中国城镇职工医疗保险制度改革

城镇职工医疗保险改革问题之我见摘要：虽然我国城镇职工基本医疗保险制度的改革已取得了一些进展，但距改革目标仍有相当差距。

目前医改所面临的主要问题与原因影响了我国医疗保险水平的前进，我们需要进一步努力解决问题，完善医疗保险体系。

关键词：医疗保险；改革；问题；城镇自1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，至今已过去两年半的时间，尽管目前大多数地区已经按照文件的要求出台了新的医疗保险改革方案，但是进展缓慢，与改革目标相比还有相当差距，体制转换和制度创新还未达到预期目的。

究竟是哪些原因影响了我国城镇职工基本医疗保险改革的进程？如何汲取世界各国在医疗保障制度改革的经验和教训，成功的设计和实施改革策略，解决这一世界级难题，值得我们探索和思考。

改革目标及其核心我国城镇医疗保险改革和医药卫生体制改革的直接动因是经济体制和政治体制整体改革的需要，以及医疗费用过快增长和医疗卫生服务的供需矛盾。

1998年，国务院在《决定》中初步勾勒出城镇职工医疗保险改革的目标：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

并指出“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济的客观要求和重要保障。

”国务院及其有关领导在讲话中多次强调，对于城镇职工基本医疗保险改革来说，改革的核心和着眼点是制度创新和机制转换。

制度创新就是把原有的福利型的公费劳保医疗制度转为社会化管理的医疗保险制度；机制转换即要建立医疗保险费用的筹措机制、支出的制约机制和医疗保险基金的监管机制。

为了实现这一改革目标，有关领导明确指出，“要充分认识到城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和急迫性”；以及“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”的任务。

为此，2000年2月，由国务院办公厅转发了国务院体改委等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，进一步明确提出城镇医药卫生体制改革的目标及其与城镇职工基本医疗保险改革的关系，指出要“在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。

改革的目标是建立与适应社会主义市场经济体制要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。

”由此可见，我国城镇医药卫生体制改革的起因和出发点是为了确保城镇职工基本医疗保险改革的平稳进行。

难点与原因我国城镇职工基本医疗保险制度改革已成为我国社会保障制度改革最深入、最彻底、最全面的改革，由于其调整范围最大，涉及利益范围最广，涉及到每一名职工和各个有关部门的切身利益，因此改革的难度最大；尤其是在制度转轨、社会转型和观念转变的时期，必定面临许多难点和困惑。

不仅我国如此，世界各国均面临类似的问题。

正如社会保障部副部长王东进曾比喻的，医疗保险改革是一个“世界级难题”。

从目前各地实施情况来看，我国医改主要的问题和难点集中在以下四个方面：第一，基金难筹集、渠道难统一。

《决定》中提出“在用人单位与职工个人合理分担医疗保险费的基础上，使广大职工享受到基本医疗服务的保障。

”原有分级财政管理体制造成同一区域内筹措资金难统一。

并且，对于某些原有医疗消费水平较低的单位来说，目前的筹资份额大大超过其实际支出水平。

以某省为例，原有医疗消费水平相对低，按照现行筹资比例，无形中将使财政和企业负担加重如某省财政负担的医疗费用是人均医疗费用支出的60%，个人负担14%，单位负担23%；实际职工医疗费支出只占工资总额的4%；如果按照6%工资筹资，然会加大财政的负担。

并且地区间人均医疗消费水平差别较大，在一个省内，不同地区间其医疗费用的支出相差近倍。

并且，职工医疗费用与工资水平的增长呈不平衡趋势，医疗费用的增长速度快于工资；如某市近三年原公费和劳保医疗费用年均增长40%，而工资增幅为28%；两者之间变动规律并非一致，也给医疗保险基金的筹集带来了难度。

第二，不同人群健康和医疗消费的差距难填平。

城镇职工医疗保险改革的主要目的在于促进全体城镇居民健康权利与义务的对等实现，建立健全公正有效的筹资系统，公平享受医疗卫生保健服务和拥有良好的社会健康状况。

“广覆盖”目的是扩大医疗保险覆盖面，使更多的人群通过风险分担受益。

但是目前享受公费医疗的有党政机关和事业单位人员占全国总人口的，其年均医疗费用支出却占全国总医疗费用支出的，高达亿元，并以年平均的速度增长，大大超出同期国家财政支出的递增速度。

城镇个体劳动者、私营企业职工、外商投资企业的中方职工都无法得到同等的医疗保障。

真正分担居民疾病经济风险的功能并体现公平性尚未得以充分体现。

第三，医疗机构改革和机制转换难实施。

医疗机构改革是职工医疗保险改革是否顺利进行的关键。

李岚清副总理曾明确指出，必须进行医疗机构改革，建立新的运行机制，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。

尤其是将通过医药卫生体制改革，使通过医院分类管理、医药分开核算、医院内部分配制度和人事制度的改革，以及支付方式的变革，建立起与市场经济体制相适应的激励机制、竞争机制和费用制约机制。

但到目前为止，医疗机构改革的外在条件———补偿机制仍不完善，医院和医生行为扭曲的状况、医疗机构依赖药品收入的局面仍未得到有力的约束；新的运行机制尚未真正建立，医疗机构缺乏机制转换内在动力和外在的推动力与约束机制；降低成本的同时提供高质量服。

第四，职工基本医疗保险基金使用的管理与监督难到位，制约机制不力。

特别是基金管理和监督的力度和制约体制和机制尚不健全，以及基金收缴和使用的透明度不足等，制约和影响了改革的进程和目标的实现。

无论是职工、医院，还是政府和相关组织，都非常关心基金的筹集和使用情况，包括资金收上来多少，使用了多少，是否具有有效的监督和制约机制等；这种对基金的安全性、公平性和效率的担心，直接影响到企业和职工参保的积极性。

由于多年来计划经济体制思想的影响和对健康保障制度建立和变革认识上的偏差等因素，加之体制健全和机制建立的适应性等，仍然制约着改革的进程；医、患、保三方的激励与制约机制相统一体制的建立举步维艰。

国际医疗保障制度改革的启示中国在设计和推进我国城镇职工基本医疗保险制度改革的过程中，尤其是出现了困惑和改革受阻时，学习和借鉴国外的经验、教训与发展趋势，客观分析我国的改革的难点和主要问题的症结，以寻找可供选择的途径，不再重蹈旧辙。

从国际上看，各国医疗保险制度在经济低速增长和人口老龄化加速的双重压力下，其改革的意义已超出了医疗卫生系统的范畴，而是一个涉及到社会、政治意义和影响的变革。

各国在医疗保险制度改革的设计者和组织者都如履薄冰，惟恐稍有不慎而引发社会和政治危机［］。

自年代以来，由于相近的原因与动机，世界各国多在进行社会医疗保障制度的改革，趋势主要有三个方面：一是医疗保障覆盖面的全民化，即整个社会成员都能够享受这一基本权益，形成广泛的、自下而上的关心和监督改革进程的力量；二是医疗保障内容的高层次化，即医疗保障制度不仅仅限于患病时的小伤小病的低层次的保障，而是全面关注社会成员的身心健康和生活质量；三是医疗保障制度资金筹集的多元化，即注重发挥各方面的积极性，使政府、企业、社区、家庭和个人等共同承担缴纳医疗保险费用的责任，导入市场机制作用已越来越成为许多国家的政策选择。

如在近年医疗保障制度的改革中，美国、英国、日本等发达国家日益重视强化市场经济体制的调节作用，缩减政府的作用，减少社会成本，借助于市场竞争机制来刺激社会保障和社会福利的质量与数量的发展。

我国构建的城镇职工医疗保险制度是一个政府作用与市场机制相结合的统一，是我国将市场机制逐步引入在保障制度中的初步尝试。

城镇职工基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和商业医疗保险制度三足鼎立的体系框架的提出，已反映了我国政府在建立城镇医疗保障制度过程中积极探索和大胆实践这种多元化模式的导向。

在这个模式中，城镇职工基本医疗保险制度将以满足城镇职工的基本医疗保险需求为主要出发点，是整个医疗保险制度的主体；政府倡导各企业建立的补充医疗保险和完全靠市场机制运作的商业医疗保险制度，则应成为补充。

国际医疗保障制度改革的根本问题是如何正确处理公平与效率的关系。

医疗保险改革方案必须在公平和效率之间中进行权衡，以确定改革的侧重点。

社会保障制度是国家依法对社会成员的基本社会权益予以保障的社会制度，起到“社会稳定器”的作用和推动社会生产力发展“推动器”的作用，逐步扩大提高保障制度的覆盖面，提高保障水平，使社会成员共同受益，是一个国家经济与社会发展的重要标志和基础。

国际上对于实现医疗保障制度改革目标中公平和效率之间的平衡，主要有以下几个方面可供参考：第一，引入具有社会效率的医疗服务体系；第二，在人的一生中分布风险；第三，在不同人口中分布风险；第四，根据健康状况和收入方面的需求分配资源。

其中，前两个目标更关注效率；后面两个目标则更注重公平。

我国在此方面还有很大差距，要给与应有的重视。

但是另一方面，公平的实现往往是以牺牲效率为代价，一味提倡公平不顾及效率会导致有限的资源的浪费，可能会削弱实现公平的基础；从长远来看，只有效率的提高才可能实现高水平的公平。

因此，在推进医疗保障制度改革的过程中，如何根据本国的实际情况，确立改革的目标和策略选择，权衡不同时期不同目标（公平和效率）选择的利弊得失，调整改革的思路与重点，是影响改革进程与总目标实现程度的重要方面。

最近，国际劳工组织在《对中国社会保障制度改革的评论与建议》报告中，对中国城镇职工医疗保险制度改革的评论值得我们重视和思考。

报告指出，“我们对中国医疗保险制度中的个人帐户部分尤感到不安，它占整个基金的大部分（几乎总缴费额的一半进入了个人帐户）。

这种状况会加剧不平等（包括不同性别、代际之间、不同收入人群之间的不平等），使那些劣势人群在健康风险方面更处于易伤害地位；由此而降低社会医疗保障水平。

”因此，报告中提出有必要对是否在城镇职工医疗保险制度中引入个人帐户进行审议。

他们认为个人帐户型应为个人积累型取代，因为个人积累的很大一部分如果不被使用，将是对医疗保险系统资源的浪费。

而统筹是支撑医疗保险支出的一个更加有效而又公平的做法，将所收缴的医疗保险基金进行统筹，意味着患病的经济风险不再由个人承担，而是由参加保险的成员共同承担。

这就能确保健康人群与患病人群之间、富人和穷人之间的互助共济。

因此，国际劳工组织对中国城镇职工基本医疗保险改革提出了若干建议，主要包括增加统筹基金份额、控制医疗服务提供方（包括医疗服务机构、医生、药品生产企业和药店），以控制医疗费用的支出等。

几点建议综上所述，要解决我国城镇医药卫生体制的改革中所遇到的各种困难，从战略的角度来看，主要应该从以下几个方面入手。