生活质量综合评定问卷-74(题目)

6.3卫 生: 很脏 ( )； 尚可 ( )； 清洁 ( ).
6.4噪 音:噪音大,难忍受()；有噪音,能耐受( )； 环境安静( ).
F7． 您对目前的居住环境: (选一项)
非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去（ ）,不大满意（ ）,很不满意（ ）,
F8． 食物消费占收入比例约为____％
F9． 医药费用自费承担的部分占的比例为____％
F30．您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F31．近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）
55.1与子女（1）
55.2与亲戚（0.8）
55.3与朋友（0.4）
55.4与同事或朋友（0.4）
55.5与领导（0.4）
F56.近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）（请逐项回答，打√）
经常来往（2） 无事不来往（1） 极少或从不来往（0）
55.1与子女或父母（1）
55.2与亲戚（0.8）
F3． 您对目前的住房条件:(选一项)
非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去（ ）,不大满意（ ）,很不满意（ ）,
F4． 生活便利性(逐条选择打√)
4.1上班 （很方便、方便、不方便）；
4.2子女上学或上班 （很方便、方便、不方便）；
4.3购日常生活用品 （很方便、方便、不方便）；
4.4上娱乐场所 （很方便、方便、不方便）；
51.5同事或邻居等(0.4)
F52.近一周来，当下列人需要您帮助时，您给与他的支持是（请逐项回答打√）
能全力帮助（2） 能给予部分帮助（1）很少或不能提供帮助（0）
52.1对配偶（1）
52.2对子女或父母（0.8）
52.3对亲戚（0.4）等（0.4）
F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：（选一项）
没有（ ）， 很少（ ）， 较少（ ）， 较多（ ）， 很多（ ）．
F32．近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感或沉重的压力吗？（选一项）
没有（ ）， 很少（ ）， 较少（ ）， 较多（ ）， 很多（ ）．
F33．您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F59.近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识（请选一项）
经常学习（ ），有时学习（ ），督促下学习（ ），很少学习（），完全不学习（ ）。
F60.近一周来，您的业余娱乐时间为：（请选择并填写具体时间）
F42．近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）
很差（ ）， 较差（ ）， 一般（ ）， 较好（ ）， 很好（ ）。
F43．近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）
完全记得住（ ），大多记得住（ ），有些记不住（ ），大多记不住（ ），完全记不住（ ）。
F44．近一周来，遇事需您做出决定时：（选一项）
极重（ ）， 较重（ ）， 较轻（ ）， 很轻（ ）， 没有（ ）
F36．近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）
没有（ ）， 很轻（ ）， 较轻（ ）， 较重（ ）， 极重（ ）。
F37．近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？
（选一项）
F15．您对近周来的精力状况：（选一项）
很不满意（ ）， 不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F16．近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适、消化不良、呼吸困难、心慌、发冷发热、发麻、手脚沉重等）（选一项）
无（ ）， 偶有（ ）， 有时有（ ）， 经常有（ ）， 总是有（ ）。
天天如此（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从无（ ）．
F13. 近周来您的精力如何？（选一项）
总是精力充沛（ ）， 多数时候精力充沛（ ）， 精力一般（ ）
常有疲劳感（ ）， 总是非常疲劳（ ）
F14．您对近周来的睡眠状况：（选一项）
非常满意（ ）， 比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）．
F34．近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）
没有（ ）， 很轻（ ）， 较轻（ ）， 较重（ ）， 极重（ ）。
F35．近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项）
生活质量综合评定问卷—74（成人用）
问卷编号：_________ 评定日期：___________ 第_____次评定
说明：为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不记名，不外传。谢谢合作。
性别 _____ 年龄_____(岁) 学历_____ 职业_______ 婚姻_____（未婚、已婚、丧偶、离婚）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）．
F20．与常人比较，近一周来您的进食情况是：（选一项）
完全正常（ ）， 基本正常（ ）， 食量减少或有些食物因病不能吃（ ），
食量减少较多或多数食物不能吃（ ）， 极少进食（ ）。
F21．近一周来您的食欲如何？（选一项）
完全无食欲（ ）， 较差（ ）， 尚可（ ）， 较好（ ）， 很好（ ）．
绝无（ ）， 偶有（ ）， 有时有（ ）， 常有（ ）， 天天如此（ ）
F51.近一周来,当你在精神或物质上需要别人的帮助时,你从下列人员中得到的支持是(请逐项回答，打√)
总能得到（2） 部分能得到（1） 极少或没有（0）
51.1配偶(1)
51.2子女或父母(0.8)
51.3亲戚(0.4)
51.4朋友(0.4)
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。
F49. 你对目前自己的才能与外貌等: （选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。
F50.近一周来你是否为了调整你的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？
应付轻松自如（ ）， 自理，无任何问题（ ）， 偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车晕或汽车等（ ）， 部分自理，需人帮助（ ）， 几乎完全不能做（ ）。
F29．您对目前自己的听觉、视觉等器官功能满意程度如何？（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。
完全做不出决定（ ）， 难于做出决定（ ）， 做重大决定有困难（ ），
做决定无困难（ ）， 可迅速，正确做出决定（ ）。
F45．您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、做决定能力的满意程度如何？（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。
F46．近一周您觉得周围的人（包括社会，家庭）对您如何？（选一项）
非常尊重（ ），大多比较尊重（ ），一般（ ），不大尊重（ ），歧视您（ ）。
F47.您近一周对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是（选一项）
很自豪（ ）, 比较自豪（ ）, 与一般人差不多（ ）,
有些方面不如他人（ ）, 事事不如人（ ）
F48.你对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对你的看法：（选一项）
F17. 您上述情况严重程度如何？（选一项）
无（ ）， 很轻（ ）， 较轻（ ）， 较重（ ）， 极重（ ）。
F18．近一周来你是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如：去痛片、安定及其他各种药物）？（选一项）
依赖于药物（ ），经常服药（ ），有时服药（ ），极少服药（ ），从未服药（ ）。
F19．您对目前的躯体健康状况：（选一项）
住址___________________________________ 邮编_________________
健康状态：（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名（__________________________））
F1． 人均住房面积( )平方米
F2． 您的住房有下列附加设施吗?(请打√)
厨房 （ ）， 厕所 （ ）， 煤气（ ）， 供水好（ ）， 供电好（ ）
55.3与朋友（0.4）
55.4与同事或朋友（0.4）
55.5与领导（0.4）
F57.您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。
F58.近一周来您对单位、当地和全国的重要消息、新闻等（选一项）
非常关心（ ），比较关心（ ），不大关心（ ），很少关心（）,完全不关心（ ）。
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。
F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。
F55.近一周来，您与下列人员关系如何？（请逐项回答，打√）
很好，无矛盾（2） 有些矛盾（1） 关系紧张（0）
严重减退（ ）， 听力或视力丧失（ ）．
F27．进一周来您的生活自理能力如何？（包括上厕所，进食，洗澡，梳洗，行走）？（选一项）
完全不能自理（ ）， 部分自理，需人帮助（ ）， 基本自理，偶有困难（ ），