有限空间作业申请表
有限空间作业管理制度及申请表
1 基本要求1.1本制度适用于本公司生产装置、储存设施等设备检维修中的受限空间作业。
1.2本制度所称受限空间，是指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及污水处理水池、厌氧塔、氧化槽、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
1.3 受限空间作业是指进入或探入受限空间进行的作业。
1.4 本规定所称易燃易爆场所，是指依据GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
1.5 受限空间作业涉及动火、临时用电、高处、盲板抽堵等特殊作业时，应办理相应的安全作业证。
2 分工与职责2.1 公司安全科是受限空间作业的监督管理部门，负责受限空间作业安全管理方案及措施落实情况的监督、检查。
2.2 公司生产（技术）部门，负责制定和审核吹扫、处理方案（含盲板图）；组织现场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调受限空间及作业环境气体采样分析工作。
2.3 公司设备科，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全交底工作。
2.4 车间（受限空间作业单位），负责制定受限空间作业方案及工艺吹扫处理方案，落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。
2.5 受限空间作业人职责2.5.1 作业人应持经批准、有效的《受限空间安全作业证》，方可作业。
2.5.2 《受限空间安全作业证》所列的安全防护措施经落实确认、监护人同意后，方可作业。
2.5.3 在作业前应充分了解作业内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和作业证的安全措施。
2.5.4 服从作业监护人的指挥，禁止携带作业器具以外的物品进入受限空间。
劳动保护着装和器具不符合规定不得作业。
有限空间作业审批表
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业现场负责人
监护人员
作业人员
其他作业人员
主要安全防护措施
1.参加本次作业的人员经过有限空间作业安全培训，并考核合格。口
2.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具齐备。口
3.安全防护设备和个体防护装备安全可靠，能够正常使用。口
4.应急救援装备满足要求。□
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：批准口不批准口
审批责任人（签字）：
年月日
有限空间作业审批登记表
□检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
□检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
□进入有限空间，应检测分析可燃、有毒有害气体含量。
□作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
□作业监护措施：消防器材（）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）
存在危险有害因素
有限空间作业审批登记表
编号：
申请部门（人）
作业地点
作业时间
操作人
监护人
有限空间
作业原因
防护措施
□作业前对进入有限空间危险性进行分析。
□设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
□相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
□触电□缺氧□中毒□窒息□爆炸
□其他
作业前检测
气ห้องสมุดไป่ตู้浓度
氧气浓度：（正常为：19.5%-23.5%）
其他有毒有害气体浓度：
检测时间： 年 月 日 时 分
各级审核部门意见
企业安全管理部门
审批人年月日
企业
意见
审批人年月日
园区业主单位安全管理部门
审批人年月日
有限空间作业后
验收意见
验收人年月日
说明：
1、此表一式两份，一份企业存查，一份操作人。
有限空间作业申请单
作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量测定已达标准
施工期间有监护人员全程监护
入口处已设符合要求的告示牌
施工负责人检查确认：
签字： 日期：
作业申请部门主管意见：
签字： 日期：
安全环保部安全员意见：
签字： 日期：
注：本表一式三份，施业申请单
施工项目
申请部门
申请日期
年 月 日
申请人
施工单位
作业人数
监护人
作业人员
作业时间
年 月 日 时 至 年 月 日 时
作业部位
主 要 防 范 措 施
落 实 情 况
连接欲进入的有限空间的各管路已经隔断
欲进入的有限空间内残留物已经经过确认
有充足的机械通风和照明
进入有限空间内的作业人员已经配备符合要求的个人防护用具
有限空间作业审批表示例
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
有限空间作业申请表
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育口
2
连续测定的仪器和人员口
3
测定用仪器准确可靠性口
4
呼吸器、安全带、绳缆等抢救器具口
5
通风排气情况口
6
氧气浓度、有害气体检测结果口
7
照明设施口
8
个人防护用品及防毒用具口
9
通风设备口
10
其它补充措施：
作业负责人意见(签字)
确认人和结束时间
有限空间作业申请表
作队
填报日期
主要危险有害因素
中毒□窒息口溺水口爆炸口高处坠落口物体打击□其他口
作业内容
作业起止时间
有限空间种类及情况
新建□老旧口污水口雨水口合流口管道口方沟□其他
井数
管径/尺寸
井深
充满度
作业人员
填报人员
监护人员
安全总监签字
现场负责人签字
主管领导签字
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
签字：年月日时分
气体检测数据
气体检测人员
时间
硫化氢(ppm)
氧含量(%)
一氧化碳(ppm)
可燃性气体(%1E1)
市政工程有限空间作业审批表
地下有限空间安全作业申请表
（此表格需要按照作业段提前填写）工程名称：
地下有限空间作业申请表
（此表格在作业前一天填写，作为施工报备使用）工程名称：
申报日期：年月日
安全作业表
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
气体检测记录表
（此表格按照井/池/箱涵开口划分填写）
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
达到3级环境条件方可实施作业。
3级环境标准：氧含量为19.5%～23.5%；可燃性气体浓度不大于爆炸下限（LEL）的5%；有毒有害气体浓度不大于《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2009）规定限值的30%；作业过程中各种气体浓度值保持稳定。
有限空间作业进/出登记表。
有限空间作业审批许可
□合格
2.通风30分钟后进行气体检测，气体检测合格后方可进入有限空间作业；
□合格
安全防护
1.现场设有危险源告知牌、警戒区、警戒线、警示标志；
□合格
2.按相关规定给施工人员配齐有效的防护用品，如劳动防护用品、通讯设备、安全绳（带）、气体检测仪（带警报功能）、防毒面对等，涉水作业还应配备潜水服、氧气袋等，并按规范佩戴使用；
□合格
3.现场配齐消防器材及必备应急物资；
□合格
4.现场有专人监护；
□合格
作业环境
1.照明设备符合要求，作业环境照明良好；
□合格
2.有限空间出入口无其他杂物；
□合格
3.作业面及周边环境稳定，无异常；
□合格
4.作业面无积水；
□合格
5.施工用电符合规范要求；
□合格
检查结果
作业单位
签字
申请人
现场负责人
签字：
日期：
签字：
日期：
监护人
安全负责人
签字：
日期：
签字：
日期：
（此表一式二份，第一联项目安质部存档，第二联由施工队伍现场负责人随时携带）
注：1..该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求项目部存档时间至少一年；
2.有限空间作业许可证仅限当班使用，换班或人员更换时必须重新申请。
有限空间作业许可证（样表）
工程名称
作业时间
作业地点
作业内容
现场负责人
监护人
作业人员
检查项目
检查要点
检查结果
（检查合格，在“□”打“√”；否则，填写存在问题及整改要求。）
符合
存在问题及整改要求
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編號： SP-作业部門作業实施人作業区
域
作業時间申請作業
评估可行
作业申请
人：
申請部门负责人：申請 注意事項：作业操作(施
實)部門主
管：安全部
安
全工作清理关
闭
作业有限空间作业申請表
指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含里不足的空间 □一級有限空间作業 □二級有限空间作業
作業內容
作業範圍
备注：1.如涉及到作业人员安全的突發事件，需及時知會廠部領導.
2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。
作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人： 作业申請部门负责人： 現現監督檢查人員： 联系电话：
企劃中心負責人：
申
請
部
門 年 月 日 時 至 年 月 日 時
作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人：
□ 1.作業現場監護人到场方可作业；
□ 2.作業人員應嚴格按照先通风、后检测、再作业程序作业；
□ 3.作業結束后應及時清理現場、对现场设施设备恢复原状。
實際完工時間： 年 月 日 時 分 流程：申請部門評估簽字→填單→遞交單到安全部評估簽字→上報廠部審批→下發施工部门→作業現場开始施工→监护人现场监护→完工检查及现场恢复。
完工檢查報告
作業
前必
做的
預防
措施□ 作業人員的作業前安全教育； □照明灯用6V 以下或手电筒□按规定佩带安全带（绳），防毒用品等； □ 安全绳（带）□ 指派专业人员监护； □ 安全帽□易燃易爆环境使用防爆低压灯具。
□ 防毒（呼吸）面罩□ 吊拉物品可靠捆绑，固定； □ 严禁交叉作业□ 作业前对有限空间进行通风 检测，必要时需连续强制通风；
2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。