县严厉打击欺诈骗取医保基金行为方案措施
开展打击欺诈骗保专项治理工作方案
Teacher XieTeacher XieTeacher Xie谢老师制作[年]开展打击欺诈骗保专项治理工作方案为深入贯彻上级部门有关文件精神，根据州医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》和县委、县政府及县纪委监委重点工作安排，为持续巩固我县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对我县欺诈骗保行为的查处力度，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我县实际，特制定本工作方案。
一、工作目标在2020年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
二、组织领导及职责分工本次专项治理由医疗保障局牵头组织，公安、财政、卫生健康、审计、场监管等部门共同配合参与，结合机构改革后各部门职能变化，成立打击欺诈骗保专项治理领导小组（见附件1），办公室设在医疗保障局。
专项治理成员单位具体职责分工如下：医疗保障局：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。
具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨县票据的核查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。
公安局：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
财政局：管理财政医保支出；监督执行医保资金的财务管理制度。
人力资源和社会保障局：配合开展专项治理检查，提供智能监控信息化数据支撑卫生健康局：督促医疗机构配合专项治理检查。
规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案
规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案为进一步规范医疗服务行为，整顿医疗秩序，遏制医疗服务行业不正之风，切实加强医保基金监管，有效维护和保障基金安全，促进我县医疗保险事业健康发展，县政府决定，自X年6月至9月，在全县范围内开展规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动。
为确保专项行动有力有序推进，制定本行动方案。
一、总体要求根据《中华人民共和国社会保险法》、《X省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》及《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，深入贯彻落实国家卫计委、国家中医药管理局关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的有关要求，严肃查处医疗服务中的不正之风问题，坚决纠正卫生行业损害群众利益的行为，重点对全县医保定点医疗机构在医保领域套取骗取医保基金的行为开展专项整治，严厉打击违规套取骗取医保基金违法活动，严肃查处违规及不正当医疗服务行为，健全完善医保监管体系，实现源头防范、流程治理、全程监管，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。
二、检查范围和重点（一）检查范围全县各医疗卫生单位、民营医院。
（二）检查重点1、严格规范医疗服务行为。
重点整治医疗服务中不合理用药、不合理治疗、不合理检查等损害群众利益的医疗行为；医疗服务中乱收费、巧立名目收费的行为；医疗服务中态度恶劣、推诿扯皮、吃拿卡要、刁难群众及不作为、慢作为等问题及诊疗服务中非法执业或违反操作规范的行为。
（县卫计局牵头，县人社局、食药监局、公安局、卫生监督所配合）2、严肃查处定点医疗机构的违规行为。
重点查处超诊疗科目行医、超审批范围辅助检查、超审批床位办理住院、降低入院标准、门诊转住院；超标准加价、多计费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费；挂床住院、冒名住院、虚假住院等违规住院，智能监控平台显示数据异常等现象；提供“四不要”条件住院（不要“门槛”费、不要住院费、不要接送费、不要吃饭费）。
打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
打击欺诈骗保专项整治行动工作方案一、背景及意义医疗保障基金是广大参保人员的基本生活保障，维护医保基金的安全运行至关重要。
近年来，欺诈骗保行为时有发生，严重损害了医保基金的安全和参保人员的合法权益。
为了解决这一问题，国家和地方各级医疗保障部门联合其他相关部门，开展了打击欺诈骗保的专项整治行动。
本方案旨在明确打击欺诈骗保工作的目标和任务，指导各地开展好相关工作，确保医保基金的安全运行。
二、工作目标1. 坚决打击各类欺诈骗保行为，维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。
2. 完善医保基金监管制度体系，提高监管能力和水平。
3. 增强全社会对医保基金的信任，提升医保基金的使用效率。
三、工作任务1. 加强宣传教育，提高参保人员对欺诈骗保行为的认识和警惕。
通过各种渠道，广泛宣传医保政策，提高参保人员对医保基金的认知，增强法治意识，使广大参保人员自觉抵制欺诈骗保行为。
2. 开展全面排查，严厉打击各类欺诈骗保行为。
各地要结合本地实际，组织开展全面排查，对发现的欺诈骗保行为，要坚决打击，追责问责。
特别是对医疗机构、药店、医务人员等涉及医保基金使用的单位和人员，要重点排查，严肃处理。
3. 完善监管制度，提高医保基金监管能力和水平。
建立健全医保基金监管长效机制，完善政策和法规，提高监管人员的业务能力和素质，运用现代技术手段，提升监管水平。
4. 强化部门协同，形成合力。
各级医疗保障部门要主动与其他相关部门沟通协调，形成合力，共同打击欺诈骗保行为。
同时，要定期召开会议，研究解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。
四、工作措施1. 建立举报奖励制度，鼓励广大参保人员积极参与打击欺诈骗保行动。
对提供有效线索的举报人，给予一定的奖励，切实保护举报人的合法权益。
2. 开展联合检查，加大监管力度。
各级医疗保障部门要联合其他相关部门，定期或不定期开展联合检查，加大对欺诈骗保行为的打击力度。
3. 建立信息共享机制，加强数据分析。
各级医疗保障部门要建立健全信息共享机制，加强对医保基金使用数据的分析，及时发现和处理问题。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案标题：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案引言：医保领域的欺诈骗保问题长期以来一直困扰着我国的医疗保障体系建设。
为了保护医保基金的合法权益，提高医保精确质量和服务能力，以及保障参保人群的合法权益，我们制定了2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案。
一、总体目标通过专项整治工作，全面提升医保管理水平，加强对欺诈骗保行为的有效打击力度，确保医保系统的公正性、公平性和可持续发展。
二、具体措施1. 建立健全医保大数据监测系统建立和完善医保大数据监测系统，利用大数据技术和人工智能分析手段实时监测医保业务的异常情况。
通过数据关联分析，及时发现和研判欺诈骗保行为。
2. 打击医保虚假定点医疗机构加强对医疗机构的准入审查和监管，加大对存在欺诈骗保行为的定点医疗机构的处罚力度。
完善医疗机构评价制度，引导患者选择权益更受保障的医疗机构就医。
3. 建立医保骗保行为名单制度建立医保骗保行为名单制度，严查骗保行为，将其列入黑名单并追究法律责任。
同时，完善信用体系建设，引导参保人诚信参保，倡导良好的医保行为。
4. 加强跨部门合作加强医保部门和公安、法院等部门的合作，实施跨部门联合打击欺诈骗保行为。
共享信息资源，实现数据共享，加强对涉案人员的追踪和处罚。
5. 提高医保业务人员水平加强对医保业务人员的培训和考核，提高其对欺诈骗保行为的识别能力和处理能力。
建立健全监督机制，对存在渎职行为的医保人员进行问责。
三、工作保障措施1. 加大宣传力度通过多种方式，加大对医保欺诈骗保行为的宣传力度，提高参保人群的法律意识和风险防范意识。
同时，加强对医保政策的宣传解读，提高参保人的知晓率和主动遵守度。
2. 制定专项资金支持计划为医保部门打击医保欺诈骗保行为提供专项资金支持，用于开展大数据监测系统建设、培训医保业务人员、宣传教育等工作。
3. 加强督导和考核对各地医保部门的打击欺诈骗保工作进行督导和考核，倡导各地区建立健全追责机制和奖惩制度，及时发现和纠正问题，确保工作的顺利开展。
2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案完整版
2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（完整版）目录一、目标任务 (2)二、专项整治重点领域 (2)三、专项整治责任分工 (5)四、工作安排 (6)五、工作要求 (7)按照省医疗保障局《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函〔2023〕6号］）和辽源市医疗保障局《关于印发〈2023年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案〉的通知》（辽医保联〔2023〕13号）的通知要求，建立健全全县综合监管体制，继续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用，县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。
具体工作安排如下：一、目标任务2023年继续聚焦对“假病人”、“假病情”、“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治，加强医保与公安、卫生健康等部门协调配合，联合开展行动，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。
主要对2023年1月1日至2023年6月30日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为和医疗费用，覆盖全县所有医保定点医药机构，广泛征集欺诈骗保问题线索，运用明察暗访和大数据分析筛查等手段，找准问题，深入核查，限期清零，确保不放过一个问题线索。
二、专项整治重点领域（-）辅助药滥用问题。
检查是否存在流用辅助用药,无指征、超剂量或过度用药；是否超范围使用限制性药品,出院带药是否超过标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销。
在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。
（二）特殊检查化验问题。
重点检查是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验，以及高套、分解等违规收费现象。
检查是否存在特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存不一致，处方与药品使用不一致。
辅助用药滥用。
（三）中医康复理疗问题。
重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等），检查是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象；中医理疗登记是否规范；是否按中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。
违法违规获取医保基金三年专项行动 工作方案
违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：违法违规获取医保基金一直是我国医保体系中的一个顽疾，为了规范医保资金的使用和管理，保障医保基金的安全和稳健运行，近日卫生健康部、人力资源社会保障部、财政部联合印发《违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案》，旨在全面加大对医保基金的监管力度，坚决打击违法违规行为，实现医保基金的合理使用和有效管理。
一、背景与意义医保基金是国家为保障全民基本医疗需求而设立的公共基金，是维护国民健康权益的重要支柱之一。
一些医院、医生和患者存在着违法违规获取医保基金的行为，例如虚报、骗取、挪用医保资金等，导致医保基金的流失和浪费，严重影响了医保体系的公平性和效率性。
为了保障医保基金的安全和有效使用，特别是在当前医改深入推进的背景下，迫切需要开展专项行动，坚决打击违法违规获取医保基金的行为，维护医疗秩序和社会安定。
二、专项行动目标本次专项行动旨在通过三年努力，全面加强医保基金监管，规范医保资金使用，切实保障医保基金的安全和稳健运行。
具体目标包括：1. 制定完善相关政策法规，建立健全医保基金监管体系和监督机制；2. 加强医保基金的审计和监测工作，及时发现和纠正违法违规行为；3. 提升医保基金管理水平，加强对医疗机构和从业人员的监管和培训；4. 深化医保支付制度改革，优化医保费用管理机制，减少医保基金的浪费和滥用；5. 强化对违法违规行为的打击力度，依法惩处违法者，恢复医保基金秩序；6. 提高医保基金追溯查处能力，依法追回违法违规获取的医保资金。
三、专项行动重点任务为实现上述目标，本专项行动规划了一系列重点任务，具体如下：四、专项行动保障机制为确保专项行动的顺利实施，各相关部门将建立联合工作机制，明确分工职责，加强信息共享和协作配合，形成工作合力。
专项行动将设立总部指挥部和各级地方指挥部，统一领导和协调各项工作，确保专项行动取得实际成效。
五、专项行动预期结果通过三年专项行动，预计将规范医保基金使用，净化医疗市场环境，恢复医保基金秩序，实现医保基金的安全和稳健运行。
医疗保险反欺诈专项行动方案(二篇)
医疗保险反欺诈专项行动方案为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《___市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合___实际，制定本专项行动方案。
一、工作目标通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。
同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务（一）全面复查窗口报销的大额票据。
对___年度以来窗口经办的单次大金额（___万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销___次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。
如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
（二）检查定点医疗机构。
检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。
实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。
重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。
实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
（四）核查部分参保人员。
对___年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取___名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（五）核查其他欺诈行为。
对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。
开设___电话___及邮箱___,及时有关违规违法案件线索。
三、实施步骤本次专项整治行动从___年___月起至___年___月底结束，为期___个月。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案一、背景医保是保障人民群众基本医疗需求的重要制度安排，但近年来，一些人利用医保制度漏洞进行欺诈骗保行为，给医保资金的使用和管理带来了严重困扰。
为了加强医保领域的欺诈骗保打击力度，保障医疗资源的正当使用和公平分配，制定本实施方案。
二、目标通过打击医保领域的欺诈骗保行为，减少医保资金的浪费和滥用，提高医疗资源的使用效率和公平性。
三、措施1. 强化监管力度：加大对医保机构的监管力度，建立完善的监管机制。
加强对医保机构的巡查和审计，及时发现和处理一些医保机构存在的问题和违规行为。
2. 完善医保信息化系统：进一步完善医保信息化系统，提高信息共享和数据分析的能力。
建立医保数据预警机制，通过大数据分析和模型预警等手段，快速发现并追踪可疑的欺诈骗保行为。
3. 加强法律法规建设：完善医保相关法律法规，明确欺诈骗保行为的违法惩罚条款和责任追究机制。
加大对欺诈骗保行为的打击力度，提高打击欺诈骗保的效果和效率。
4. 加强宣传教育：开展全民医保知识宣传教育活动，增强人民群众对医保制度的了解和信任，提高人们对欺诈骗保行为的警惕性。
5. 加强协作机制：建立医保领域的合作机制，加强各部门之间的协作配合。
医保机构、公安部门、检察院等相关部门要建立起有效的合作机制，共同打击医保领域的欺诈骗保行为。
四、保障措施1. 加强人员配备：增加医保领域打击欺诈骗保行动的人员配备，提升专业执法人员的数量和水平。
2. 建立奖励机制：建立欺诈骗保举报奖励机制，鼓励人民群众积极参与打击欺诈骗保行为。
对于提供关键线索的举报人，给予一定的奖励和保护。
3. 加强技术支持：引入先进的信息技术支持工具，提高打击欺诈骗保行为的技术手段。
五、工作计划根据打击欺诈骗保的重点领域和问题，制定年度工作计划，明确任务目标和时间节点，加强组织领导和协调，确保各项工作的顺利实施。
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县严厉打击欺诈骗取医保基金行为方案措施
一是加强组织保障工作。
由县人社局、卫计局、公安局、市场监督管理局四部门共同成立专项行动领导小组，抽调相关专业人员，明确职责分工，细化工作方案，确保工作及时、顺利开展。
二是及时动员部署。
召开全县定点医疗机构、定点零售药店专项行动动员大会，组织观看央视《焦点访谈》曝光的沈阳市两家医院骗取医保基金案件，对医院、药店、医护工作者、药店从业人员等层层开展警示教育和自查自纠工作，进一步营造打击制止骗保的浓厚氛围。
三是加监督大检查力度。
从11月19日开始，深入全县各定点医疗机构、定点零售药店对2017-2018年住院、门诊大病、门诊统筹服务项目的合理用药、合理收费等情况严格开展监督检查工作。
截至目前，共检查二级医疗机构6家，乡镇卫生院7家，社区卫生服务站8家。
四是畅通投诉举报渠道。
通过县人民政府网、贺兰广播电台、贺兰人社微信公众号等渠道公布举报投诉电话，鼓励群众提供举报线索，结合智能监控、智能审核筛查疑点、日常工作和巡查暗访等方式，精准锁定目标，坚决做到发现一起、查处一起。