骗取医疗保障基金的处罚
2021版：医疗保障基金使用监督管理条例(全文)
2021版：医疗保障基金使用监督管理条例(全文)医疗保障基金使用监督管理条例第一章总则第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。
国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政地区的医疗保障基金使用监视管理工作。
县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监视管理工作。
第七条国家勉励和撑持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障常识的公益宣扬，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监视。
有关医疗保障的宣扬报道应当真实、公道。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、XXX委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当增强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
第二章基金使用第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
医疗报销管理制度医保违规行为的查处与惩罚规定
医疗报销管理制度医保违规行为的查处与惩罚规定一、背景介绍医疗保险作为一项重要的社会保障制度，旨在保障广大民众的基本医疗需求，提高人民群众的健康水平和生活质量。
为了确保医疗保险的有效实施与管理，必须建立健全违规行为的查处与惩罚机制。
本文将就医疗报销管理制度中医保违规行为的查处与惩罚规定进行探讨。
二、医保违规行为的定义医保违规行为是指参保人员、医务人员或其他相关方面在医疗保险报销过程中违反有关规定的行为。
这些违规行为可能包括虚报、瞒报、骗取医疗费用报销、使用伪造或失效的医保卡等方式违反医保规定；医务人员通过虚假诊断、使用不必要的医疗服务或药品等蓄意提高医疗费用并骗取医疗保险报销等。
三、医保违规行为的查处机制为了加强对医保违规行为的查处工作，应建立完善的查处机制。
这包括以下几个方面的内容：1.建立举报渠道为了广泛收集、及时发现医保违规行为，应建立便捷的举报渠道。
这可以包括举报电话、举报邮件等多种方式，以便参保人员和其他相关方面能够方便地向相关部门举报医保违规行为。
2.加强内部监管医保机构应加强内部监管力度，建立健全的内部审核机制。
这包括对医保基金的使用情况进行定期审计，对医保报销材料进行严格审查，确保报销过程的合规性和真实性。
3.加强信息共享各级医保机构之间应建立信息共享机制，加强数据对接与交流。
这样可以及时掌握参保人员的就医情况、医疗费用等信息，从而更好地发现和查处医保违规行为。
四、医保违规行为的惩罚规定为了保护医疗保险基金的合法权益，对于医保违规行为必须采取相应的惩罚措施。
这包括以下几项内容：1.追回医疗费用对于参保人员、医务人员或其他相关方面的医保违规行为，应追回相关的医保报销费用。
这可以通过法律手段和行政手段来实现，确保医保基金的合规使用。
2.行政处罚对于违反医保规定的参保人员、医务人员和相关单位，可以依法给予行政处罚。
这包括警告、罚款等措施，以警示相关人员并惩罚违规行为。
3.纳入黑名单对于严重违规的参保人员、医务人员或相关单位，可将其列入医保违规行为黑名单。
“两高一部”发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》
“两高一部”发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》文章属性•【公布机关】最高人民法院,最高人民检察院,最高人民法院,最高人民法院,最高人民检察院•【公布日期】2024.03.01•【分类】其他正文“两高一部”发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例。
最高人民法院刑三庭庭长陈鸿翔，最高人民检察院第一检察厅副厅长曹红虹，公安部刑事侦查局副局长、一级巡视员陈士渠，最高人民法院刑三庭副庭长陈学勇出席发布会，并回答记者提问。
发布会由最高人民法院新闻局副局长姬忠彪主持。
一、《指导意见》的制定背景医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。
医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。
党中央高度重视医保骗保问题，中央领导同志就整治医保骗保问题作出重要指示批示，中央政法委对深化基本医保骗保问题专项整治工作作出部署。
最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门切实贯彻党中央部署要求，深入开展医保骗保问题专项整治，取得重要阶段性成效。
为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，最高人民法院牵头会同最高人民检察院、公安部在深入调研、充分论证的基础上，起草制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。
在历时两年多的起草制定《指导意见》过程中，我们广泛征求了全国法院、检察院意见，多次征求国家卫健委、国家医保局意见，组织召开座谈会，听取医药公司、医疗机构和药店代表意见建议，并不断修改完善。
经最高人民法院审判委员会刑事审判专业委员会第473次会议、最高人民检察院第十四届检察委员会第26次会议讨论通过，从印发之日起施行。
医保诈骗罪的量刑标准
一、医保诈骗常见的行为模式我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名，但2014年4月24日全国人大常委会通过的对《刑法》第266条解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
因此，司法实践中，医保欺诈的行为多以刑法第二百六十六条诈骗罪论处。
由于之前的法律和制度规定尚不明确，骗保主体范围广，行为多样化，难以依照某种犯罪行为进行定性，同时缺乏监管力度，导致这类案件频发。
医保诈骗的主体主要有医院、药店、参保人员、医保监管部门工作人员等。
不同主体骗取医保的行为模式也各不相同。
一些民营医院因经济压力较大，专雇佣一些有社保卡的人员入住医院，实际上并未进行任何实际的诊疗活动。
医院利用这些人的医保，伪造虚假的诊断结果、手术记录、用药记录，并将这些虚假的治疗诊断信息上报给医保管理部门进行报销，将非法套现的医保基金据为己有。
医保定点零售药店利用医保卡空刷药品，实际上药品并未出售给顾客，为了应对医保监管部门的检查，还会制作虚假的进货、出货单据。
医保参保人员自身涉嫌医保诈骗的行为主要集中在将自己的医保卡借给他人使用，让没有资格享受医保待遇的人员看病后也能获得医保的报销。
医保监管部门工作人员也会和医院、药店达成共识，为套取医保基金提供便利，因此成为共同犯罪。
二、医保诈骗案件的辩护要点作为辩护人，在办理该类案件时，可以抓住以下几点辩护要点。
①主观是否明知，医院、药店、门诊机构的股东如果对医生、员工骗保的行为不知情，则可能不构成犯罪。
②事实证据辩护，办案机关指控的犯罪事实必须要有充分的证据予以证明，并能排除合理怀疑。
对每一起事实进行审查后，如果证据不足或者具有合理辩解的，应按照有利于被告人的原则不予认定。
③量刑辩护，抓住是否具有自首情节，能否认定从犯，进而减轻处罚。
本案中，高某涉嫌诈骗案，能够以存疑不起诉（无罪）的方式结案，可以说，一方面得益于律师在医保诈骗案中有较为丰富的办案经验，此前办理过多起医保诈骗案，在本案办理过程中，也确实引用了其他案件中的相关事项用于说理。
医疗保险违规行为的处罚规则
医疗保险违规行为的处罚规则医疗保险违规行为是指在医疗保险过程中，违反医疗保险法律法规、规章制度和合同约定，造成医疗保险基金损失的行为。
为了保障医疗保险制度的正常运行，维护医疗保险基金的安全，对于医疗保险违规行为，将根据相关法律法规和规定进行处罚。
一、处罚原则1. 公平、公正、公开原则：处罚过程应保证公平、公正、公开，确保每个违规行为都能得到相应的处罚。
2. 惩处与教育相结合原则：在处罚的同时，应注重对违规者的教育，引导其自觉遵守医疗保险相关规定。
3. 责任追究原则：对于医疗保险违规行为，应依法追究相关责任人的责任。
二、处罚措施医疗保险违规行为的处罚措施主要包括以下几种：1. 罚款：对于违反医疗保险规定的个人或单位，可以处以一定数额的罚款。
2. 追偿：对于通过违规行为获取的医疗保险基金，应予以追回。
3. 暂停或取消医疗保险待遇：对于违规行为严重的个人或单位，可以暂停或取消其医疗保险待遇。
4. 行政处分：对于医疗保险违规行为的责任人，可以给予警告、记过、降级、撤职等行政处分。
5. 刑事责任：对于医疗保险违规行为构成犯罪的，应依法追究刑事责任。
三、处罚流程医疗保险违规行为的处罚流程主要包括以下几个环节：1. 调查：对涉嫌违规的行为进行调查，收集相关证据。
2. 认定：根据调查结果，认定违规行为的事实和性质。
3. 告知：将处罚决定告知违规者，并解释相关法律法规和规定。
4. 处罚：根据违规行为的性质和情节，作出相应的处罚决定。
5. 执行：严格执行处罚决定，确保医疗保险基金的安全。
6. 反馈：对处罚过程进行监督和评估，及时发现问题并改进。
四、处罚注意事项1. 在处罚过程中，应确保证据充分、确凿，避免误判。
2. 对于首次违规的个人或单位，应适当从轻处罚，给予改正机会。
3. 处罚决定应书面通知违规者，并告知其申诉权利和途径。
4. 处罚过程中，应保护违规者的隐私权，避免泄露无关信息。
5. 对于涉及多个违规行为的，应分别作出处罚决定，确保处罚的全面性。
医疗保险违法行为的惩罚制度
医疗保险违法行为的惩罚制度引言医疗保险违法行为的惩罚制度是为了维护医疗保险制度的正常运行，保障参保人的权益，打击和惩罚那些违法违规行为。
本文将探讨医疗保险违法行为的惩罚制度，并提出一些改进建议。
惩罚制度的重要性医疗保险违法行为的惩罚制度对于保障医疗保险制度的公正和可持续发展至关重要。
通过对违法行为的严厉惩罚，可以起到震慑作用，减少违法违规行为的发生，维护医疗保险制度的稳定性和公信力。
现行惩罚制度目前，我国的医疗保险违法行为的惩罚制度主要包括行政处罚和刑事处罚两种形式。
行政处罚行政处罚是指国家机关对于违法行为者采取的行政制裁措施。
根据相关法律法规，医疗保险违法行为主要包括以下几种：1. 虚假报销：包括虚报医疗费用、虚报病情等行为；2. 非法获取医保资金：包括骗取医疗保险基金、滥用医保卡等行为；3. 职务侵占：医保机构工作人员利用职务之便，侵占医保资金或其他违规行为；4. 贿赂行为：包括医保机构工作人员收受贿赂、索取回扣等行为。
对于上述违法行为，行政处罚可以采取罚款、警告、吊销许可证等措施，具体情况根据违法行为的严重程度而定。
刑事处罚严重的医疗保险违法行为还可能构成犯罪，需要依法追究刑事责任。
根据刑法相关规定，医疗保险违法行为主要包括以下几种：1. 挪用公款罪：医保机构工作人员挪用医疗保险资金；2. 贪污罪：医保机构工作人员贪污医疗保险资金；3. 受贿罪：医保机构工作人员收受贿赂；4. 诈骗罪：骗取医疗保险基金或者虚报医疗费用等行为。
刑事处罚根据违法行为的性质和情节，可能涉及刑罚、罚金、没收违法所得等。
改进建议为了进一步加强医疗保险违法行为的惩罚制度，提高违法成本，保护参保人的权益，可以考虑以下改进措施：1. 加大处罚力度：对于严重的医疗保险违法行为，行政处罚可以提高罚款金额，并加大刑事处罚力度，以起到更好的威慑作用；2. 完善追责机制：建立健全医保机构内部监督机制，加强对医保工作人员的监管和追责，防止违法行为的发生；3. 加强信息共享：加强医保部门与其他相关部门的信息共享，提高对违法行为的发现和打击效果；4. 提高法律意识：加强对参保人和医保工作人员的法律教育，提高法律意识和风险意识，减少违法行为的发生。
九种骗保行为及处罚措施
九种骗保行为及处罚措施1、欺诈骗保行为之——挂名住院。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2、欺诈骗保行为之——串换药品、耗材、物品、诊疗项目。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
3、欺诈骗保行为之——虚构医药服务、伪造医疗文书和票据。
处罚：解除定点医疗机构服务协议。
4、欺诈骗保行为之一一将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
5、欺诈骗保行为之一一利用社保卡套取现金。
处罚：解除定点零售药店服务协议。
6、欺诈骗保行为之一一将社保卡转借他人。
处罚：暂停医保直接结算，涉嫌违反法律法规或行政法规的, 给予行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
7、欺诈骗保行为之一一利用社保卡倒买倒卖非法牟利。
处罚：暂停医保直接结算，涉嫌违反法律法规或行政法规的, 给予行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
8、欺诈骗保行为之一一盗刷社保卡。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例
人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例文章属性•【公布机关】最高人民法院,最高人民法院,最高人民法院•【公布日期】2021.10.28•【分类】其他正文人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例编者按：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。
最高人民法院高度重视医保骗保犯罪审判工作，切实贯彻中央部署要求，充分发挥审判职能作用，依法惩治医保骗保犯罪，促进平安中国建设。
各级人民法院切实贯彻宽严相济的刑事政策，依法审判了一批医保骗保犯罪案件，惩处了一批医保骗保犯罪分子，取得了良好政治效果、法律效果和社会效果。
近期，最高人民法院下发了《关于发挥审判职能作用依法严惩医保骗保犯罪的通知》，要求全国法院切实提高政治站位，充分认识依法惩治医保骗保犯罪的重要意义，依法加大惩处医保骗保犯罪力度，为维护国家医疗保障制度健康持续发展提供有力司法保障。
最高人民法院刑事审判第三庭收集编写了7件2017年以来人民法院审结的医保骗保犯罪典型案例，现予公布。
这些案例从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及其社会危害性，表明了人民法院依法惩处医保骗保犯罪的态度和立场，体现了人民法院以实际行动切实维护人民群众利益、推进平安中国建设的责任和担当。
医保骗保犯罪典型案例目录1.曾望清诈骗案——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人2.靳利娟、罗安君等诈骗案——社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金，数额特别巨大3.马良、郭万灵诈骗案——以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金4.金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案——医疗机构以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取药品差额5.王韬贪污案——医疗保险局工作人员利用职务便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保资金6.赵德胜诈骗案——参保人员以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金7.刘治普诈骗案——参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金案例1曾望清诈骗案——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人（一）基本案情被告人曾望清，男，汉族，1953年7月15日出生。
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一、骗取医疗保障基金的处罚
全国人大常委会发布关于刑法第266条规定的解释的公告，明确将以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围。
《刑法》第266条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
全国人大常委会对《刑法》第266条的解释，将骗取社会保险金的行为列为诈骗公私财物行为，为打击社会保险欺诈违法行为提供了明确的法律依据。
这是社会保险立法工作取得的又一次重大进展，必将对遏制社会保险欺诈行为，打击各类社会保险犯罪，维护社会保险基金安全，促进社会保障事业健康发展提供刚性法律保障。
二、骗取医保基金的处理措施
根据《劳动保障监察条例》和《行政处罚法》的规定进行处理：
1、依法追回被骗取的医保统筹基金;
2、对定点医院处以骗取金额两倍的罚款;
3、责令医院进行书面检查，按照医疗保险的有关规定进行为期3个月的整改，并要求整改期间不得收治参保病人，整改期满如达不到要求，将按规定取消该院的医疗保险定点医疗机构资格。
医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
医疗保险工作属劳动保障业务范围。
参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。
大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。
我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。
三、如果打击骗取医疗保障基金的行为
打击骗取医疗保障基金行为，需要全社会配合。
各级社会保险行政部门和公安机关要高度重视社会保险欺诈案件查处移送工作，依法严惩社会保险领域违法犯罪行为；认真履行工作职责，依法查处社会保险欺诈违法犯罪案件；严格执行规定程序，及时做好社会保险欺诈案件移送和受理立案工作；健全沟通协作机制，确保社会保险基金监督行政执法与刑事司法工作有效衔接。