矮小症和生长激素激发试验
重组人生长激素治疗儿童生长激素缺乏症和特发性矮小症的临床研究
世界最新医学信息文摘 2021年 第21卷 第40期85投稿邮箱：zuixinyixue@·临床研究·重组人生长激素治疗儿童生长激素缺乏症和特发性矮小症的临床研究和旭丽（太原市妇幼保健院，山西 太原 030000）0 引言儿童生长激素缺乏症和特发性矮小症均在临床高发，患者发病后存在较为严重的生长发育迟缓情况，患者的主要发病原因，与其存在下丘脑-垂体-胰岛素样生长因子存在功能障碍有关。
患者同时存在发育缓慢、身高与正常儿童相比显著不足等表现[1-2]。
随着我国临床儿童生长发育的干预逐步深入，越来越多的儿童生长激素缺乏症和特发性矮小症得到诊断并治疗。
儿童生长激素缺乏症与特发性矮小症患者不存在营养不良等生活中常见问题，因此监护人对患者进行营养补充的效果较差，无法完全改善患者的生长发育效果[3-4]。
临床多采取重组人生长激素对患者开展治疗，以增加患者体内生长激素水平，降低患者的生长压力，促进患者尽快恢复正常生长效果。
本文对所选儿童生长激素缺乏症和特发性矮小症患者开展重组人生长激素治疗，观察重组人生长激素对两种疾病患者的治疗效果。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取我院2020年1至12月68例儿童生长激素缺乏症患者作为实验组，同时选择同例数特发性矮小症患者作为对照组，研究组男33例，女35例，年龄4~12岁，平均（8.16±3.84）岁，病程2~6年，平均（4.15±1.85）年，身高89~137 cm ，平均（113.18±23.82）c m 。
对照组男35例，女33例，年龄4~13岁，平均（8.58±4.42）岁，病程2~7年，平均（4.55±2.45）年，身高84~138 cm ，平均（111.08±26.92）cm 。
患者均在我院诊断符合生长激素缺乏症、特发性矮小症标准，患者均存在身高异常，生长激素激发试验正常。
患者均未见发育畸形、严重营养不良、内分泌激素异常情况，患者排除存在心脏、肝肾功能异常、先天性糖尿病、实验用药无法耐受情况，排除患者存在重组人生长激素用药病史情况，患者均未见先天性遗传疾病或染色体疾病。
矮小症诊断路径
（2010年版）一、矮小症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为矮小症（旧称侏儒症）（ICD－10︰E34.3）。
（二）诊断依据。
根据《儿科学》（王卫平主编，高等教育出版社，2004版）、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》（中华儿科杂志，2008年，46:428－430）、《Pediatric Endocinology》（Mark A.Sperling主编，Saunders Elsevier出版社，2007年）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《小儿内分泌学》（颜纯、王慕逖主编，人民卫生出版社，2006年）。
身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下，或低于两个标准差者（身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差）。
（三）治疗方案的选择。
根据《儿科学》（王卫平主编，高等教育出版社，2004版）、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》（中华儿科杂志，2008年，46:428-430）、《Pediatric Endocinology》（Mark A.Sperling主编，Saunders Elsevier出版社，2007年）等。
1.孤立性生长激素缺乏症药物治疗：生长激素替代治疗。
2.甲状腺素功能减低症：甲状腺素替代疗法。
3.先天性卵巢发育不全症：一般骨龄12岁前生长激素替代治疗，12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。
4.联合垂体激素缺乏症：相应缺乏激素替代治疗。
5.其他：对因、对症治疗。
6.辅助治疗：运动、营养治疗。
（四）标准住院日≤3天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10︰E34.3矮小症（旧称侏儒症）疾病编码。
2.没有明确的矮小病因。
3.达到住院标准：符合矮小症诊断标准，并经内分泌专科或儿内科临床医师判断需要住院检查治疗。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
精氨酸联合可乐定对儿童矮小症进行生长激素激发试验的护理
应用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ７ ． ０软 件进 行 统计 学 分析 ， 计 量 资料
用
义
表示 ， 用 药前 后 比较 采 用 ｔ 检验 ； 计 数 资 料 的
比较 采 用 卡方 检 验 。 以 Ｐ ＜ ０ ． ０ ５为 差 异 有 统 计 学 意
生长 激素激 发试 验 分 ２ ｄ进 行 ： 第 １ 天８ ： ｏ ０开 始， 在 患儿 安 静 、 清 醒状 态 下进 行 精氨 酸 （ 天津 金 耀
胡 云
（ 江 西省 儿童 医院 内分 泌遗传 代谢 科 ， 南昌 ３ ３ ０ ０ ０ ６ ）
摘 要 ：目的 探讨应用精氨酸联合可乐定对身材发育矮小（ 矮小症） 患儿进行生长激素激发试验的护理。方法
对８ ４ ２例 接 受 精 氨 酸 联 合 可 乐 定 行 生 长 激 素 激 发 试 验 的矮 小 症 患 儿 ， 在 操 作 过 程 中采 取 了精 心 而 细 致 的 护 理 （ 心 理护理 、 静 脉 通 道 的护 理 、 严格执 行无菌操作 、 密 切 观 察药 物 不 良反 应 及安 全 护 理 等 ） 。观 察 患 儿 用 药 前 后 血 压 、 脉 搏、 呼吸频率 、 血 糖 的 变 化 及 不 良反 应 的 发 生 情 况 。结 果 用 药 后 患 儿 血 压 、 脉搏 、 呼吸频率均 明显低于用药前 （ 均 Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ： 血 糖 水 平 用 药 前 后 比较 差 异 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。 用 药 期 间 不 良反 应 的 发 生 率 为 ２ ． ６ ％。 结 论 精 氨 酸 联合可乐定对 儿童矮小症进行 生长激素 激发试验 ， 具有 操作方法 简便 、 有效 ， 结果 可靠及并 发症少 的优点 ， 通 过 临
矮身材的诊断思路
矮身材的诊断思路摘要矮身材是儿童生长发育临床常见问题。
引起矮身材的原因很多，包括遗传、营养、全身各系统疾病、社会心理问题等。
矮身材的诊断过程实质上是其病因诊断和鉴别诊断的过程，需依靠详细的病史询问、体格检查，结合实验室、影像学、遗传学等辅助检查综合评估确定导致矮身材的原因。
矮身材，即矮小症（short stature）是指在相似环境下，身高较同种族、同年龄、同性别的健康人群身高均值低2个标准差（-2 SD）或低于第3百分位（-1.88 SD）以下。
儿童体格发育是一个极为复杂的过程，具有独特的动态性、持续性、阶段性、规律性特征，虽有共性发展规律，但又存在着明显的个体差异。
在临床实践中对个体儿童的体格发育评价需要将生长水平、生长速度、匀称度和成熟度等指标有机结合起来，并采用标准化生长曲线进行动态评价才能得出较准确的结论，不宜简单、片面地将测量结果的异常值直接贴上“矮身材”“营养不良”等标签。
矮身材的病因和种类繁多，严格来说，矮身材是一种症状，诊断和鉴别诊断都需要依据病史、体格检查、实验室及影像学检查甚至遗传学检测等综合考量，找出病因，制定干预对策。
本文将重点阐述矮身材的诊断思路，以帮助基层儿科医师及全科医师更好地进行评估及诊断，对疑诊内分泌异常的儿童做好及时转诊，使保健和临床相结合，为矮身材儿童提供及时而准确的医疗服务。
一、病史1.母亲妊娠史：包括孕期有无子宫胎盘异常，有无病毒感染或其他全身性疾病及用药史、吸烟、酗酒、营养不良等，如有则提示小于胎龄儿风险。
2.出生史：包括出生时胎龄、出生体重及身长，如低于同胎龄、同性别平均体重和/或身长的第10百分位，提示小于胎龄儿；以及有无难产及窒息抢救史，颅脑损伤是导致继发性生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）的常见原因。
3.生长发育史：评估既往生长速率、运动、语言及智力发育情况，如有矮身材同时有智力发育异常，需考虑先天性甲状腺功能减退或一些综合征，如Turner综合征、Prader-Willi综合征等；评估性发育情况，如女孩7.5岁前、男孩9岁前出现第二性征发育，提示性早熟，可导致青春发育过早成熟引起的矮身材。
生长激素激发试验知情同意书
身材矮小知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：身矮原因待查
一、生长激素刺激试验因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在试验过程中可能出现下列情况：
患儿目前诊断身材矮小原因待查，入院完善身材矮小相关化验检查、生长激素激发试验及垂体核磁。
生长激素激发试验过程中可能出现的不适反应：
1、试验前或试验过程中可能出现低血糖，
2、患儿自觉心悸、恶心、四肢末梢凉，
3、全身大汗，
4、出现呕吐等表现，
5、甚至出现低血糖昏迷，危及生命，
6、如诱发低血糖不成功需择日重复试验。
二、出现上述各种并发症的治疗对策：
生长激素刺激试验过程中行心电监测患儿生命体征、密切监测血糖。
若出现低血糖，予口服或静脉注射葡萄糖提高血糖，必要时终止试验、保证患儿生命安全。
医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读，同意进入临床路径的诊疗流程，并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。
我_______为________进行生长激素刺激试验。
(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施生长激素刺激试验，并承担相应后果。
(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。
签字日期年月日。
生长激素激发试验流程
生长激素激发试验流程生长激素药物激发试验是一种常用于矮小症和侏儒症的诊断方法，旨在了解患儿生长激素分泌水平，测定患儿是否缺乏生长激素。
试验用品包括静脉留置针、采血针、血糖仪、血糖试纸、0.9%的氯化钠溶液、胰岛素注射液、左旋多巴片、葡萄糖口服液、注射器、采血管、棉签和碘伏。
试验方法如下：首先进行空腹采集静脉血，生长激素测定4ml（如需要测肝、肾功、甲功等，则另加相应血量，分管存放），标记为分钟。
接着，于空腹、15分钟、20分钟和30分钟测血糖（若血糖值＜2.6mmol/L，则不能应用胰岛素激发）。
然后，通过已建立的静脉通道注射胰岛素，并用0.9%氯化钠溶液冲管，开始记录时间。
胰岛素用量为0.1u/kg，用生理盐水2ml稀释，0.9%氯化钠注射液用量为0.1ml/kg。
接下来，口服左旋多巴片，左旋多巴用量为10mg/kg，最大用量不高于500mg。
以后每隔30分钟抽取静脉血4ml，并分别标记为30分钟、60分钟、90分钟。
试验结束后，进行血氧饱和度测量，共计1小时。
整个激发试验过程中，只要有一次任一次生长激素（GH）峰值≥10ng/ml为正常；5ng/ml<GH峰值<10ng/ml为部分缺乏；GH峰值<5ng/ml为完全缺乏（不代表体内完全没有生长激素，主要是为了与部分性区别）。
需要注意的事项包括：胰岛素低血糖试验一般用于＞2岁的儿童；晚8时后禁食过夜，次时早晨卧床情况下进行，抽血查基础生长激素；不明原因的癫痫，有黑朦病史或正在接受抗癫痫治疗的病人不能接受试验；初始血糖＜2.6mmol/L，不能使用胰岛素激发；需密切监测血糖、血压，当血糖下降幅度＞基础值的50%，或血糖绝对值≤2.6mmol/L时，说明已达到低血糖反应的程度，试验成功，否则试验失败，次日重做。
低血糖处理：试验进行20-30分钟后，如果受试者出现低血糖症状，如出汗和倦怠，血糖＜2.6mmol/L，应饮用葡萄糖水，试验仍可继续。
生长激素激发试验流程
生长激素激发试验流程试验用品:血糖仪，血糖试纸，血压计，生理盐水500ml，胰岛素注射液，左旋多巴片，葡萄糖口服液，注射器若干，采血管若干一、抽取静脉血生长激素测定4ml(如需要测肝、肾功、甲功等，则另加相应血量，分管存放)，标记为0’除生长激素测定用血4 ml外～其余血送相应化验室二、通盐水500ml，建立静脉通道三、测血糖(若血糖值,2.6mmol/L,则不能应用胰岛素激发) 四、口服左旋多巴，通过已建立的静脉通道注射胰岛素，并开始记录时间左旋多巴用量:10mg/kg，最大用量500mg胰岛素用量:0.1u/kg ,用生理盐水2ml稀释五、以后每隔30分钟抽取静脉血4 ml,并分别标记为30’、60’、90’等六、抽血完毕，试验结束(血样送住院部二楼生化室)注意事项:1.胰岛素低血糖试验一般用于,2岁的儿童。
2.不明原因的癫痫，有黑朦病史或正在接受抗癫痫治疗的病人不能接受试验。
3.初始血糖,2.6mmol/L,不能使用胰岛素激发;4.需密切监测血糖、血压，当血糖下降幅度,基础值的50%，或血糖绝对值?2.6mmol/L时，说明已达到低血糖反应的程度，试验成功，否则试验失败，次日重做。
5.低血糖处理:低血糖通常在试验20,30分钟内出现。
如果受试者出现低血糖表现如出汗和倦怠，血糖,2.6mmol/L，应当饮用葡萄糖水，试验仍可按计划进行。
如果受试者不能口服葡萄糖，需在3分钟内静滴葡萄糖200mg/kg(10%葡萄糖2ml/kg),此静脉通道不能用于采集血样。
静滴速度开始为4,8mg/kg?min。
应在4,5分钟后监测血糖浓度，调整输入速度，以维持血糖浓度在5,8mmol/L为宜。
输入持续到实验结束。
必要时可给予胰高血糖素1mg肌注，使血糖升高，并继续严密监测血糖。
6.每次采血开始时带有较多盐水的血废弃不要名句赏析～～～～～不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。
矮小症生长激素激发试验的方法和护理
抑素的 药 物 与 ～种 兴奋 生 长 激 素 释 放 激 素 的 药 物 组 合” 。 ２００５年 ６月至 ２００８年 １１月 ，本科病房 分别使用精氨 酸和可乐 定进行生长激 素激发试 验 ５３例并在试 验的前 、中、后采取 了综 合 的 护理 措 施 ，现 回顾 性 分 析 报 道 如 下 。 １ 对 象 与 方 法 １．１ 对 象
１．２ 方 法
水 彻底 溶解 ，配置成 ｌＯＩｘｇ／ｍｌ的可乐定水溶液 ，用一次性注射器
试 验 分 两 个 半 天 进 行 ，患 儿 分 别 使 用 精 氨 酸 和 可 乐 定 两 种 抽 吸 ，按 剂 量 ＶＩ服 ；精 氨 酸 按 ０．５ｇ／ｋｇ计 算 剂 量 ，并 用 生 理 盐 水
药物 做 生 长 激 素 激 发 试 验 。常 规 在 试 验 前 禁 食 ８ｈ，于 清 晨 空 腹 稀 释成 １０％ 的溶 液 ，３０ｍｉｎ滴 完 。精 氨 酸 须 准 确 计 算 每 分 钟 滴
选 择 ２００５年 ６月 至 ２００８年 １１月 病 房 收治 的矮 小 症 ５３例 ， 其 中 男性 ４０例 ，女 性 １３例 ，年 龄 ３岁 ２个 月 ～ｌ４岁 ，所 选 患儿 均符 合矮小症诊断标准 ，即患儿的身高低 于我国 同年龄 同性别
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医药 卫 生 ，２００６，２２（６０）：８９２． ‘
５ 小 结
５ 刘 小 燕 ，田 洁 ，吴 华 云 ．微 注 泵 阻 塞报 警 时蓄 积 药 液 致人 体 不
加 强 护 理 人 员 使 用 微 量 注 射 泵 的 风 险 意 识 教 育 及 培 训 ，建
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生长激素激发试验的目的
了解患儿生长激素分泌水平，测定患儿是否 缺乏生长激素，常用于矮小症的诊断。
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生长激素激发试验作用原理
---抑制生长激素释放：胰岛素、精氨酸 ---促进GHRH释放: 可乐定、左旋多巴
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生长激素激发试验-准备
• 准备工作 • 患儿从前一日晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡
GH激发试验是目前诊断GHD的主要手段
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低血糖反应处理
• 患儿有低血糖症状，如心慌、手抖、大汗淋漓等 • 口服葡萄糖水，继续试验；不能口服者，可立即静脉用10%
葡萄糖注射液1-2ml/kg • 严密监测血糖浓度，宜将血糖浓度维持在5-8mmol/L水平，
葡萄糖的输入要持续到试验结束 • 低血糖时进行葡萄糖注射液输注不会影响试验结果 • 静脉留置针要留置到进食午餐后，为患儿提供高碳水化合物
骨骼发育障碍 全身各系统慢性疾病、肿瘤 家族性或遗传性，体质性生长延迟 社会心理性侏儒症 代谢性疾病：糖元累积病、粘多糖病等 内分泌疾病：生长激素缺乏症、甲状腺功能 减低症、真性
性早熟、皮质醇增多症等
5
临床表现
身高生长障碍：1岁以后发现，生长速率<5cm/年 ， 身高低于-2SD ， 男：女＝3：1
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生长激素(hGH)的合成、分泌和作用
• 由垂体前叶细胞合成、分泌 • 191个氨基酸，22KD • 基因位于17q22-24 • 血液中50％ hGH 与其结合蛋白结合 • GH 脉冲式分泌 • 受垂体和下丘脑GHRH(44氨基酸)与GHIH(SS)调节 • 胰岛素样生长因子(IGF-1)与IGF－BP3 • 促生长和代谢作用
的午餐，血糖大于4mmol/L，2小时后方可下床活动。
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• 可乐定服后可引起疲倦、嗜睡、血压下降，少数可有恶 心、呕吐
• 左旋多巴可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失
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生长激素激发试验结果的判断
•任1次GH峰值 >10ng/ml,排除GHD; •<5ng/ml，生长激素 完全缺乏; •5～10ng/ml，生长激 素部分缺乏。
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THANK YOU！
21
当前身高体重测定值和百分位数； 年身高增长速率（至少观察3个月以上）； 根据其父母身高测算的靶身高； BMI值； 性发育分期。
8
血、尿 常规
排除肿瘤、感染等疾病。 排除慢性病 排除感染性疾病
实验室 检查
肝肾功
排除肝肾疾病
电解质
用药前排除肿瘤、感染、肾 衰等疾病
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甲功
排除亚临床甲低
出生可有难产史、窒息史 面容幼稚、身材匀称、皮脂多 骨龄落后 青春发育延缓 智能发育正常 可伴垂体其他激素缺乏症状：尿崩、甲低、低血糖、
小阴茎 肿瘤者有头痛、视力障碍等
6
16岁同胞兄弟
7
诊断和常规检查
对矮身材儿童必须进行全面检查，明确病因，以利治疗
一：病史检查 应仔细询问患儿母亲妊娠情况，患者出生史，生长发育史， 父母青春期发育，家族矮身材情况等 二：体格检查
逐渐成熟
生长激素激发试验
• 生长激素缺乏症的诊断依靠生长激素（GH）水平的测定。 • 因生理状况下GH呈脉冲式分泌，这种分泌与下丘脑、垂
体、神经递质以及大脑结构和功能的完整性有关，有明显 的个体差异，并受睡眠、运动、摄食和应激的影响，故单 次随机测定血GH不能真实反映机体GH分泌情况。因此， 对疑似矮小症患儿必须进行GH刺激试验，以判断其垂体 分泌GH的功能。 • 但是，如果单次随机测定 GH大于10ng/ml，则可排除生长 激素缺乏症。
前应加餐一次 • 记录患儿的身高、体重，以便准确计算药物剂量 • 为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头。静
脉穿刺后，应在床上休息30-60分钟，试验在9AM开始，儿 童需要在临床医护人员监护下进行 • 对不明原因的癫痫或正在接受抗癫痫治疗的患儿不能接受 此实验
16
生长激素激发试验-方法
GH激发试验给药:口服和静脉途径 ; GH激发试验采血: 给药前采血一次测定基础GH； 给药后30,，60，90，120min；分别采血测GH水平、 血糖水平、皮质醇水平;
9
影像学检查
左手＋腕骨正位摄片：骨龄 头颅正侧位片：蝶鞍形态、有无钙化点 下丘脑、垂体MRI：垂体形态、大小
排除肿瘤 染色体检查：女性者排除Turner综合征
10
骨龄检查
骨龄(bone age, BA) 骨龄是评估生物体发育情况的良好指标。骨龄即 是各年 龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片 观察 其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。
矮小症及生长激素激发试验
1
身材矮小—影响孩子的一生
未来生活质量
求学 工作 婚姻
心理问题
自卑 抑郁症
2
矮小症的发病率
• 矮小症在儿童中的发病率是3%！ • 河南省人口是9300万左右。 • 新乡市人口是552.3万左右。 • 儿童在总人口占的比例是16% • 河南省矮身材儿童大约是：44.6万人！ • 新乡市矮身材儿童大约是：2.65万人！
3
矮身材的定义
矮身材是指在相似生活环境下，个体身高低于同种族、同 性别和同年龄的正常人群平均身髙2个标准差者（-2 SD), 或低 于第3百分位数（-1. 88 SD)者。
10岁女童比较
4
儿童矮身材的原因
宫内因素、染色体异常： (如唐氏综合征、Turner综合征、Prader-Willi综合征等）