危重症病人的营养支持 PPT
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危重病人的营养支持-PPT课件
液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定
和不易开始任何形式的营养治疗的状态
营养支持治疗的途径
肠外营养
肠内营养
(Parenteral nutrition, PN)
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
肠外营养（PN）的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者
Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
创伤
患
者
类
型
高代谢状态且途径异常；对外源性营养
底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展
过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
危重病人的营养支持
主要内容
危重症与营养支持
危重病人营养支持治疗的途径
• 肠外营养
• 肠内营养
危重症与营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到
40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Nutrition 13;2019(10):870-877
肠内营养（EN）的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血
严重腹胀或
腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化，
甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入
性肺炎的发生率，呼吸循环功能
和不易开始任何形式的营养治疗的状态
营养支持治疗的途径
肠外营养
肠内营养
(Parenteral nutrition, PN)
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
肠外营养（PN）的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者
Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
创伤
患
者
类
型
高代谢状态且途径异常；对外源性营养
底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展
过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
危重病人的营养支持
主要内容
危重症与营养支持
危重病人营养支持治疗的途径
• 肠外营养
• 肠内营养
危重症与营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到
40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Nutrition 13;2019(10):870-877
肠内营养（EN）的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血
严重腹胀或
腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化，
甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入
性肺炎的发生率，呼吸循环功能
危重症病人的营养支持【】ppt优秀课件
2分 中度 3分 重度
2个月内体重丢失〉5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况 差或前一周饮食正常需求的 25-60%
1个月内体重丢失〉5% 或BMI ＜18.5+一般状况差 或前一周饮食正常需求的025%
2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加， 但大多通过喂养得到满患急性肠扭转切除全部小 肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存
TPN的途径
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供 全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到 预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创 伤的耐受力，促进康复。
主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制
剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良 的可能。适用于长期管饲的老年患者
益力佳SR ：各种类型的糖尿病患者 、应激性
高血糖患者以及偏高的其他人群
全肠外营养(TPN)
是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的 营养成分
✓ 通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养
雅培营养产品
安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风
险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和 肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1 减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于 某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤 或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎
TPN的护理
心理护理 密切观察病人的病情变化及生命体征 无菌技术操作原则 输液导管的护理：妥善固定避免污染保持
《危重病营养支持》PPT课件
4.肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为宜。 5.肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。
（二） 脂肪
• 需求量：1-2g/Kg/D。
• 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。
• 平衡摄入各种脂肪酸。
•
世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为
危重病人营养支持的目的
• 维持或恢复营养状况 • 耐受治疗的后果 • 减少发生并发症的危险性 • 加快恢复 • 挽救生命 • 减少住院时间
营养支持的有关概念（1）
营养是人体接受和利用一些必需的原 料，以维持生存、成长、修复衰老组 织、延续生命需要的物质。
营养需求
营养摄入
营养支持的有关概念（2）
后果严重——免疫功能下降、伤口愈合 延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全
3.精氨酸
为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸， 参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。
促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢 紊乱。
对机体的免疫系统具有支持作用。
生。
加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发
4.膳食纤维
可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的 吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不 可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕 动，减少粪便的平均通过时间。
5.核苷酸
6.ω-3多不饱和脂肪酸
是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激 状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、 胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促 进蛋白质合成，维持氮平衡。
7.生长激素和生长抑素
如何对危重症病人进行营养支持 1.Байду номын сангаас养状态评价 2.决定营养素需求量 3.实施营养治疗
（二） 脂肪
• 需求量：1-2g/Kg/D。
• 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。
• 平衡摄入各种脂肪酸。
•
世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为
危重病人营养支持的目的
• 维持或恢复营养状况 • 耐受治疗的后果 • 减少发生并发症的危险性 • 加快恢复 • 挽救生命 • 减少住院时间
营养支持的有关概念（1）
营养是人体接受和利用一些必需的原 料，以维持生存、成长、修复衰老组 织、延续生命需要的物质。
营养需求
营养摄入
营养支持的有关概念（2）
后果严重——免疫功能下降、伤口愈合 延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全
3.精氨酸
为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸， 参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。
促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢 紊乱。
对机体的免疫系统具有支持作用。
生。
加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发
4.膳食纤维
可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的 吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不 可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕 动，减少粪便的平均通过时间。
5.核苷酸
6.ω-3多不饱和脂肪酸
是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激 状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、 胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促 进蛋白质合成，维持氮平衡。
7.生长激素和生长抑素
如何对危重症病人进行营养支持 1.Байду номын сангаас养状态评价 2.决定营养素需求量 3.实施营养治疗
危重病人的营养支持ppt课件
29
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
危重病人营养治疗PPT课件
碳水化合物需求
总结词
碳水化合物是危重病人主要的能量来 源，有助于维持正常的血糖水平。
详细描述
碳水化合物的摄入量应根据病人的血 糖水平和胰岛素需求进行调整，以保 持稳定的血糖水平。
维生素与矿物质需求
总结词
维生素和矿物质对危重病人的免疫功能、伤口愈合和整体健康状况至关重要。
详细描述
根据病人的病情和营养状况，应确保摄入足够的维生素C、维生素E、锌、铁等，以满足身体的需要。
分析数据
对收集到的数据进行 统计分析，比较治疗 前后的变化情况。
得出结论
根据分析结果得出结 论，判断营养治疗效 果的好坏，提出改进 建议。
06 危重病人营养治疗的挑战 与展望
面临的挑战
代谢紊乱
危重病人常常出现代谢紊乱，影响营养吸收 和利用。
肠道功能受损
创伤、感染等原因可能导致肠道功能受损， 影响营养摄入。
05
1. 收集患者基本 2. 进行体格检查 3. 选择合适的营 4. 进行实验室检 5. 分析评估结果
信息
养评…
查
年龄、性别、身高、体重 、疾病史等。
观察患者的外观、皮褶厚 度、肌肉量等。
根据患者情况选择适合的 方法和工具。
进行血液检查，了解营养 素水平。
根据评估结果，制定相应 的营养治疗方案。
04 危重病人的营养治疗实践
重要性
危重病人常常处于高代谢状态，营养需求增加，而消化吸收 功能受损，容易导致营养不良和免疫功能下降，影响疾病的 治疗效果和康复。因此，合理的营养治疗对于危重病人的救 治具有重要意义。
营养治疗的目标与原则
目标
提供足够的能量和营养素，满足危重病人的需求；改善病人的营养状况和免疫 功能；促进病人的康复，提高其生存质量。
危重患者肠内营养支持与护理PPT课件
肠内营养剂种类选择及适应症
肠内营养剂种类
包括要素型、整蛋白型、组件型等，应根据患 者胃肠道功能、疾病状态及营养需求进行选择
。
适应症
适用于胃肠道功能基本正常或具有部分胃肠道 功能的患者，如危重病人、手术前后病人、消
化道瘘、短肠综合征等。
喂养途径建立与维护技巧
包括口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管等，应根据患者具体情况和喂养需求 进行选择。
临床表现
危重患者通常表现为意识障碍、 呼吸循环不稳定、代谢紊乱等。 他们需要全面的生命体征监测和 实验室检查来评估病情。
诊断依据
危重患者的诊断需要依据详细的 病史询问、体格检查、实验室检 查和影像学检查等。医生需要综 合各种信息来做出准确的诊断。
治疗原则及预后评估
治疗原则
危重患者的治疗原则是尽早干预、全面治疗、个体化方案。 医生需要根据患者的病情和身体状况制定合适的治疗方案。
改善生存质量及预后
提高生存质量
肠内营养支持可以改善患者的营养状况，增强体力和 耐力，减轻疲劳感，从而提高患者的生存质量。
改善预后
通过肠内营养支持，可以改善患者的整体状况，提高 治疗效果和预后。多项研究表明，肠内营养支持可以 降低危重患者的并发症发生率和死亡率，提高康复率 。
03 肠内营养支持方法与技术
预后评估
危重患者的预后评估需要考虑多种因素，包括病情的严重程 度、治疗的效果、患者的身体状况等。医生需要密切监测患 者的病情，及时调整治疗方案。同时，良好的护理和康复计 划也是提高患者预后的关键。
02 肠内营养支持重要性
维持生理功能稳定
提供必需营养素
肠内营养可为危重患者提供全面、均 衡的营养物质，包括蛋白质、脂肪、 碳水化合物、维生素及矿物质等，有 助于维持患者生理功能稳定。
危重症患者的营养治疗ppt课件
对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐） 的病人，可促胃肠动力药物
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
危重症患者的营养支持 ppt课件
危重患者的营养支持
宁波市鄞州第二医院ICU
蔡云
2、代谢底物的需求发生变化
– 严重应激状态下先动员自身的组织细胞储备， 以避免外源性营养底物加重肝肾功能的负担
– 由于代谢方向的转换，一方面自身分解的脂肪 酸和氨基酸不能充分而导致过剩、积聚；另一 方面却又不能完全满足合成炎性介质的需要
– 目前了解有限
• 甘油三酯
– 提示肝脏脂肪廓清能力低于脂肪供给速率
• 尿素氮
– 氨基酸无法利用造成蓄积
代谢调理营养素
• 代谢调理营养素越来越受到重视
– 精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸 – 益生菌、益生元 – 微量元素（硒、锌）
精氨酸
• 肌酸和胶原的合成、调节淋巴细胞的增殖、 促进伤口愈合
• NO合成的前体，扩张血管及抑制血小板聚 集
• 推荐用于手术、创伤、烧伤患者，全身性 感染慎用（ASEPN 2009）
谷氨酰胺
• 机体内含量最多的游离氨基酸 • 肠黏膜细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肾小
管细胞等快速生长细胞的能量底物 • 应激状态下迅速减少（50%-60%） • 抗炎和伤口愈合作用，术后和急性胰腺炎
患者获益最大 • 推荐对危重患者尽早补充（0.3-0.5g/kg*d）
3、肠道生态受到影响
– 物理屏障 – 免疫屏障
危重患者的营养支持原则
➢“需求”≠“目标”：
不主观设定“目标热卡”
➢代谢调理重于热量补充
着眼于炎性反应状态及器官功能
➢低热卡供给—反馈 –调整
营养底物利用水平下降是脓毒症的病情表现之一， 热量的转化水平主要基于底物耐受性，不必估算或 测定热量的需求量——《2010德国脓毒症指南》
pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;302:143–156.
宁波市鄞州第二医院ICU
蔡云
2、代谢底物的需求发生变化
– 严重应激状态下先动员自身的组织细胞储备， 以避免外源性营养底物加重肝肾功能的负担
– 由于代谢方向的转换，一方面自身分解的脂肪 酸和氨基酸不能充分而导致过剩、积聚；另一 方面却又不能完全满足合成炎性介质的需要
– 目前了解有限
• 甘油三酯
– 提示肝脏脂肪廓清能力低于脂肪供给速率
• 尿素氮
– 氨基酸无法利用造成蓄积
代谢调理营养素
• 代谢调理营养素越来越受到重视
– 精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸 – 益生菌、益生元 – 微量元素（硒、锌）
精氨酸
• 肌酸和胶原的合成、调节淋巴细胞的增殖、 促进伤口愈合
• NO合成的前体，扩张血管及抑制血小板聚 集
• 推荐用于手术、创伤、烧伤患者，全身性 感染慎用（ASEPN 2009）
谷氨酰胺
• 机体内含量最多的游离氨基酸 • 肠黏膜细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肾小
管细胞等快速生长细胞的能量底物 • 应激状态下迅速减少（50%-60%） • 抗炎和伤口愈合作用，术后和急性胰腺炎
患者获益最大 • 推荐对危重患者尽早补充（0.3-0.5g/kg*d）
3、肠道生态受到影响
– 物理屏障 – 免疫屏障
危重患者的营养支持原则
➢“需求”≠“目标”：
不主观设定“目标热卡”
➢代谢调理重于热量补充
着眼于炎性反应状态及器官功能
➢低热卡供给—反馈 –调整
营养底物利用水平下降是脓毒症的病情表现之一， 热量的转化水平主要基于底物耐受性，不必估算或 测定热量的需求量——《2010德国脓毒症指南》
pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;302:143–156.
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危重症病人 的营养支持
肠内营养新概念 new concept
不是可有可无, 而是治疗的重要部 分 给予适当的肠内 营养制剂优于给予 好的抗生素
2
营养支持的具体实施 评估营养状况，
制定能量需求 评估肠道功能，
选择营养支持方 式 针对病情，选择 个性化营养配方
3
危重病人能量需求
早期EN持续喂养与间断喂养的差别
内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组 (18 h EN and 8-h 中断)1
持续喂养组:
• 显著改善血糖水平 • 减少胰岛素的用量 • 减少腹泻的次数
29
1 Campbell Br J Nurs, 16:344-349
EN 治疗应该个体化
剂量: 0.3-0.5g/kg/天，应用5天
20
PN配方中提供重要的营养素
Omega-3 脂肪酸
阻断过度炎症反应 调节免疫反应 (减轻因前列腺素2增加引起
的免疫抑制)
增加器官灌注 很多临床证据明确证实了其临床益处 术前治疗的新证据
21
早期肠内营养禁忌症
1.不可建立喂养的安全通路 2.远端肠袢梗阻 3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态 4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+
连续的GRV
> 最大 GRV?
每Q4H 测胃残留量 = GRV
(最大 GRV = 250ml) 和肠道耐受性
1. 连续的 GRV < 最大 GRV?
继续同样速度给予营养， 或者
如果营养目标没有达到， 以 5 - 10 ml的速度增加
*unless contraindications exist; # directive by physician necessary ♦ „evidence-based“ recommendation; all other informationen according to
m2o6dified from: Jan Greenwood, RD (Vancouver General Hospital) in collaboration with the CCCCPGC (21/7/03).
开始早期 EN (< 12 to 24h) 可以降低炎性反应
早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,5
机械性并发症: 管道堵塞 ：管道未冲洗、管道太细、配置
的太粘稠、营养液内加入药物等 误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清
、体位不适等 鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑
TEN的常见并发症
胃肠道并发症: 恶心呕吐：味道、速度、胃潴留 腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输
注速度 营养液污染 其他：便秘、倾倒综合症等 代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱
抗炎作用 减少 IL-6, IL-1 and TNF (体内和体外研究) - 减轻感染引起的炎症反应
增强免疫功能 影响前列腺素的合成 - 强化免疫功能
36
临床研究： 急性胰腺炎的病人肠内营养给予 w-3 PUFA (5-7 days)
血清磷酯脂肪酸谱的改变 (PL), 胆固醇酯 (STE) 和甘油三酯 (TG):
• PN+ EN
6
全肠内营养(TEN)
是经胃肠道用口服或 管饲来提供代谢需要 的营养素。
TEN优点
全面、均衡、符合生理 改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位 提高机体免疫力 维护胃肠道功能 降低高分解代谢
TEN的途径
口服
鼻胃管 鼻空肠管
胃造瘘 空肠造瘘
根据病人情况选择EN途径
34
高脂配方EN有利于肺功能
肺病配方中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高* 对氧急耗性量呼和R衰Q和，C缩OP短D机病械人通采气用时高间脂*配方有助于降低PaC02、
临床肠内及肠外营养操作指南, 2004
35
脓毒症患者如重症胰腺炎， EN增加鱼油w-3 PUFA
增加 w-3 PUFA (EPA and DHA) 可以减轻炎症， 降低花生酸类物质的产生:
营养管型号：8-10号 管路输注完毕时要严格冲洗干净 导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须
冲管
PN治疗的适应征和益处
肠道功能不全或缺失时补充营养
患者依从性很好（安全便捷）的前提下
达成目标治疗量
All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat)
适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施
•较难达到营养目标 •容易达到营养目标
24
危重病人营养支持的原则 （根据证据所得到的）
„护士写出报告“ 每4h进行评估: 1. 代谢的耐受性 2. 胃肠道的耐受性
决定: 能量和氮源的比例
25
已被接受的原则:入ICU24小 时内尽早使用EN
PN与EN两者之间应优先 选择EN
EN不足时，可用PN加强
富含蛋白质的饮食: 如果是一个 70 kg的病人: 蛋白质用量: 1.2 – 1.5 g / kg BW
= 84 – 105 g 蛋白质 1120 mL – 1400 mL 高蛋白的 EN (20E%)
作为比较: 2200 mL 标准配方 EN (15 E% ) 含有 84 g 蛋白质
33
含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善应激性高 血糖及糖尿病患者的血糖和胰岛素反应
•12 h后增加输入量 + 10 ml/ h, 如果耐受好，24 h后 + 20 ml/h 在 48 to 72 h内达到热卡需要量要求 考虑使用一些胃肠动力药
ESPEN EN guidelines (Clinical Nutrition 2006): 没有临床研究显示短肽配方有优势. 整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.
„expert opinion“
在评估肠道耐受性后， 以 10 – 20 ml的速度增加 直至达到营养目标
连续的 GRVs < 最大 GRV
EN 可以加量
1) 抛弃总的 GRV
2) EN的速度降低到20ml/hr↓
3) 继续动力药#
连续的GRVs
>最大 GRV
EN 不能加量
考虑空肠营养 见空肠营养指南
• DM，Immunonutrition: W-3 FA, Glutamine. • 如糖尿病专用型，肿瘤专用型
31
短肽不需消化直接全吸收
整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白 的吸收就成了很大问题
高分解代谢和低蛋白血症
考虑使用蛋白含量高的EN: 减轻肌肉组织的丢失（疾病持续5 - 7 d将丢失10-20%的机体蛋白质）
TEN的护理
心理护理 局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤 口腔护理：2-3次/日 粉剂的配置：无菌 现用现配：配好的营养液如不用应放在4℃的冰箱
中保存，时间不超过24小时 卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度
TEN的护理
营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时 输注速度：开始40-60ml/h 3-4/d后可达100-
EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻
给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要
总需要量的10 – 25% (~ 500 mL) 就可以支持胃肠功能 (粘膜的 完整性 肠通透性 3,4)
1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545
如何计算 ICU患者的营养配方
热卡需要/ 蛋白质需要
热卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day 蛋白质需要量: 1.0 – 1.2 – 1.5 g/ kg BW protein/ day
• 在入院后 < 24 h 已经开始给予少量的EN 目标速度: 10 - 20 ml/ h 通过胃管或空肠管 主要的目的不是为了满足热卡需要
营养需要高或短期改善营 养时用PN
需较长时间营养支持时应 设法用EN
早期肠内营养的操作规程 (EN)
(在进入ICU24h – 48h后开始)
上半身的位置 >45 Grad*♦. 开始 EN at 10 -20 ml/h!
GRV > 最大 GRV?
1)使用动力药 2）继续给予 EN，按同样速度
病人分组： 120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉 和果糖/瑞代)组和标准配方组 治疗时间: 连续6 天
结果: - 糖尿病配方耐受性很好 - 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC)
Wang H and Jiang Z.
Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003
喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲
10
TEN的给予的方式
一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟 4-6次/日 间歇性重力滴注：200-400ml /次/1小时 4-6次/日 连续滴注(泵入)： 20-125ml/小时 24小时
佰通营养泵
KANGAROO324
TEN的常见并发症
可见的出血）
JPEN, 25 (2) Suppl., 2001
22
早期肠内营养发挥的作用和最低剂量
如果有20%经肠营养即 可达到口服饮食的作用
危重病人肠内营养的作用 药理作用>营养支持作用
23
EN-PN联合应用的优点
肠内营养
•更经济 •维持肠道功能 •营养效果更好等
肠内营养新概念 new concept
不是可有可无, 而是治疗的重要部 分 给予适当的肠内 营养制剂优于给予 好的抗生素
2
营养支持的具体实施 评估营养状况，
制定能量需求 评估肠道功能，
选择营养支持方 式 针对病情，选择 个性化营养配方
3
危重病人能量需求
早期EN持续喂养与间断喂养的差别
内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组 (18 h EN and 8-h 中断)1
持续喂养组:
• 显著改善血糖水平 • 减少胰岛素的用量 • 减少腹泻的次数
29
1 Campbell Br J Nurs, 16:344-349
EN 治疗应该个体化
剂量: 0.3-0.5g/kg/天，应用5天
20
PN配方中提供重要的营养素
Omega-3 脂肪酸
阻断过度炎症反应 调节免疫反应 (减轻因前列腺素2增加引起
的免疫抑制)
增加器官灌注 很多临床证据明确证实了其临床益处 术前治疗的新证据
21
早期肠内营养禁忌症
1.不可建立喂养的安全通路 2.远端肠袢梗阻 3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态 4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+
连续的GRV
> 最大 GRV?
每Q4H 测胃残留量 = GRV
(最大 GRV = 250ml) 和肠道耐受性
1. 连续的 GRV < 最大 GRV?
继续同样速度给予营养， 或者
如果营养目标没有达到， 以 5 - 10 ml的速度增加
*unless contraindications exist; # directive by physician necessary ♦ „evidence-based“ recommendation; all other informationen according to
m2o6dified from: Jan Greenwood, RD (Vancouver General Hospital) in collaboration with the CCCCPGC (21/7/03).
开始早期 EN (< 12 to 24h) 可以降低炎性反应
早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,5
机械性并发症: 管道堵塞 ：管道未冲洗、管道太细、配置
的太粘稠、营养液内加入药物等 误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清
、体位不适等 鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑
TEN的常见并发症
胃肠道并发症: 恶心呕吐：味道、速度、胃潴留 腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输
注速度 营养液污染 其他：便秘、倾倒综合症等 代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱
抗炎作用 减少 IL-6, IL-1 and TNF (体内和体外研究) - 减轻感染引起的炎症反应
增强免疫功能 影响前列腺素的合成 - 强化免疫功能
36
临床研究： 急性胰腺炎的病人肠内营养给予 w-3 PUFA (5-7 days)
血清磷酯脂肪酸谱的改变 (PL), 胆固醇酯 (STE) 和甘油三酯 (TG):
• PN+ EN
6
全肠内营养(TEN)
是经胃肠道用口服或 管饲来提供代谢需要 的营养素。
TEN优点
全面、均衡、符合生理 改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位 提高机体免疫力 维护胃肠道功能 降低高分解代谢
TEN的途径
口服
鼻胃管 鼻空肠管
胃造瘘 空肠造瘘
根据病人情况选择EN途径
34
高脂配方EN有利于肺功能
肺病配方中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高* 对氧急耗性量呼和R衰Q和，C缩OP短D机病械人通采气用时高间脂*配方有助于降低PaC02、
临床肠内及肠外营养操作指南, 2004
35
脓毒症患者如重症胰腺炎， EN增加鱼油w-3 PUFA
增加 w-3 PUFA (EPA and DHA) 可以减轻炎症， 降低花生酸类物质的产生:
营养管型号：8-10号 管路输注完毕时要严格冲洗干净 导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须
冲管
PN治疗的适应征和益处
肠道功能不全或缺失时补充营养
患者依从性很好（安全便捷）的前提下
达成目标治疗量
All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat)
适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施
•较难达到营养目标 •容易达到营养目标
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危重病人营养支持的原则 （根据证据所得到的）
„护士写出报告“ 每4h进行评估: 1. 代谢的耐受性 2. 胃肠道的耐受性
决定: 能量和氮源的比例
25
已被接受的原则:入ICU24小 时内尽早使用EN
PN与EN两者之间应优先 选择EN
EN不足时，可用PN加强
富含蛋白质的饮食: 如果是一个 70 kg的病人: 蛋白质用量: 1.2 – 1.5 g / kg BW
= 84 – 105 g 蛋白质 1120 mL – 1400 mL 高蛋白的 EN (20E%)
作为比较: 2200 mL 标准配方 EN (15 E% ) 含有 84 g 蛋白质
33
含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善应激性高 血糖及糖尿病患者的血糖和胰岛素反应
•12 h后增加输入量 + 10 ml/ h, 如果耐受好，24 h后 + 20 ml/h 在 48 to 72 h内达到热卡需要量要求 考虑使用一些胃肠动力药
ESPEN EN guidelines (Clinical Nutrition 2006): 没有临床研究显示短肽配方有优势. 整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.
„expert opinion“
在评估肠道耐受性后， 以 10 – 20 ml的速度增加 直至达到营养目标
连续的 GRVs < 最大 GRV
EN 可以加量
1) 抛弃总的 GRV
2) EN的速度降低到20ml/hr↓
3) 继续动力药#
连续的GRVs
>最大 GRV
EN 不能加量
考虑空肠营养 见空肠营养指南
• DM，Immunonutrition: W-3 FA, Glutamine. • 如糖尿病专用型，肿瘤专用型
31
短肽不需消化直接全吸收
整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白 的吸收就成了很大问题
高分解代谢和低蛋白血症
考虑使用蛋白含量高的EN: 减轻肌肉组织的丢失（疾病持续5 - 7 d将丢失10-20%的机体蛋白质）
TEN的护理
心理护理 局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤 口腔护理：2-3次/日 粉剂的配置：无菌 现用现配：配好的营养液如不用应放在4℃的冰箱
中保存，时间不超过24小时 卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度
TEN的护理
营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时 输注速度：开始40-60ml/h 3-4/d后可达100-
EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻
给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要
总需要量的10 – 25% (~ 500 mL) 就可以支持胃肠功能 (粘膜的 完整性 肠通透性 3,4)
1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545
如何计算 ICU患者的营养配方
热卡需要/ 蛋白质需要
热卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day 蛋白质需要量: 1.0 – 1.2 – 1.5 g/ kg BW protein/ day
• 在入院后 < 24 h 已经开始给予少量的EN 目标速度: 10 - 20 ml/ h 通过胃管或空肠管 主要的目的不是为了满足热卡需要
营养需要高或短期改善营 养时用PN
需较长时间营养支持时应 设法用EN
早期肠内营养的操作规程 (EN)
(在进入ICU24h – 48h后开始)
上半身的位置 >45 Grad*♦. 开始 EN at 10 -20 ml/h!
GRV > 最大 GRV?
1)使用动力药 2）继续给予 EN，按同样速度
病人分组： 120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉 和果糖/瑞代)组和标准配方组 治疗时间: 连续6 天
结果: - 糖尿病配方耐受性很好 - 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC)
Wang H and Jiang Z.
Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003
喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲
10
TEN的给予的方式
一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟 4-6次/日 间歇性重力滴注：200-400ml /次/1小时 4-6次/日 连续滴注(泵入)： 20-125ml/小时 24小时
佰通营养泵
KANGAROO324
TEN的常见并发症
可见的出血）
JPEN, 25 (2) Suppl., 2001
22
早期肠内营养发挥的作用和最低剂量
如果有20%经肠营养即 可达到口服饮食的作用
危重病人肠内营养的作用 药理作用>营养支持作用
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EN-PN联合应用的优点
肠内营养
•更经济 •维持肠道功能 •营养效果更好等