LC手术记录模板
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皖南医学院弋矶山医院
手术记录单统表“手”字9－01姓名刘其涛年龄 56岁性别男床号27 科别肝胆二科住院号数707666 手术日期：2012.01.05 开始 12:20 终了13:45
手术前诊断：慢性结石性胆囊炎
手术后诊断：慢性结石性胆囊炎
病理诊断：
手术：腹腔镜胆囊切除术
手术者：胡明华助手：黄正米同学护士：张桂香张欢
麻醉：全麻麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：喻君
麻醉前用药：见麻醉单
手术中用药：见麻醉单
步骤：全麻生效后，平卧位，常规消毒铺巾。
于脐下缘作小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成13 mmHg气腹。
腹腔镜明视下剑突下、右肋缘下、右胁腹部再作三个套筒针穿刺。
探查：右上腹轻度网膜粘连，仔细分离粘连，显露肝脏及胆囊，肝脏、胃、肠道未见明显异常。
胆囊约7×4×3cm大小，胆总管不粗。
操作：提起胆囊，切开胆囊三角表面腹膜，仔细游离解剖胆囊三角，充分显露胆囊管、胆囊动脉、胆总管，见胆囊管长约1.0cm，直径约0.5cm，胆总管不粗，直径约0.8cm。
距胆总管0.5cm处钛夹处理胆囊管和胆囊动脉并切断，顺行完整剥除胆囊并自剑突下孔取出体外，胆囊管彻底止血，冲洗腹腔，查无活动出血，胆囊三角处理良好，无副损伤、胆瘘，清点纱布器械无误，拔除套筒，放尽气腹，缝合切口。
术毕。
标本剖检见其内数枚泥沙样大结石，最大直径约2cm，胆囊及结石示家属后送病理手术经过顺利，术中出血少，术后病人安返病房。
LC手术记录
手术记录
姓名：廖运芬科室：外一科—17床住院号：201203795
年龄：40岁性别：男手术日期：2012年9月1日9点0分～9点55分
手术前诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。
手术后诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。
手术名称：电视腹腔镜胆囊切除术（LC）
施手术者：封云霞助手：王安友
麻醉药：异丙芬＋芬太尼Leabharlann 方法：静脉气管插管全麻用量：见麻醉单
送化验标本：胆囊施麻醉者：杨光前，雷义
手术指征：反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。PE：右上腹，剑突下轻压痛，辅查：腹部B超提示：胆囊结石伴炎症。手术指征明确，无手术禁忌症，患者及家属要求并选择LC手术。
手术步骤及经过：麻醉生效,仰卧位，常规消毒铺巾。肚脐下切开皮肤、皮下约1cm，气腹针穿刺建立气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下打二孔（剑下、右上腹）置入器械探查：见网膜与肝脏、胆囊粘连，分离粘连。见胆囊约80×50×50mm大小，慢性炎症改变。肝质地、颜色正常，胰、脾、胃肠未见异常。提起胆囊壶腹部，解剖胆囊三角，游离胆囊管，见胆囊管无增粗，直径约3 mm,胆总管直径约6mm，游离胆囊管后，明确其与胆总管的关系，据胆总管约0.5cm上生物夹，远端夹钛夹，剪断胆囊管。解剖胆囊三角，同法处理胆囊动脉。顺行切除胆囊，胆囊床电凝止血，胆囊抓钳取出胆囊。查三角清楚，胆囊管残端、胆囊动脉夹闭可靠，无渗血及胆漏，清点纱布器械无误，撤除腹腔镜器械，伤口全层缝合1至2针，创可帖覆盖，术毕。
术中麻醉满意，病人支持佳，无明显出血。术后剖开胆囊，内见结石多枚，最大直经约16mm，最小直径约3mm。标本交家属过目，常规送病理检查。术后麻醉清醒，顺利拔管，安返病房。
手术者签名：
2012年9月1日
LC术前谈话签字模板
.LC术前谈话患者姓名: 性别年龄住院号床号病史摘要：WBC: ×109，ALB： g/L，ALT U/L,AST U/L,TB umol/L，DB umol/LB超结果：MRCP结果：术前诊断：（）慢性胆囊炎伴胆囊结石；（）慢性胆囊炎伴胆囊息肉样病变；其他术前准备：充分拟施手术：腹腔镜下胆囊切除术（LC）术中注意点：仔细操作，注意止血、解剖，尽量避免损伤家属谈话内容：1.麻醉、术中均有危险；2.术中或术后有不可控制出血危险；3.有发生心、血管意外之可能；4.术后发生感染可能包括切口感染、腹腔感染、肺部感染、尿路感染及其全身感染可能；5.中转开腹；6.各种原因的黄疸可能；7.肝功能损害可能；8.多器官功能衰竭可能；9.胆管损伤或者远期胆管狭窄可能；10.胆漏可能；11.肠粘连、肠梗阻可能；12. 二氧化碳气体吸收致高碳酸血症可能；13.二氧化碳气体栓塞可能；14.皮下气肿可能；15.周围组织热传导损伤可能；16.早期钛夹脱落可能；17.术后胆道结石复发可能；18.手术过程中因各种原因致结石（或息肉）跌入胆总管可能；19.术后胰腺炎；20.对上述情况家属（或单位）及其病人表示理解，同意手术，签字为证。
签名：与患者关系：20 年月日医师：.LC术前谈话患者姓名: 性别年龄住院号床号病史摘要：WBC: ×109，ALB： g/L，ALT U/L,AST U/L,TB umol/L，DB umol/LB超结果：MRCP结果：术前诊断：（）慢性胆囊炎伴胆囊结石；（）慢性胆囊炎伴胆囊息肉样病变；其他术前准备：充分拟施手术：腹腔镜下胆囊切除术（LC）术中注意点：仔细操作，注意止血、解剖，尽量避免损伤家属谈话内容：1.麻醉、术中均有危险；2.术中或术后有不可控制出血危险；3.有发生心、血管意外之可能；4.术后发生感染可能包括切口感染、腹腔感染、肺部感染、尿路感染及其全身感染可能；5.中转开腹；6.各种原因的黄疸可能；7.肝功能损害可能；8.多器官功能衰竭可能；9.胆管损伤或者远期胆管狭窄可能；10.胆漏可能；11.肠粘连、肠梗阻可能；12. 二氧化碳气体吸收致高碳酸血症可能；13.二氧化碳气体栓塞可能；14.皮下气肿可能；15.周围组织热传导损伤可能；16.早期钛夹脱落可能；17.术后胆道结石复发可能；18.手术过程中因各种原因致结石（或息肉）跌入胆总管可能；19.其他对上述情况家属（或单位）及其病人表示理解，同意手术，签字为证。
lisfrank损伤手术记录模板
lisfrank损伤手术记录模板
1.待麻醉显效后,患者取仰卧位，大腿根部扎充气式止血带,常规消毒、铺巾。
驱血后，止血带充气，压力250mmHg。
2.取第1、2跖骨间隙背侧切口,显露内侧、中间楔骨及第1、2跖骨基底部。
3.夹拢轻度分离的内侧和中间楔骨关节(手术过程中徐杨博并未特意用巾钳或者其他工具夹拢上述关节,仅用手推挤二骨即可靠拢。
个人觉得,为减少不必要的麻烦，在克氏针固定前最好还是用巾钳固定一下),从内侧楔骨内侧面中分偏近端(要为下一步安置第一跖楔关节内侧面的钢板预留出位置)向中间楔骨钻入克氏针1枚,空心导钻
钻孔后拧入适度长度的双头加压螺钉1枚。
4.整复脱位的第1、2跖楔关节复位并临时维持(该操作徐杨博仍未用巾钳等临时固定,仅用手维持位置,导致在接下来的导针及导钻
钻孔时,已解剖复位的关节位置变动,并出现导钻将导针磨断,残留的问题)，由内侧楔骨前背侧(同样要为接下来内侧安置的钢板预留位置)向第二跖骨基底部钻入导针一枚,经C臂透视长度及位置满意后，空心导钻钻孔,拧入适(经长度的双头空心加压螺钉1枚。
C臂透视发现螺钉靠近身体近端的一侧有导针断裂残留,遂取出螺钉,经钉道插入
克氏针导针1枚确定断针残留的方向和钉尾。
上述这一步应该比较重要,为接下来的取出断钉节约时间，减少不必要的骨质破坏。
在断钉的尾部位置用止血钳去除少量的骨质，直至显露断钉钉尾,再用空心导钻扩大钉尾的骨质空隙,计划用钳子拔出断钉，但进导钻时偏深了
一些,断针进入导钻一并退出了。
)。
手术记录模板
陈金文：Ruyjin Plus 2.5x20mm球囊于RCA中段病变处精确定位后以10atmx8sec预扩，造影见残余狭窄70%，S1：海力欧斯3.5x38mm 支架于RCA近中段病变处精确定位后以14atmx10sec释放支架；Ruyjin Plus 2.5x15mm球囊于LCX远段至OM6近段病变处精确定位后以10atmx8sec预扩，造影见残余狭窄70%，Ruyjin Plus 2.5x20mm球囊于LCX近段病变处精确定位后以10atmx8sec预扩，造影见残余狭窄60%，S2：海力欧斯2.5x19mm支架于LCX远段至OM6近段病变处精确定位后以10atmx10sec释放支架，S3：海力欧斯3.0x22mm支架于LCX近段病变处精确定位后以14atmx10sec释放支架，其后用GRIP3.5x12mm球囊以10atmx5sec后扩张LCX近段支架，造影未见残余狭窄。
彭元新：Acrostak CTO 2.0x22mm球囊于RCA中段病变处精确定位后以10atmx8sec预扩，造影见残余狭窄70%，S1：海力欧斯3.5x22mm支架于RCA中段病变处精确定位后以14atmx10sec释放支架；S2：海力欧斯2.75x38mm支架于LCX中远段病变处精确定位后以12atmx10sec释放支架；S3：海力欧斯3.0x38mm支架于LCX近中段病变处精确定位后以14atmx10sec释放支架；S4：海力欧斯4.0x13mm支架于LM开口至体尾段病变处精确定位后以16atmx5sec 释放支架。
陈兴华：左主干未见明显狭窄，前降支近段斑块浸润，中远段70%-90%狭窄，回旋支未见明显狭窄，右冠管腔不规则，未见明显狭窄，0.014”SION导丝送至D1远段保护D1；0.014”Runthrough NS导丝顺利送至LAD远段；Balloon：Ruyjin Plus 2.5x15mm球囊于LAD中远段病变处精确定位后以6-10atmx10sec预扩张，S1：海力欧斯2.75x28mm支架于LAD中远段病变处精确定位后以10atmx10sec释放支架，S,2：海力欧斯3.5x13mm支架于LAD近中段病变处精确定位后以10-12atmx10sec释放支架。
肝胆外科手术记录
射频消融手术记录麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。
取上腹屋顶状切口约30cm进腹，见肝脏质尚红润，未及肿块。
术中B超见肿块位于右肝前叶前方，在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间，大小约5×5.5CM，考虑右肝癌，因其位置特殊，手术切除出血大，可能导致静脉损伤，风险极大，故放弃手术，改用射频消融。
与患者家属讲清，患者家属表示理解。
B超定位下，从肿块前、中、后三点进针，每次进针2CM，温度达80摄氏度，进针3CM，温度达105摄氏度，进针4CM，温度达110摄氏度。
射频后B超下肿块为高回声区。
查无活动性出血，置腹腔引流管一根于右膈下，于引出体外。
清点器械纱布无误，逐层关腹。
手术经过顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。
胆道探查术胆囊切除+胆总管探查术Version 1“T〞字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T〞字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。
检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T〞字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。
术中进展顺利，出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。
version 2“T〞字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T〞字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。
检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。
术中进展顺利，出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。
Version 3病人平卧于手术台，麻醉达成后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。
取右肋缘下切口入腹，切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏，见胆囊周围粘连明显，胆总管扩张明显，直径约1.2cm。
用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好胆囊和胆总管。
于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出直径约1cm大小结石数枚。
距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊，见胆囊壁增厚达1.5cm,最厚处达2cm，内有结石数枚，最大达3.5cmX2.5cm〔胆囊颈部位〕，最小直径约0.5cm。
LC术后记录doc
腹腔镜胆囊切除术记录
姓名：性别：年龄：手术日期：20 年月日
手术历时：时分
术前诊断：
术后诊断：
麻醉方法：麻醉者：
术者：助手：器械护士：
术中经过及所见
体位：卧位，头高中低15度，20度。
左倾斜10度，15度，20度。
皮肤消毒：碘复，碘酒，酒精。
常规铺无菌巾。
升气腹：经脐下垫、上缘制造气腹压力12、13、14mmHg,消耗CO
2创口位置：脐部、剑突下穿入10mm套针，腋前线、锁骨中线、肋缘外穿入5mm套针。
检查腹腔所见：
肝：色泽正常，质软，表面光滑。
色泽欠佳，质中、硬，表面不光滑、结节。
胆囊：壁薄、厚、萎缩、炎症水肿，张力一般、大，胆囊约 cm,胆囊管直径约 cm ，长约 cm。
胆总管：管径正常、增粗、宽约 cm ，位置正常、变异（）胆囊动脉：正常、变异（）胆囊动脉上钛夹、未上钛夹。
粘连情况：1、膜状粘连、仅胆囊与网膜、网膜与腹壁、网膜与肝、肝与腹膜粘连。
2、胃、十二指肠、结肠与胆囊、肝粘连，但胆囊三角正常。
3、胆囊三角粘连：轻度、中度、重度。
4、包括2和3
5、无粘连。
切除方法：全顺行、全逆行、顺逆结合。
胆囊结石的部位：胆囊内、胆囊管、胆囊颈部嵌顿、并胆囊积液、积脓。
胆囊结石的性质：胆固醇、胆色素、混合性结石，
数量；单发、多发，大小 cm。
术中出血量：极少、少量、较多约 ml。
是否放置引流：
创口处理：粘合、缝合。
术中病人情况：平稳、异常及处理情况：
其它：
记录者：
年月日。
胆囊结石、胆囊炎出院记录
出院科别: 普2科转科: 无年月日由科转入转归:治愈
入院诊断:腹痛待查：慢性结石性胆囊炎
入院诊断及诊疗经过：
患者因" 上腹疼痛疼痛10天"入院。
体检：T：36.7℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：120/85mmHg
神志清楚，精神可，营养中等，表情平静，自主体位，检查合作。
皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软,右上腹及右下腹麦氏点压痛,无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），无移动性浊音，双肾区叩击痛（+），脊柱生理弯曲存在，生理反射存在病理反射未引出。
入院后查WBC11.7 G/L,NE 10.3 G/L,B超示胆囊结石, 肝功能电解质未见明显异常,入院后于2008年3月4日在全麻下行LC,手术顺利,术后给予抗炎,止血，支持治疗,术后恢复可,切口愈合可,未折线，患者强烈要求出院，告知相关情况后，予以办理出院。
出院诊断：慢性结石性胆囊炎
出院情况：今日患者一般情况好，未诉特殊不适,颈软，心、肺查未见明显异常，腹平软，腹部切口未见渗血渗液,周围无红肿硬结，无压痛，未折线。
四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
今日患者强烈要求出院，告知相关情况后，予以办理出院。
出院医嘱: 1.按本病健康教育处方执行。
2.注意休息，加强营养。
3.院外继续行抗炎治疗，手术后7－9天拆线。
4.不适随诊。
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手术记录单统表“手”字9－01姓名许春海年龄49岁性别男床号45 科别肝胆二住院号数 668667 手术日期：2011．5．26 开始 08：00AM 终了10：10AM
手术前诊断：慢性结石性胆囊炎
手术后诊断：慢性结石性胆囊炎
病理诊断：
手术： LC
手术者：王小明助手：杨军，李磊护士：吕海燕
麻醉：全麻麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：吴嗣连
麻醉前用药：见麻醉单
手术中用药：见麻醉单
步骤：体位:仰卧位(头高、左斜) 术域消毒:常规
气腹部位:脐下缘气体:CO2 压力:13mmHg
穿刺部位:脐下缘，右肋缘下2cm锁骨中线处、腋前线处，剑突下 4—6cm处
胆囊:大炎症(急性慢性√萎缩性 ) 炎症程度(轻中√重 ) 水肿(无轻√重 ) 壁(不增厚增厚0.5cm) 粘连:无有(轻度√重度 ) 颈部结石嵌顿 (有无√) 肝脏:质地正常色泽红润硬化(无√轻度重度 )
胆总管:不扩张√扩张(直径 cm)
胆囊三角:粘连(无轻√重 ) 解剖变异(无√有 ) 胆囊动脉:电凝钛夹夹闭√
胆囊颈管:直径 0.5 cm 长度 2 cm 钛夹夹闭√圈套器套扎
手术方法:顺行切除√逆行切除顺逆结合术中胆道造影：未√有
出血:少量√较多(约 ml) 术中胆囊：破裂完整√
胆汁性状:正常√脓性白胆汁引流材料名称：――数目：――部位：――送检标本:胆囊√结石√数目：十数枚直径大小：最大约1.5cm
手术记录单统表“手”字9－01姓名陶赵平年龄32岁性别女床号 6 科别普外二住院号数 544193 手术日期：2008.12.24 开始 11:10AM 终了12:30PM
手术前诊断：慢性结石性胆囊炎
手术后诊断：慢性结石性胆囊炎
病理诊断：
手术： LC
手术者：梅振宇助手：蒋亚琦黄元声护士：鲍志平、陈文
麻醉：GA 麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：鲁美静
麻醉前用药：见麻醉单
手术中用药：见麻醉单
步骤：体位:仰卧位(头高、左斜) 术域消毒:常规
气腹部位: 脐下缘气体:CO2 压力:13mmHg
穿刺部位: 脐下缘，右肋缘下2cm锁骨中线处、腋前线处，剑突下 4—6cm处
胆囊:大炎症(急性慢性√萎缩性 ) 炎症程度(轻中重√) 水肿(无轻重√) 壁(不增厚增厚0.5cm) 粘连:无有(轻度重度√) 颈部结石嵌顿 (有√无 ) 肝脏:质地正常色泽红润硬化(无√轻度重度 )
胆总管:不扩张√扩张(直径 cm)
胆囊三角:粘连(无轻重√) 解剖变异(无√有 ) 胆囊动脉:电凝钛夹夹闭√胆囊颈管:直径 0.5 cm 长度 2 cm 钛夹夹闭√圈套器套扎
手术方法: 顺行切除逆行切除顺逆结合√术中胆道造影：未√有
出血:少量√较多(约 ml) 术中胆囊:破裂完整√
胆汁性状:正常√脓性白胆汁引流材料名称：――数目：――部位：――
送检标本:胆囊√结石√数目：3枚直径大小：约1.5-3.0cm。