,Middle)和胃窦幽门区( L,Lower)胃腺有以下主要分泌细胞:①壁细胞:主要分泌盐酸和抗贫血因子,是维持胃pH的主要分泌细胞。
②主细胞:分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。
③黏液细胞:主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门,主要分泌黏液。
幽门腺主要分布在胃窦和幽门区,除了含有主细胞外，还含有:G细胞分泌促胃液素;D细胞分泌生长抑素;嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。
（3）十二指肠十二指肠介于胃和空肠之间,起于胃幽门,止于十二指肠悬韧带,长约25cm,呈C形环绕胰腺头部,是小肠中最为固定的部分。
十二指肠由近至远分为四部分:①球部:长约4~5cm,属腹膜间位组织，较活动,是十二指肠溃疡的好发部位。
Rockall评分系统分级
五．手术治疗
经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握 时机进行手术治疗，其指征是：
1. 上消化道大出血且出现休克，经积极止血 处理和大量快速输血，仍不能止血和改善 病情者应立即手术
2. 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较 短者，科考虑早期手术
3. 年龄超过45岁的消化性溃疡出血，出血量 多，经24小时治疗仍出血不止者
出血严重程度的临床分级：
程度
出血量 血红蛋白 脉搏（次 血压
尿量
（ml） g/L
/分） mmHg
主要症状
轻度 中度 重度
<500(全 正常 身总量 10-15%)
正常
800-
100-80
1000
（全身总
量20%）
>1500ml <80 （全身总 量30%）
>100 >120
正常
正常
头晕、畏 寒
90/60- 尿少 70/50
③ 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红 细胞计数持续增高
④ 补液与 尿量足够的情况下尿素氮持续或再次增高 ⑤ 胃管抽出物有较多新鲜血
四．治疗
1. 一般处理：平卧位休息，头偏向一侧保持 呼吸道通畅，并将下肢抬高
2. 积极补充血容量：立即配血输足量全血， 保证输液通畅
紧急输血体征
改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%
4. 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑 似癌变者
5. 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术
6. 食道、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊 管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血 经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好 者
上消化道出血
预后的评估
（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失 血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、 伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的 再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清 转氨酶升高者，病死率增高。 （2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统仍是 目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克 状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患 者分为高危、中危或低危人群川。 （3）Blatchford评分系统分级（表3）：Blatchford评分包含 了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得 到认可
表2 急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分
年龄（岁） 休克状况 伴发病 内镜诊断 0 ﹤60 无休克a 无 1 60~79 心动过速b --2 ≧80 低血压c 心力衰竭、缺血性心脏 病及其他重要伴发病 3 — 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿扩散
内镜下出 血征象
无病变，Mallory-Weiss 溃疡 等其他病变 上消化道恶性疾病 综合征 无或有黑斑 — 上消化道血液潴留，黏 附血凝块，血管显露或 喷血
分类
静脉曲张性上消化道出血 非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的 出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起 的出血，年发病率为（50～150）／10万， 病死率为6％一10％[2-3]。
急性上消化道出血指南
Rockall评分系统
用于评估患者的病死率，是目前临 床广泛使用的评分依据之一，将患者分 为高危、中危或低危人群，其取值范围 为0~11分。
注：a：收缩压>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心 率<100次/min；b：收缩压>100 mmHg，心率>100次/min； c：收缩压<100 mmHg，心率>100次/min； Mallory－Weiss综合征为食管黏膜撕裂症；积分≥5分为高危， 3~4分为中危，0~2分为低危。
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ANVUGIB的诊断
1.症状及体征：患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、
心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，诊断基本可成立。部分患者出血量 较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出 血，应避免漏诊。
2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2018 版
新乡市第一人民医院 新乡医学院附属人民医院
消化科 魏毅强 2019-04-15
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一。
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重视病史与体征在病因诊断中的作用
消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的应激源； 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现； 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 药物性溃疡常有服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药病史。
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内镜检查是病因诊断中的关键
急性上消化道出血急救
北京军区总医院周荣斌写在课前的话上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。
本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。
急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。
第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% — 40%之间。
第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。
第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。
第五，在降低死亡率方面能够做得更好。
第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。
急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。
第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。
第二，紧急处理。
如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。
如果病人情况比较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。
第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。
第五，确定诊疗策略。
进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。
第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。
急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年)
急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年) 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，其年发病率为19.4～67.0/10万[1,2]，是消化系统最常见的急症之一。
近年来，国内外研究者从中医、西医的角度对ANVUGIB的液体复苏、药物治疗、内镜治疗、外科和介入治疗时机的选择、中医辨证论治等方面进行了深入研究，取得了较大进展，有必要建立中西医结合诊疗指南以满足临床需要。
为此，结合中医诊治的临床经验及诊疗特色和国内外近年来颁布的ANVUGIB相关指南(2012年美国胃肠病学学会制定的《溃疡出血患者管理指南》[3]，2015年中华医学会消化内镜学分会颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[4]，2015年欧洲消化内镜协会制定的(NVUGIB诊断与管理指南》[5]，2016年日本消化内镜协会颁布的《NVUGIB内镜管理指南》[6]、2018年修订版的亚太共识[7])，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会组织国内消化病学专家就ANVUGIB中西医结合临床治疗的要点问题进行讨论，编写本共识。
1 病因1.1 中医病因和病机古代及现代中医对消化道出血早有认识，其中《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面[8]。
现代中医认为上消化道出血是由外感六淫、内伤七情、饮食不节、体虚血瘀、药物或外物损伤等各种原因导致热盛伤络，瘀血阻络，气不摄血及瘀血凝滞而导致络伤血溢而发为本病[9]。
其病机主要责之于“热”、“瘀”、“虚”、“郁”，治疗上总以“止血、消瘀、宁血、补血”为治疗大法。
总结其病机特点为“火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；血脉瘀阻，血不循经”。
具体病因分为：(1)感受外邪：凡外感风热燥火之阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，气血沸腾，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血。
急性上消化道出血的处理流程及评估
急性上消化道出血的处理流程及评估概述急性上消化道出血（UGIB）是消化道常见急症之一。
2013 年英国统计成年人UGIB 年发病率约为100/10 万-180/10 万。
死亡率约2%~2.5%。
国内外已发表多个相关指南及共识意见，消化科医生对此病的诊治也相当熟悉。
此前，国内发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》及《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》对于指导临床诊疗起到重要的指导作用。
但是，由于部分UGIB 患者病情危重，临床上需要迅速对病情及预后做出正确评估，并制定一套规范的急救流程。
为此，中国医师协会急诊医师分会于今年10 月发布了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，提出一整套急性UGIB 病情评估与急救流程。
同月，澳大利亚Austin 医院的Robertson 教授等也在GIE 杂志上发表的研究，详尽地比较了几种评估UGIB 预后的评分系统。
下面为大家详细介绍。
急诊诊治流程的提出在「急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识」（以下简称「共识」）中，首次提出了急性UGIB 的诊治流程。
其着重点为病情评估、稳定循环、初始药物治疗。
临床上可根据该流程对UGIB 患者进行评估、治疗和管理。
在流程中首先对患者进行危险性分层，高危患者在救治中需要分阶段进行紧急评估、二次评估、三次评估，每次评估后根据具体病情分别给予紧急处理、临床治疗及治疗方案的再调整。
1. 早期危险分层患者就诊后首先进行早期危险分层。
高危因素包括：年龄>60 岁；休克、体位性低血压；意识障碍加重；急性消化性溃疡出血；食管胃底静态曲张破裂出血；恶性肿瘤出血；合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血。
2. 紧急评估与紧急处理高危患者随即进行紧急评估。
紧急评估的内容包括：意识状态评估、气道、呼吸、循环。
根据评估的结果指导紧急处置：通畅气道、辅助呼吸、液体复苏、输血等初期的急救措施。
共识中提出早期经验性联合用药PPI+ 生长抑素适用于大多数患者，高度怀疑静脉曲张出血时联用血管升压素+ 广谱抗生素。
上消化道出血评分表
分级
失血量（ml）
血压(mmHg)
心率
（次/min）
HBG
症状
休克
指数
轻度
中度
重度
<500
500-1000
>1500
基本正常
下降
SP<80
正常
>100
>120
无变化
70－100
<70
头晕
晕厥、口渴少尿
肢冷、少尿、意识模糊
注：休克指数＝心率／收缩压；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ
上消化道出血评分表
表1Ｒｏｃｋａｌｌ再出血和死亡危险性评分系统
变量
评分值
标准
患者评分值
积分
危险度
年龄（岁）
0
<60
高危
>5
1
60-79
2
>=80
3
--
休克状况
0
无休克a
1
心动过速b
2
0
无
1
--
2
心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病
3
肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
内镜诊断
0
无病变，Ｍａｌｌｏｒｙ －Ｗｅｉｓｓ 综合征
1
溃疡等其他病变
低危
0-2
2
上消化道恶性疾病
内镜下出血征象
0
无或有黑斑
1
--
2
上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血
注：1.ａ 收缩压＞１００ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ ＝０.１３３ ｋＰａ），心率＜１００ 次／ｍｉｎ；ｂ 收缩压＞１００ ｍｍ Ｈｇ， 心率＞１００ 次／ｍｉｎ； ｃ.收缩压＜１００ ｍｍ Ｈｇ，心率１００ ＞次／ｍｉｎ；