医保欺诈行为的主动发现
数学建模题目
A题：医保欺诈行为的主动发现
医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。
骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。
下面这些情况都有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。
请根据附件中的数据，找出可能的欺诈记录。
注：数据中病人姓名、身份证号、电话号码、医保卡号为非真实数据。
数据见2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
B题航班延误问题
香港南华早报网根据 的统计称：中国的航班延误最严重，国际上航班延误最严重的10个机场中，中国占了7个。
其中包括上海浦东、上海虹桥、北京国际、杭州萧山、广州白云、深圳宝安、成都双流等机场。
请自行收集数据并研究以下问题：
•上述结论是否正确？
•我国航班延误的主要原因是什么？
•有什么改进措施？。
数学建模-以医保欺诈行为探讨可能的欺诈记录
医保欺诈行为的主动发现摘要医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。
骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。
下面这些情况都有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。
请根据附件中的数据，找出可能的欺诈记录。
医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，基金统筹定额标准对。
医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。
本文探讨了年基金支付总额与年龄之间的关系，给出新的定额标准，并对按参保分类的每类定点医疗机构下一度的定额总费用进行预测。
针对问题一，我们建立模型一和模型二。
模型一计算出人均支付基金总额，利用excel画出折线图，并且根据折线图的分布进行不同区间对你曲线进行拟合，利用隶函数，确定出人均支付基金总额与年龄的之间的函数关系，并通过相关性检验，得到了相应的方程。
模型二分析得到年基金支付总额与看病次数近似成正比关系，然后将年基金支付总额0到180万分成6段，利用每个年龄看病次数占总的看病次数的比重求的每段一个平均年基金支付总额，再求的每个区间段的平均人数，平均总额与平均人数的比即为新的定价。
针对问题二，对附件4的数据进行分析，建立了聚类分析模型，对46个医疗机构进行的分类，运用SPSS进行求解，把医疗机构分成了5类，分类结果见表五，然后在新的定额标准下，利用excel求的每一个医疗机构的总费用，最后用均值表示为每一类医疗机构的下一年的预测费用为：医疗机构下一年总费用第一类医疗机构6072315第二类医疗机构21330.48第三类医疗机构9025437第四类医疗机构7327655第五类医疗机构50665304一、问题重述近来，为给各县市居民的医保方便，各县市纷纷出台有关社会基本医疗保险普通门诊统筹的相关办法，其中，职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人全部纳入门诊统筹的范围。
医院开展打击欺诈骗保自查报告
医院开展打击欺诈骗保自查报告医院打击欺诈骗保自查报告一、背景介绍近年来，我国医疗保险领域的欺诈骗保行为呈现出愈演愈烈的趋势，给社会带来了巨大的经济损失，并对医疗保险制度的正常运行造成了极大的干扰。
为了保障医疗保险制度的公平、公正和可持续发展，我院决定开展打击欺诈骗保自查工作，以发挥医院在医疗服务风险防控方面的主动作用。
二、自查目标本次自查工作的主要目标是：1. 查清医院目前存在的欺诈骗保行为，确保骗保行为的能及时发现和纠正；2. 确保医院内部控制机制的完善，建立健全医院对欺诈骗保行为的预防、发现、惩治和追责机制；3. 提高医务人员的业务素质和职业道德，加强对医疗保险制度的理解和自觉遵守。
三、自查范围和方法本次自查范围主要包括医院所有科室、住院部、门急诊，以及医保部门。
自查方法主要采用问卷调查、检查记录等方式，通过调查人员的普查、抽查和重点排查相结合的方式，全面了解医院目前存在的欺诈骗保行为，掌握违规情况的具体情况和原因。
四、自查结果分析经过自查工作，我们发现医院目前存在以下几个方面的欺诈骗保问题：1. 医保卡的滥用问题。
一些患者滥用医保卡，夸大病情或者伪造病历，以获得更多的医疗报销。
同时，也有一些医务人员擅自调高患者的医疗费用，从而牟取私利。
2. 药品费用虚报问题。
一些医务人员在开具处方时故意添加无必要的药品，以提高患者的医疗费用，从而获取更高的报销额度。
3. 病床资源的滥用问题。
一些患者明知病情可以在家中休养，却选择住院，目的就是为了获得更高的报销比例。
4. 医保定点医疗机构的欺诈行为。
一些医院将患者导入自己的医保定点机构进行治疗，为了获得更高的医疗费用。
五、自查工作取得的成果在本次自查工作中，我院采取了一系列的措施，取得了一些成果：1. 强化内部监管。
加强对医务人员的培训，提高他们对相关政策的了解和遵守意识；建立健全内部控制机制，确保医保费用的报销具有可追溯性和可核算性。
2. 优化医保管理。
医院骗保自查报告
医院骗保自查报告尊敬的医保监管机构：我是XX医院的财务主管，特此向您提交一份关于医院骗保的自查报告。
鉴于医保诈骗成为当前医疗服务领域的一个严重问题，我和我的团队决定主动配合监管机构的工作，开展内部自查，以确保医院的合规经营和服务质量。
下文是我对医院的自查情况进行的详细描述。
一、自查目的医院作为公益性机构，负责提供医疗服务和保障病患的健康。
然而，一些不法分子利用医保制度漏洞，进行欺诈行为，损害了医保基金的合理使用和社会公平。
为了维护医疗领域的良好秩序，我们决定自查医院是否存在骗保行为，以及提出相应的改进意见，确保我们的服务是合法合规的。
二、自查方式我们采取了多种方式进行自查，包括对医疗记录的审查、相关账目的核对、员工访谈等手段，以全面了解医院是否存在骗保行为。
1.医疗记录审查：由医务部门负责人牵头，对所有病案进行审查，检查医疗记录的真实性和合规性。
重点关注是否存在虚假病历的情况，以及是否存在未按实际情况开立医疗服务的问题。
2.账目核对：由财务部门负责人牵头，对医院的账目进行核对，与医保系统的数据进行比对，检查是否存在虚假报销和重复报销的情况。
同时，对医保结算单和医院财务报表进行核对，排查是否有套取医保资金的行为。
3.员工访谈：随机选取医院员工进行访谈，了解他们对医院骗保行为的认识和了解。
通过与医生、护士、财务人员的沟通，获取他们工作中可能存在的疏忽或误解，从而发现潜在骗保问题的渠道。
三、自查结果及分析经过近一个月的自查，我们获得了以下自查结果和分析：1.医疗记录审查：医务部门对8000份病案进行了审查，发现了三例涉嫌虚假病历的情况。
这些虚假病历主要是为了追求更高的医保报销额度，故意夸大病情或行为的严重性。
这种行为不仅欺骗了医保系统，也误导了其他医务人员的工作判断。
2.账目核对：财务部门对医院的账目进行了详细的核对分析，与医保系统的数据进行了比对。
结果显示，医院存在一些虚假报销和重复报销的问题。
这主要是由于操作人员对相关政策的理解不准确，导致医保费用的重复报销，给医保基金造成了损失。
打击欺诈骗保专项治理工作方案通用
打击欺诈骗保专项治理工作方案通用一、背景及意义医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，维护医保基金的安全运行，确保基金合理使用，是关系人民群众切身利益的重大问题。
近年来，欺诈骗保行为时有发生，严重损害了医保基金的安全和人民群众的利益。
为了严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金的安全，根据国家医疗保障局等部门的部署，结合我国实际情况，制定本方案。
二、工作目标通过专项治理，进一步规范医疗服务行为和落实内部管理制度，纠治执行医保政策不到位问题，杜绝医保领域违法行为，着力解决医保政策不清、落实制度不严、执行政策偏松的问题，持续巩固全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，促进基金监管工作从治标向治本转变。
三、工作原则（一）监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合。
对全区医疗保障基金使用情况进行全面监督检查，突出重点领域、重点环节、重点单位，补短板、强弱项，确保医保基金安全。
（二）自查自纠与抽查复查相结合。
鼓励医保服务机构开展自查自纠，主动发现问题，及时进行整改。
同时，各级医保职能部门要开展抽查复查，确保自查自纠工作的质量和效果。
（三）监督检查与综合治理相结合。
在开展监督检查的同时，要加强与相关部门的协作，形成合力，全面治理欺诈骗保问题。
（四）自查自纠问题处理从宽与检查发现问题处理从严相结合。
对自查自纠中发现的问题，要从宽处理，给予改正机会。
对检查中发现的问题，要严肃处理，依法依规进行查处。
四、工作重点（一）医疗机构方面的重点问题1. 虚构医疗服务、伪造医疗文书、违规开具处方、超标准收费等；2. 违规使用医保基金，如虚假报销、违规支付、套取基金等；3. 未按照规定进行医保基金结算，或者结算不规范、不及时；4. 未按照规定保存、使用医保基金相关资料；5. 其他违反医保基金使用规定的行为。
（二）药店方面的重点问题1. 虚构药品销售、伪造销售凭证、违规开具处方、超剂量销售等；2. 违规使用医保基金，如虚假报销、违规支付、套取基金等；3. 未按照规定进行医保基金结算，或者结算不规范、不及时；4. 未按照规定保存、使用医保基金相关资料；5. 其他违反医保基金使用规定的行为。
医保自查自纠问题
医保自查自纠问题一、前言医保自查自纠是指医疗机构在开展医疗活动中，自觉依法自查自纠医疗服务、医保费用等问题，积极主动地发现和解决医疗服务中存在的问题，确保医保基金的合理使用和医保政策的有效实施。
医保自查自纠工作是医保管理的基础工作，也是医疗机构应尽的法定职责。
二、医保自查自纠的必要性在当前医疗机构开展医疗服务和参保患者享受医保待遇过程中，存在着不规范操作、不当行为、违规收费等问题，严重影响医保基金的使用效率和医保政策的实施效果。
尤其是一些医疗机构违法违规操作、虚报虚开等行为，导致医保基金的浪费和滥用，严重危害医保制度的正常运行。
因此，开展医保自查自纠工作至关重要。
三、医保自查自纠的内容1.医保费用管理：医疗机构应加强医保费用管理，建立健全医保费用明细账、医保费用清单等制度，确保医保费用的真实性、合理性和合法性。
2.医保资金监管：医疗机构应加强医保资金监管，确保医保基金的安全性和稳定性，杜绝医保资金的违规使用。
3.医保政策执行：医疗机构应严格执行医保政策，确保医保政策的正确实施，不得擅自侵害患者的合法权益。
4.医疗服务质量：医疗机构应加强医疗服务质量管理，确保医疗服务的公平、便捷、优质，提高患者的满意度和信任度。
四、医保自查自纠的方法1.建立医保自查自纠工作组，明确工作分工，制定相关工作计划和实施方案。
2.开展医保费用的清算核对工作，定期对医保费用进行审计和清查，对存在问题的及时整改。
3.加强医保政策的宣传和培训工作，提高医疗人员和患者对医保政策的了解和认识。
4.建立医保风险评估机制，定期对医保工作进行风险评估，发现问题及时处置。
5.加强医保数据的监控和分析，及时了解医保数据的情况，发现异常情况及时处理。
五、医保自查自纠的效果1.医保基金使用效率得到提高，医保资金得到有效利用。
2.医保政策得到全面贯彻和执行，患者的权益得到有效保障。
3.医疗服务质量得到提升，患者的满意度和信任度得到提高。
4.医保管理的透明度和规范化得到加强，医保制度得到有效运行。
2024年医保自查自纠整改报告格式版
2024年医保自查自纠整改报告格式版一、引言自查自纠是医疗机构开展内部自查、主动发现问题、主动整改的一项重要工作。
本报告旨在总结2024年医保自查自纠整改工作的情况，分析存在的问题，并提出下一步的工作要求和整改措施。
二、整改工作情况1. 自查自纠开展情况在2024年，我院按照相关文件要求和工作安排，积极开展自查自纠工作。
通过内部审核、数据分析、随机抽查、专项检查等方式，对医保事务进行全面细致的调查和检查。
2. 自查自纠发现的问题通过自查自纠工作，发现了一些存在的问题。
主要包括：- 医保费用不合规范报销问题。
- 医保支付相关文件不规范制定问题。
- 医保数据统计和报送准确性问题。
- 医保违规行为发现和处置不及时问题。
3. 自查自纠整改情况针对自查自纠发现的问题，我院立即采取了以下整改措施：- 加强人员培训，提高医保知识和操作技能。
- 完善医保支付制度，规范费用报销流程。
- 加强数据管理和统计，确保数据准确性。
- 建立健全内部控制机制，及时发现和处置医保违规行为。
三、存在的问题分析通过自查自纠工作的开展，我们发现了医保管理中存在的一些问题，主要包括以下几个方面：1. 理念不够到位。
部分医务人员对医保政策和管理要求理解不深入，意识不够到位，导致在具体操作中存在问题。
2. 制度不够健全。
医保支付制度和费用报销流程有待进一步规范和完善，工作指引和操作手册不够明确详实。
3. 数据管理不够规范。
医保数据统计和报送存在一定的不准确性，数据管理流程和标准有待进一步完善。
4. 违规行为查处不及时。
部分医保违规行为发现后，处置不及时，导致问题放大影响。
四、下一步工作要求在2024年医保自查自纠整改报告基础上，我们提出了以下下一步工作要求，以提高医保管理水平和服务质量：1. 健全医保管理制度。
进一步规范医保支付制度和费用报销流程，明确各环节责任和操作要求。
2. 加强人员培训。
组织医务人员进行医保政策和管理培训，提高工作人员医保意识和操作技能。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案标题：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案引言：医保领域的欺诈骗保问题长期以来一直困扰着我国的医疗保障体系建设。
为了保护医保基金的合法权益，提高医保精确质量和服务能力，以及保障参保人群的合法权益，我们制定了2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案。
一、总体目标通过专项整治工作，全面提升医保管理水平，加强对欺诈骗保行为的有效打击力度，确保医保系统的公正性、公平性和可持续发展。
二、具体措施1. 建立健全医保大数据监测系统建立和完善医保大数据监测系统，利用大数据技术和人工智能分析手段实时监测医保业务的异常情况。
通过数据关联分析，及时发现和研判欺诈骗保行为。
2. 打击医保虚假定点医疗机构加强对医疗机构的准入审查和监管，加大对存在欺诈骗保行为的定点医疗机构的处罚力度。
完善医疗机构评价制度，引导患者选择权益更受保障的医疗机构就医。
3. 建立医保骗保行为名单制度建立医保骗保行为名单制度，严查骗保行为，将其列入黑名单并追究法律责任。
同时，完善信用体系建设，引导参保人诚信参保，倡导良好的医保行为。
4. 加强跨部门合作加强医保部门和公安、法院等部门的合作，实施跨部门联合打击欺诈骗保行为。
共享信息资源，实现数据共享，加强对涉案人员的追踪和处罚。
5. 提高医保业务人员水平加强对医保业务人员的培训和考核，提高其对欺诈骗保行为的识别能力和处理能力。
建立健全监督机制，对存在渎职行为的医保人员进行问责。
三、工作保障措施1. 加大宣传力度通过多种方式，加大对医保欺诈骗保行为的宣传力度，提高参保人群的法律意识和风险防范意识。
同时，加强对医保政策的宣传解读，提高参保人的知晓率和主动遵守度。
2. 制定专项资金支持计划为医保部门打击医保欺诈骗保行为提供专项资金支持，用于开展大数据监测系统建设、培训医保业务人员、宣传教育等工作。
3. 加强督导和考核对各地医保部门的打击欺诈骗保工作进行督导和考核，倡导各地区建立健全追责机制和奖惩制度，及时发现和纠正问题，确保工作的顺利开展。
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医保欺诈行为的主动发现针对在医疗行业中存在的医疗保险欺诈行为，应当有合适的方法去及时发现并制止，只有这样才能使医疗保险金能真正落到实处。
本文使用主成分分析、K-means聚类分析等方法, 并运用MATLAB. SPSS等软件对数据进行分析，并对我国医保行业现状进行分析，为相关部门自动识别医保诈骗提供具体的模型及识别方法。
关键词：医保欺诈：主动发现：主成分分析；K-means聚类一、数据挖掘预处理由于本文主要研究的是医保欺诈行为，所以数据处理中只保留所有参保人员，将非参保人员的就诊拿药数据剔除，减少无关数据的干扰。
（-）数据淸洗。
针对本文的研究目的，有目的地进行数据淸洗。
首先是删除大量对于本次数据挖掘没有用的数据，只保留相关数据列：其次是对于缺失的必要数据采用数据归约的方法填补空缺。
（二）数据转换。
将文本型、字符型数据转换为数字型数据，以方便后续研究。
如用"T 和"0"代替性别的"男”、"女”；将出生日期转换为患者年龄等。
二、医保欺诈行为主动发现模型（-）类型回：医保卡持有人已死亡。
这是最容易发现的骗保行为，故优先考虑该种类型的骗保行为主动发现。
通过MATLAB编程对医保卡和身份证号列进行筛选处理，找到一个医保卡ID对应多个医保手册号的情况。
利用MATLAB软件进行筛选，将筛选岀的ID利用Excel 的vlookup 函数査找出对应的身份证号，找出嫌疑人的关键信息。
可以将一卡两人用、一卡三人用的医保卡ID和医保手册号筛选出来。
而病人也有死亡标志说明，可以查出死亡病人的ID再査找英医保卡消费情况，对比病人的死亡时间以及账单号的交易时间，若病人的死亡时间在前而交易时间在后，则为医保欺诈记录。
根据所使用的数据表，暂未发现这类医保欺诈，但仍应该警惕，及时把死亡者的医保卡注销，避免这类医保欺诈的发生。
（二）类型目：医保卡持有人未亡。
对预处理后的数据进行分析，可以发现病人的医保费用与参保人的年龄、消费频率、消费药品的金额之间具有一定的关联性。
本文主要从病人年龄与消费金额、病人消费频率与消费金额两方面的联系，发现异常可疑数据，并针对这些可疑数据进行分析，进一步鉴别其特征，判断是否属于医保欺诈行为。
1、模型卧年龄医费模型。
根据研究的数据对象，建立病人年龄与医保费用的关系模型, 使用SPSS软件进行分析。
首先将所有参保人的年龄分成十个阶段：0〜9岁、10〜19岁、20〜29岁、30〜39岁、40〜49岁、50〜59岁、60〜69岁、70〜79岁、80-89岁、90岁以上。
在此，根据医保欺诈的特点，医保欺诈的费用越髙越有可能存在欺诈行为，故只考虑平均费用置信区间的上限无意义。
人为将程信区间设左为向上浮动10%。
在EXCEL表中使用分类汇总操作，汁算出各阶段医保支付费用平均值及平均费用置信区间的上限，如表2所示。
（表1）利用EXCEL画出图形，通过观测散点的分布情况来确左拟合函数，利用数理统讣方法中的多元回归统计方法可以得到因变量与自变量之间的回归关系函数表达式。
（图1）在图中可以发现60岁以上的曲线呈明显上升趋势，于是建立分段函数，分别对0〜59岁和60岁以上进行拟合，拟合的回归曲线如图2和图3所示。
（图2、图3）于是建立得到医保费用关于年龄的函数，如下：在上述方程的基础上建立初步筛选规则：按病人的年龄找到对应的置信区间，若发现病人的实际花费其所在区间上限，则该病人医保费用花费超过一般标准，具有医保诈欺的嫌疑, 将对这些病人进行进一步具体审查。
（表2）2、模型卧消费频率与金额模型。
由于在医保欺诈中，骗保人通常使用的手段包括两种: 一是拿着别人的医保卡配药：二是在不同的医院和医生处重复配药。
这些行为使有医保欺诈嫌疑的病人所对应消费记录中，某个医保卡ID对应的药费明细存在记录多、频率大、药费总和高的特点。
即消费金额高和消费频率髙是医保欺诈一个最大的特征。
于是，本文具体研究存在着这两种消费特征的医保记录，具体识別其中的医保欺诈行为，依据此种情况，可以将药费和频率等基于k-means算法进行聚类分析。
K-means算法是以数据点到原型的某种距离作为优化的目标函数，利用函数求极值的方法得到迭代运算的调整规则。
本文使用的K-means算法以欧式距离作为相似度测度，通过对某一初始聚类中心向量的最优分类，得到对应评价指标最小。
算法采用误差平方和准则函数作为聚类准则函数。
首先在ACCESS中进行数据预处理，再利用SPSS分析数据属性的特征，选择典型数据作为初始聚类中心，进行k-means聚类分析求出每个病人的消费频率与消费药品的总金额。
本文选择四类数据作为初始的聚类中心：2、消费频率高，消费金额大：2、消费频率低, 消费金额大：3、消费频率高，消费金额小；4、消费频率低，消费金额小。
结果如表3所示。
（表3）从表3中可以看出第一类数据含有341个样本，这类病人消费频率高且消费额大, 可能存在医保欺诈行为。
用这种方法可以快速发现所有有欺诈嫌疑的记录。
3、类型吐医师、科室参与欺诈。
当找岀所有可疑的欺诈记录后，可以通过不同表之间的数据映射关系来找到与嫌疑人员有关的嫌疑科室、嫌疑医生，从而可以确左协助作案的科室医生，便于以后的重点监督和排查。
根据医保诈骗的作案特点，在某些情况下，科室可以通过伪造病历和票据通过医保报销, 以骗取医保金，造成某些患者费用和频率较髙。
为了有针对性地对这类数据进行查找，根据这几个表的映射关系，筛选出与嫌疑人员ID有关的科室并且统计他们与嫌疑人员进行操作的次数，以此进行查找。
首先统计原始数据，原始数据有下医嘱科室与执行科室两种科室, 在医保诈骗事件中，下医嘱科室的欺诈嫌疑较大，因此重点分析下医嘱科室信息。
利用疑似人员的医保卡号筛选出与之相关的科室，并统计出与这些疑似ID进行交易的次数来确定科室的嫌疑度。
根据与嫌疑ID交易的次数进行排序，当某些科室的交易次数和与英相邻的科室样本突然发生较大变化，可以此作为分界点，划分出嫌疑科室。
与嫌疑科室同理，可以采用同样的方法查询出嫌疑医生。
由这种方法，可以找到医保欺诈事件高发的重点科室，这些科室可能本身存在嫌疑，或是较为容易被不法分子利用空隙进行医保欺诈。
三、医保欺诈数据分析根据数拯处理的结果，发现我国医疗保险存在如下三类的欺诈现象：（1）医疗保险需求方的欺诈违规行为。
在现实情况中主要表现有：冒名顶替就医、以药换药、倒卖药品等：（2）医疗保险服务提供方的欺诈违规行为。
主要可能表现为：重复收费、虚报医疗费用、倒卖医疗票据等：（3）医疗保险服务提供方与需求方联合的欺诈违规行为。
主要的欺骗手段有：在医院挂床、用物充药、帮助提供虚假证明、伪造虚假病历等。
其中，第一类行为最为普遍, 第二、第三类行为较少，但一旦发生将会发生严重影响。
这些行为对我国的医疗保险基金造成严重损失，危害我国医疗保险基金的公平性与公正性。
四、对完善医保制度的建议（一）进一步改革支付制度。
在总额控制支付模式的框架下，应当以总额预付为主，结合多种付费方式的复合型支付制度，综合考虑如按病种、床日、人头、项目付费等因素，从多个角度来合理左价,减少由于药费过高而使参保病人产生的骗保心理，让参保病人住的安心, 让医保基金用到实处。
（二）建立医保信息智能网络平台。
一个参保病人对应一个电子账户，将病例电子化，详细记录病人的一切看病用药信息。
该账户应做到全国甚至世界范用内共享。
（三）完善对医保定点医院的内部管理。
合理划分基金管理机构的职责并做到权力制衡, 建立医疗服务监督评价体系和奖惩制度。
（四）完善对医保左点医院的外部监督。
加大对医保泄点医院、医师以及各类机构的违规行为的査惩力度，如发现有医保违规行为，将取消涉案医保医师的执业资质。
五、总结前人的研究包括采用基于统汁回归或神经网络思想的优化改进方法,而这些方法都属于辅助学习方法，需要基于一定量的已知数据，或拥有较为丰富的先验知识，以获取识别因子作为学习材料，用以主动识别英他大量数据中包含的可能欺诈数据。
该方法的问题在于欺诈样本点的选取过于依赖人的主观性，对于普遍意义上欺诈数据的识别不具备较强的参考价值。
为避免人工筛选欺诈数据带来的主观渓差，需要找到非辅助学习的方法。
聚类分析法可以满足这一条件，但传统的聚类分析采用欧氏距离作为分类标准，不足之处在于将务种影响因素的重要程度视为相同的，会造成一些不重要的参量（如年龄）却和一些重要的参量（如病人一个月之内的开药次数）同等的影响着最后的分类。
为解决该问题，本文将主成分分析引进聚类分析，成为基于主成分分析的聚类分析算法。
主成分分析模型是一种降维的算法，可以有效地将存在欺骗行为的数据范用缩小化，减少数据的冗余性，并保持数据的有效性。
同时，聚类分析能够很好的反映类之间的关系，本文中的％个因素虽然是彼此独立的，但是对于存在欺诈行为的情况时，数据内部会产生相关性, 通过聚类分析可以快速有效地掌握它们之间的关系。
在改进的主成分聚类分析法中，将这两种统计方法的优势结合，相辅相成，以达到综合评价的目的。
主要参考文献：【1】殷瑞飞.数据挖掘中的聚类方法及其应用一一基于统讣学视角的研究•厦门：厦门大学, 2008.【2】江小平，李成华，向文，张新访,颜海涛.K-means聚类算法的MapReduce并行化实现.华中科技大学学报（自然科学版），2011.6.39.[3]王文华.基于蚁群算法模糊聚类的图像分割.重庆：重庆大学，2009.。