三甲评审复审标准--康复医学科相关条款解读
三甲评审复审--康复相关的医疗文书书写要求和质控标准
康复相关的医疗文书书写要求和质控标准-------416医院康复医学科一、康复治疗医疗文书基本要求：同一般病历。
二、主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
三、现病史：应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2.功能障碍的内容、性质及程度。
3.功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
4.以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
四、过去史：重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意患者对以往疾病压力的反应。
五、系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对患者残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
六、个人史：注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
七、家族史：应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
八、心理社会史：目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
九、体格检查1.应包括临床体格检查中的全部内容。
2.神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨酷系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
3.日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
4.专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
十、诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
十一、质控标准：康复医学科病历质控甲级病历率95%以上，3日内病历归档80%以上， 7 日内病历归档100%。
三甲医院康复科基本标准
三级医院康复科基本标准一、科室、面积和床位（一）科室：独立设置门诊和病区.至少设置物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、支具与矫形器治疗室等，并具备相应的临床康复评定功能。
（二）康复医学科门诊和治疗室用房不少于1000平方米.(三)床位：至少为医院总编制床位数的3%，每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米.二、人员（一）每康复医学科病床至少配备0.25名康复医师，其中至少有2名具有副主任医师以上职称；（二）每康复医学科病床至少配备0。
5名康复治疗师；（三）每康复医学科病床至少配备0.3名护士。
三、设备（一）功能评定与实验室检测设备至少配备运动心肺功能及代谢功能评定设备、肌电图与临床神经电生理学检查设备、肌力和关节活动评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作业评定设备等.（二）康复治疗专业设备1。
运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、股四头肌训练器、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、助力平行木、电动起立床、治疗床及悬挂装置、PT凳、移位机、功率车、踏步器、助行器、骨关节训练器、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、儿童运动训练器材等。
2.物理因子治疗：至少配备低频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、直流电疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、功能性牵引治疗设备等。
3。
作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、作业游戏设备、木工作业设备、黏土或橡皮泥作业设备、编制作业设备、手眼协调作业训练设备、模拟职业作业设备等。
4。
言语治疗：至少配备录音机、言语治疗设备、吞咽治疗设备、言语治疗用具（实物、图片、卡片、记录本)，非言语交流用计算机（智能化电脑控制系统)或交流板、可单幅播放的数码录像机等。
三甲评审复审-医疗质量巡查 康复医学科相关条款解读
1.查阅医院对科室是否有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。5分
2.实地访视4-5个科室定期质量与安全指标，定期分析与评价，整改措施。2分
医疗组—内科检查条款（康复科）
评审标准
评审要点
考评方法
分值
扣分
得分
备注
记录主要扣分原因
77.对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
【Ｃ】
1．有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。1分
2．有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。2分
3．有康复医学科诊疗活动评价指标。2分
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。1分
1
1.抽查5份会诊记录；
2.检查运行病历会诊实施记录，会诊人员资质，会诊时限，会诊记录；
3.可能检查每一个会诊医嘱是否对应一个会诊记录，会诊登记。检查整改方法和整改后的再评估；
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。2分
科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析及整改的记录。2分
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30天。1分
新三甲医院评审标准康复专题
薄弱环节
• 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理 • 2.低年资工作人员的质量与安全管理； • 3.特殊情况下（紧急抢救、 制度保证、监管材料、问题分析、采取措施后取得成效 证明
一、进行康复治疗必要性的评估
• 1、有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明 确的诊断与功能评估，制定康复治疗计划。开展可临床早 期康复介入服务。
举例一：《科室质量与安全管理小组工作记录本》（每月次）；
科室质量与安全管理小组成员组成（第1部分） 组 长：科主任 成 员：副主任、医疗组长、总住院医师、护士长 科室医疗质量与安全管理小组职责（第2部分） 医院医疗质量与安全管理制度目录（第3部分，单列目录） 疾病诊疗指南和临床操作规范目录（第4部分，单列目录） 科室质量与安全管理小组工作计划（第5部分） 科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参 加人员、专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、 整改措施，体现持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科 室需要），定期分析，能够体现质量持续改进（第6部分）包括：病案质量、 处方追踪、超过30天、15天再入院、手术质量与安全管理等 相关科室围手术期预防感染（第7部分） 质控指标分析（第8部分）
工作中的问题主要是：省事思想（科主任不重视、加强监管）
院外专家反馈举例一：骨外科
• 1、首程诊疗计划不明确（上级医师） • 2、知情同意书时效（患者签字时间）——具体到时、分，主刀医师未签字 • 3、手术风险评估表（还未启用） • 4、术后首次病程无生命体征描述 • 5、询问自体输血问题（输血科） • 6、门诊报告单问题（无门诊号） • 7、药品名称统一使用问题（单病种单上用商品名） • 8、临床路径彩超无落实，临床用血评价，护理缺少 • 9、无权威的诊疗规范和操作指南 • 10、钢板断裂原因分析，未上报 • 11、输血不良事件，钢板断裂未上报 • 12、质量与安全，PDCA，科室内培训（不知晓） • 13、非计划再次手术上报（2010年未上报） • 14、临床路径负责上报人职责不够明确 • 15、髋关节返修术（3例）——未按新技术上报 • 16、目标（单病种）太低 （住院日 14天） • 17、康复指导（缺失） • 18、手术标记（进手术室标记） • 19、点滴按铃叫护士次数多、询问患者高质耗材不知情
三级康复医院复评标准实施细则信息科
三级康复医院复评标准实施细则信息科随着医疗服务质量的不断提升和医疗行业的规范发展，三级康复医院的复评工作显得尤为重要。
信息科作为医院管理和服务的重要支撑部门，在复评标准实施细则中也承担着关键的职责。
一、信息系统建设与管理1、医院信息系统（HIS）三级康复医院的 HIS 应具备完善的功能，包括门诊挂号、收费、住院管理、医嘱处理、病历书写与管理等。
系统应稳定运行，数据准确无误，具备良好的兼容性和扩展性，以满足医院不断发展的业务需求。
同时，要确保患者信息的安全和隐私保护，严格遵守相关法律法规。
2、电子病历系统（EMR）电子病历是医疗服务的重要记录，信息科要确保 EMR 系统的规范使用和有效管理。
病历的书写、存储、检索和共享应符合标准，具备完整的病历模板和规范的书写流程，保证病历内容的真实性、准确性和完整性。
此外，还要实现与其他信息系统的无缝对接，如检验检查系统、医嘱系统等，提高医疗工作的效率和质量。
3、康复治疗信息系统针对康复治疗的特点，建立专门的康复治疗信息系统。
该系统应涵盖康复评估、治疗计划制定、治疗过程记录、治疗效果评价等功能，为康复治疗的规范化和精准化提供支持。
同时，要便于康复治疗师进行操作和数据录入，提高工作效率。
4、信息安全管理信息安全是信息科工作的重中之重。
建立健全的信息安全管理制度，包括网络安全、数据备份与恢复、用户权限管理等。
定期进行信息安全风险评估和漏洞扫描，及时采取措施防范和应对安全威胁。
加强员工的信息安全意识培训，提高对信息安全的重视程度和防范能力。
二、数据质量管理1、数据采集确保各类医疗数据的准确采集，包括患者基本信息、临床诊疗数据、康复治疗数据等。
明确数据采集的责任部门和人员，规范采集流程和标准，避免数据缺失和错误。
2、数据校验建立数据校验机制，对采集的数据进行及时校验和纠错。
通过数据逻辑校验、重复数据检查等手段，保证数据的一致性和准确性。
3、数据整合与共享整合医院内部各个信息系统的数据，实现数据的互联互通和共享。
康复医院复审准备及要求
康复医院复审准备及要求
康复医院复审准备工作要做到以下几点：
1. 规范化管理：建立和完善各项规章制度，确保制度的执行。
2. 健全内部管理：制定完善的工作流程和岗位职责，明确责任。
3. 加强人员培训：提高员工的业务素质和服务水平，确保服务
质量。
4. 完善设备设施：建立健全设备设施维护管理制度，确保各项
设备设施正常运转。
5. 注重服务质量：优化服务流程，提高服务质量，在服务中注
重人性化和标准化，提高患者满意度。
康复医院复审要求主要包括以下几点：
1. 应具备规范有序的医院管理制度及流程，确保医院各项管理
工作有序开展。
2. 应具备一支业务素质高、服务水平高的技术专业队伍，具备
高水平的康复医疗服务能力。
3. 应具备高水准的医疗设备设施，保证医疗设备设施正常、安
全运行。
4. 应具备完善完备的质量管理体系，确保医疗服务质量达到行
业标准。
5. 应具备高效、便捷的信息化服务平台，提高业务工作效率。
为了顺利通过复审，康复医院需要关注并落实准备工作，提高
服务质量和管理水平，达到行业标准。
同时，医院应遵守相关法规，确保各项工作合规合法。
三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略
医疗设施与环境标准解读
01
02
03
04
基础设施
医院应具备完善的基础设施， 包括病房、手术室、检查室等 ，确保医疗工作的顺利进行。
环境卫生
医院应保持环境卫生整洁，为 患者提供良好的就医环境。
安全管理
医院应加强安全管理，确保患 者和医护人员的安全。
基础设施建设
根据评审标准，完善医院基础设施建 设，提高医院承载能力。
医疗设备更新与维护
定期更新和维护医疗设备，确保设备 性能良好、安全可靠。
院内环境优化
改善院内环境，营造温馨、舒适的就 医氛围。
绿色医院建设
推广绿色理念，加强节能减排工作， 建设资源节约型、环境友好型医院。
Part
04
评审标准实施中的问题与对策
财务管理与审计
加强财务管理和内部审计，确 保医院经济运行规范、透明。
医疗服务提升策略
医疗质量安全
建立健全医疗质量安全 管理体系，提高医疗质
量和安全水平。
患者满意度
关注患者需求，优化服 务流程，提高患者满意
度。
临床路径管理
推广临床路径管理，规 范诊疗行为，降低医疗
成本。
远程医疗服务
利用信息技术手段，提 供远程医疗服务，满足
目的
通过复评审，促使医院不断改进和完善各项工作，提高医疗质量和安全，更好地为患者 服务。
评审标准的结构和内容
结构
评审标准分为医院管理、医疗质量与 安全、护理管理、医院感染控制、病 案管理、药事管理、医学装备管理、 后勤保障管理等多个方面。
内容
每个方面都包含若干具体的评审指标 和评价要点，对医院的各项工作进行 全面评估。
三甲评审复审标准--康复医学科相关条款解读
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
康复科
4．12．3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。
4．12．3．1康复治疗训练人员具备相应的资质。
2．康复治疗训练质量持续改进有成效。
康复科
4．12．4评估康复治疗的效果。
4．12．4．1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
【Ｃ】
1．有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序
（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。
（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
（4）有无效中止康复训练的程序。
2．相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
康复科
1、康复医学科评定流程与规范（正在完善）
2、病例讨论记录（正在完善）
1、康复医学科无效中止康复训练程序（正在完善）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
1、康复医学科组织结构图
2、医疗质量与安全控制结构图
1、康复医学科医疗质量管理制度总则
2、康复医学科医疗质量管理制度
3、医疗质量与安全控制小组管理工作职责
4、康复医学科主任职责
5、康复医学科副主任医师职责
6、康复医学科主治医师职责
7、康复医学科住院医师职责
8、科内岗位制度
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2．相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
康复科
1、康复医学科评定流程与规范（正在完善）
2、病例讨论记录（正在完善）
1、康复医学科无效中止康复训练程序（正在完善）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
1、病历书写规范
1、应急事件汇报制度
2、应急事件处置预案和流程
3、质量与安全考核计划和记录
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
康复科
4．12．3．3
对康复治疗训练过程有记载。
【Ｃ】
1．有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
2．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
3．落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。
4．有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
5．相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
康复科
1、康复训练流程（正在完善中）
1、康复医学科病人评定与计划制定流Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康复计划落实，康复效果明显。
康复科
4．12．2向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗
4．12．2．1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
【Ｃ】
1．康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。
2、临床早期康复介入服务流程
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康复效果明显。
康复科
4．12．1．2
住院患者康复治疗。
【Ｃ】
1．有住院患者康复治疗的相关规定。
2．住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。
2．康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。
3．开展临床早期康复介入服务。
4．康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。
康复科
临床科室
1、常用康复治疗技术操作规范
2、416医院疾病、损伤急性期康复指南
1、416医院康复医学科评定量表
2、康复处方
1、康复医学科机构组织图
十二、康复治疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
责任科室
4．12．1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。
4．12．1．1有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。
【Ｃ】
1．制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。
康复科
4．12．4．2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
1、三基知识测试相关内容
1、科会讲课学习记录（正在完善中）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
2．科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
3．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
1、双向转诊协议
2、康复出院指导（正在完善中）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
康复科
4．12．3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。
4．12．3．1康复治疗训练人员具备相应的资质。
2．有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。
3．有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
4．患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。
5．相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
康复科
1、康复医学科知情同意书
2、授权委托书
3、康复训练计划书
4、康复处方
1、训练签到单
3．康复治疗计划由相关人员落实。
康复科
1、院内各科室与康复医学科双向转诊协议
2、康复医学科院内会诊制度
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
康复科
医务科
1、康复医学科结构组织图
1、出院病人回访制度（正在完善中）
【Ａ】符合“Ｂ”，并康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。
康复科
4．12．3．2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
【Ｃ】
1．有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2．有康复意外紧急处置预案与流程。
3．对相关人员有上述内容培训与考核。3．相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
【Ｃ】
1．有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。
2．有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。
3．对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。
4．开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。
康复科
1、
1、有执照工作人员名单
2、康复医学科执业管理制度
2．康复治疗训练质量持续改进有成效。
康复科
4．12．4评估康复治疗的效果。
4．12．4．1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
【Ｃ】
1．有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序
（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。
（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。