生长激素激发试验知情同意书
GnRH试验知情同意书
促性腺激素释放激素试验知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：性早熟原因待查
一、患儿目前考虑诊断性早熟原因待查，需行促性腺激素释放激素试验明确
性早熟原因。
1曲普瑞林可能引起热潮红伴呼吸过度、头痛、疲劳、恶心、腹部不适、头晕、乳房疼痛或敏感，偶见血栓性静脉炎、过敏反应、转氨酶增高等不良反应。
二、出现上述各种并发症的治疗对策：
促性腺激素释放激素试验过程中密切监视患儿病情变化，必要时终止试验。
医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。
我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验。
(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验，并承担相应后果。
(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。
签字日期年月日时。
受试者知情同意书(仅供参考)
受试者知情同意书（仅供参考）试验项目名称：研究单位：山东大学齐鲁医院电话：试验主持人：职称：协同主持人：职称：紧急联系人：紧急联系电话：自愿受试者姓名：性别：通讯地址：电话：病历号：年龄：( 一) 试验目的：我们敬邀您参加一项中国有位病人参加的医学研究计划。
本计划是根据前期研究基础上，深入探讨。
研究的实施将有助于进一步揭示，为提供新的。
我们期待您的加入，能让我们进一步探索的发病机制。
( 二) 试验方法：包括 (1)受试者标准及数目， (2)试验设计及进行步骤， (3)试验期限及进度， (4)追踪或复健计划， (5)评估及统计方法。
（1）受试者标准及数目受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验1）2）3）4）5）所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书若有下列任何情况者，不能参加本试验：1）2）（2）试验设计及进行步骤如果您同意参加本研究，试验主持医师会先帮您做评估，以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。
第二次及第三次访视安排在第一次访视后的 4 个星期及 8 个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。
在这两次访视时，您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。
在整个试验期间，我们会针对您所有并用的药物，以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。
（3）试验期限及进度本试验将于2014 年1 月至20年月间进行，预估将有位病人参与。
（4）跟踪计划本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。
（5）评估及统计方法基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。
( 三) 参与试验费用说明：您参与本试验将不需额外支付任何费用。
(四)参与试验可能获得之效益：医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。
(五)可能产生之副作用及危险：研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。
处理方法：一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生，请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。
胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书
胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟定检查：
拟检查时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
患者因病情需要，需要行胰岛素低血糖生长激素激发试验了解生长激素水平。
该试验是使用胰岛素诱发患者出现低血糖，从而激发生长激素的释放，根据生长激素释放的情况判断是否存在生长激素的缺乏。
该试验的风险在于诱发低血糖可引起患者出现头晕、脸色苍白、冒汗、心悸、胸闷、乏力、烦躁等，甚至出现昏迷、呼吸心跳停止、死亡；亦可引起神经系统后遗症，如智力下降、偏瘫、失语、失明、癫痫等。
在该试验过程中我们将密切观察患者血糖及神志等情况变化，一旦出现严重低血糖症状，将立即给予相应的抢救治疗。
但不除外极少数患者经积极抢救仍出现低血糖引起后遗症可能。
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上检查并承担相应风险。
患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
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生长激素激发试验告知书
生长激素激发试验告知书尊敬的受试者，感谢您愿意参与我们的生长激素激发试验。
在开始试验之前，请您仔细阅读以下信息，并确保您对试验过程、风险和可能的收益有所了解。
试验目的：本试验的目的是研究生长激素在人体内发挥作用的方式和效果。
我们希望通过这项研究，进一步了解生长激素对人体生长和发育的影响。
试验过程：在试验过程中，您将接受生长激素的注射或其他形式的给药。
我们将在试验前、期间和结束时对您进行多次身体检查和生理指标测试，例如身高、体重、骨龄等。
您可能还需要提供血液或尿液样本供我们的研究人员分析。
风险：尽管生长激素已经被广泛使用，并且在许多人身上没有发现明显的副作用，但在试验过程中还是存在一定的风险。
可能的风险包括注射部位的疼痛、出血和感染，以及可能的过敏反应或药物不良反应。
此外，生长激素的滥用可能导致一些潜在的长期风险，例如关节问题和糖尿病风险的增加。
收益：通过参与试验，您将有机会为科学研究做出贡献，并对生长激素的作用有更深入的认识。
此外，如果您的生长发育存在潜在问题，本试验可能为您提供一种解决方案或治疗方法。
保密性：我们将确保您的个人信息和试验数据的保密性。
只有经过授权的研究人员才能访问和使用相关信息。
自愿参与：参与本试验完全自愿，您有权随时选择退出试验，无需提供任何理由。
退出试验不会对您目前或将来的医疗状况产生任何负面影响。
联系方式：如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。
我们会为您提供详细信息并解答您的疑虑。
我已经详细解释了试验的目的、过程、风险和收益，并回答了您的问题。
如果您愿意参与试验，请您在下方签署您的姓名和日期：________________________受试者姓名：________________________日期：。
受试者知情同意书 模板
受试者知情同意书模板尊敬的受试者：欢迎您参加本次研究项目。
在您正式参与之前，请您仔细阅读本知情同意书。
本文将详细说明本研究的目的、过程以及您的权益和责任，希望您能充分理解并基于自愿的原则做出知情同意。
1.研究目的：本研究旨在探讨某特定领域的知识和技能对人类社会的发展和进步的作用，以及相关应用的可行性和有效性。
2.参与条件：您需要符合以下条件才能参与本研究：-年龄在18周岁及以上。
-无过去或现在的严重健康问题。
-愿意按照研究要求提供必要的资料和数据。
3.研究过程：-您将会接受一系列问卷调查，包括个人基本信息、背景知识、以及您对特定主题的观点和看法。
-在实验室或特定环境中，您将接受实验操作，包括观察、测量和测试等。
-您可能需要参与小组讨论或进行个人访谈，以便深入了解您的观点和经验。
4.预期收益：-参与本研究将获得相关领域的知识和实践技能，有助于您今后在相关领域的发展。
-您可以共同助力推动该领域的发展和进步。
5.风险和不适：-在实验操作中，可能会产生一些不适感，如疲劳、焦虑等，但这些不适感通常是暂时的，极少会引起长期负面影响。
-我们将确保采取必要的措施来最大程度地保护您的隐私和信息安全，但我们无法完全排除信息泄露或滥用的风险。
-如果您在参与过程中感到身体或心理上的不适，请立即告知我们的研究人员，我们会提供相应的支持和咨询。
6.隐私保护：-我们将确保您提供的个人信息和数据的安全性。
在研究过程中，我们会采取必要的技术和措施来保护您的隐私，只调查与研究相关的信息。
-您的个人信息和数据将被严格保密，并仅在研究分析和结果报告中以匿名或统计的方式使用。
7.自愿参与和退出权：-您的参与是基于自愿的原则。
您有权随时决定放弃参与本研究，没有任何不良后果和处罚。
-如您决定退出研究，请提前通知我们的研究人员，以便我们做好相关处理和整理工作。
8.意见和疑问：-如果您对本研究有任何意见、疑问或建议，请随时与我们联系，我们将及时回复并解答。
临床试验知情同意书模板
临床试验知情同意书模板临床试验知情同意书模板亲爱的患者：医⽣已经确诊您为（疾病名称）。
我们将邀请您参加⼀项研究,本研究为（基⾦名称）项⽬，课题编号：。
本研究⽅案已经得到（伦理委员会名称）伦理委员会审核，同意进⾏临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进⾏这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友⼀起讨论，或者请医⽣给予解释，帮助您做出决定。
⼀、研究背景和研究⽬的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究⽬的1.3研究参加单位和预计纳⼊参试者例数⼆、哪些⼈不宜参加研究根据不同研究⽬的和研究药物规定的⼈群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究⼈员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么？1．在您⼊选研究前，医⽣将询问、记录您的病史，并检查。
您是合格的纳⼊者，您可⾃愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2. 若您⾃愿参加研究，将按以下步骤进⾏：简单叙述患者分配流程、各治疗⽅案（药物：剂量、疗程、使⽤说明和注意事项、药物⽣产⼚家和批号；采⽤的治疗和诊断仪器：⽣产⼚家、⽣产企业许可证、注册证号等）患者到医院进⾏检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 需要您配合的其他事项您必须按医⽣和您约定的随访时间带着（⼀般为病历、个⼈治疗⽇记卡等）来医院就诊（随访阶段，医⽣可能通过电话、登门的⽅式了解您的情况）。
您的随访⾮常重要，因为医⽣将判断您接受的治疗是否真正起作⽤，并及时指导您。
您必须按医⽣指导⽤药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。
您在每次随访时都必须归还未⽤完的药物及其包装，并将正在服⽤的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服⽤的药物。
在研究期间您不能使⽤治疗的其它药物。
如您需要进⾏其它治疗，请事先与您的医⽣取得联系。
四、参加研究可能的受益写明患者可能的受益尽管已经有证据提⽰有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。
生长激素使用知情同意书
生长激素使用知情同意患儿性别年龄联系电话联系地址临床诊断剂量剂型亲爱的家长朋友：当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。
由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。
同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。
1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。
经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。
2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。
且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。
很难确切说一个月能长多少。
受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。
FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。
由于生长激素可能会引起脑水肿。
但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。
停药或减少剂量症状可以消失。
再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。
可能由于骨骼生长过快。
有报道严重者可以发生髋关节脱位。
实际此种情况很少发生。
适当补充钙剂可以缓解。
当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。
激素使用知情同意书
激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：目前诊断：
激素副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病；
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症；
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症；
4.减弱抗感染能力，易发生感染；
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎；
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成；
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死；
8.尿路结石；
9.激素性眼病；
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等。
如上药副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解。
如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者关系：签字日期：年月日
医师：签字日期：年月日。
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身材矮小知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：身矮原因待查
一、生长激素刺激试验因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在试验过程中可能出现下列情况：
患儿目前诊断身材矮小原因待查，入院完善身材矮小相关化验检查、生长激素激发试验及垂体核磁。
生长激素激发试验过程中可能出现的不适反应：
1、试验前或试验过程中可能出现低血糖，
2、患儿自觉心悸、恶心、四肢末梢凉，
3、全身大汗，
4、出现呕吐等表现，
5、甚至出现低血糖昏迷，危及生命，
6、如诱发低血糖不成功需择日重复试验。
二、出现上述各种并发症的治疗对策：
生长激素刺激试验过程中行心电监测患儿生命体征、密切监测血糖。
若出现低血糖，予口服或静脉注射葡萄糖提高血糖，必要时终止试验、保证患儿生命安全。
医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读，同意进入临床路径的诊疗流程，并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。
我_______为________进行生长激素刺激试验。
(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施生长激素刺激试验，并承担相应后果。
(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。
签字日期年月日。