重性精神病线索调查及登记表
重性精神病居民个人健康档案
有
7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没
有
8. 过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 Nhomakorabea有
9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没
有
10. 自杀，或者自残。
有
2
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根保通据护过生高管产中线工资敷艺料设高试技中卷术资配0料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高高与中中带资资负料料荷试试下卷卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并中3试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
(新)严重精神障碍管理治疗工作用表
附件严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：姓名: 性别：年龄：家庭住址：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有实用文档8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日实用文档表1-2 严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）实用文档注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）精防机构。
[医学]重性精神疾病管理治疗工作规范-2-患者的发现和登记
![[医学]重性精神疾病管理治疗工作规范-2-患者的发现和登记](https://img.taocdn.com/s3/m/d8defc72b80d6c85ec3a87c24028915f814d8442.png)
互动：问题及解答
2.3 登记确诊患者（1）
县级精防机构应将线索调查和患者报告中 明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者， 以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者， 纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。 同时，通知患者居住地的社区卫生服务中 心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供《 出院信息单》复印件，并要求基层医疗卫 生机构上报患者《居民个人健康档案》相 关信息。
– 在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将 发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登 记表》（表1-2），报县级精防机构。
注：监护人在法律上有三类：
✓ 配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护 人是其义务。
✓ 其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护 人，但不是法律义务。
✓ 国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如
表1-4复印件
登记确 诊患者
辖区
《居民个人健康档案》
常住 同意 表1-2
县级精防机构
全国重性 精神疾病 管理治疗 信息系统
重性精神疾病
出院通知
危及他人
表1-3,1-4
生命安全 或严重影 响社会秩
110
患者报告 公安机关
执业医师 诊断与
精神卫生医疗机构
诊断复
序和形象
核
＋疑似精
神疾病
果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些 部门承担。
互动：问题及解答
2.1.1 线索调查 (3)
– 县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊 断复核”的原则组织诊断和复核诊断。
– 要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当 地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索 信息。
互动：问题及解答
石家庄市卫生局关于印发《石家庄市基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案》的通知-
石家庄市卫生局关于印发《石家庄市基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 石家庄市卫生局关于印发《石家庄市基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案》的通知各县（市）区卫生局，市直有关医疗卫生单位：为进一步推进我市基本公共卫生服务项目工作，确保基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理各项任务落到实处，根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《河北省基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案》，我局制定了《石家庄市基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。
二〇一〇年七月十四日石家庄市基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，根据《河北省基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案》，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标（一）建立健全精神疾病防治网络各县（市）区要建立和完善由精神疾病防治机构、精神疾病专科医疗机构（或综合医疗机构精神科）、疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心（站）、农村乡镇卫生院、村卫生室在内的重性精神疾病防治网络。
（二）建立健康档案建立重性精神疾病患者健康档案。
按照重性精神疾病患病率1%计算，2010年9月底前建档率达到20%，2010年底建档率达到40%，2011年达到60%，2015年达到80%。
（三）建立随访制度建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。
由社区、乡村医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。
重性精神疾病线索调查附表1
附表1万荣县行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：行为异常人员姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.曾经住精神病院，目前在家。
有□没有□2.因精神异常而被关锁在家。
有□没有□3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
有□没有□4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有□没有□5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有□没有□6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有□没有□7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）有□没有□8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有□没有□9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有□没有□10. 自杀，或者自残。
有□没有□11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有□没有□12.是否有癫痫发作史，同时伴有情绪波动、无故发怒砸东西、打人。
有□没有□13.是否有明显的智力障碍，生活自理性差需人照顾管理。
有□没有□知情人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如精神疾病协管员、护士等）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)
重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。
发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。
根据《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015年)》和《精神卫生防治体系建设与发展规划》的相关要求，制定本工作规范。
1.机构、职责及保障条件1.1机构与职责1.1.1精神卫生工作领导与协调制度精神卫生工作部际联席会议制度为国家级精神卫生工作领导与协调机制，联席会议办公室设在卫生部疾病预防控制局。
主要职责为：在国务院领导下，研究拟订精神卫生工作的重大政策措施，向国务院提出建议；协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；讨论确定年度重点工作并协调落实；指导、督促、检查精神卫生各项工作。
县级以上人民政府建立的精神卫生工作领导与协调组织，负责协调本地区各部门精神卫生工作任务的落实与督导。
1. 1. 2卫生行政部门1.1.2.1卫生部负责全国重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。
主要职责为：（1）制订全国重性精神疾病管理治疗工作计划并推动实施，建设全国重性精神疾病管理治疗网络。
（2）加强与财政部等的沟通与协调，申请中央转移地方资金开展重性精神疾病管理治疗工作。
（3）组织开展全国重性精神疾病管理治疗师资培训。
（4）组织开展全国重性精神疾病管理治疗工作督导、考核与评估。
（5）建立重性精神疾病病例报告制度，建设国家重性精神疾病信息管理系统。
1.1.2.2省（区、市）卫生行政部门负责全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。
主要职责为：（1）制订全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。
（2）设立省级精神卫生防治技术管理机构（以下简称精防机构、承担全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。
重性精神病管理表格
表格1个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□表格2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□表格3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
精神病档案表格指导
附件4国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统有关表格（表格 1－表格 5为患者个人信息及随访信息内容的根源表格，此中灰色底色标志的条目为国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统需录入的数据项。
)表1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0未知的性别 1 男2女9 未说明的性别出生□□□□ □□ □□□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍2非户籍民族 1 汉族 2 少量民族□□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB型5不详 / RH 阴性：1否 2 是 3 不详□ /□文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人职业员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗花费1城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗□/□/□支付方式4贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史1无有： 2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余□/□ /□ /□暴露史1无有： 2化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10肝炎11其余法定传得病 12职业病既疾病13 其余□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月史手术1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□外伤1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□输血1无 2 有：原由 1时间/原由 2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□ /□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□ /□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性堵塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9 结核病 10 肝炎11 天生畸形12 其余遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾残疾状况6智力残疾7 精神残疾8 其余残疾□/□ /□/□ /□/□表 2重性精神疾病患者个人信息增补表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 赞同参加管理0 不一样意参加管理知情赞同署名：□署名时间年月日首次发病时间年月日1 幻觉2 沟通困难3 猜忌4 喜怒无常5 行为独特6 喜悦话多7 伤人既往主要症状毁物8 消极厌世9 无故外走10 自语自笑11 古怪懒散 12 其余□/□/□/□/□ /□/□ /□/□/□/□/□既往治门诊疗状况住院当前诊断状况近来一次治疗成效生病对家庭社会的影响关锁状况经济状况1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1康复 2 好转 3 无变化4加重□1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次4自伤次 5 自杀未遂次 6 无1无关锁 2 关锁 3 关锁已排除□1贫穷，在当地贫穷线标准以下2非贫穷 3不详□专科医生的建议(假如有请记录 )填表日期年月日医生署名表 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（ 0级） 1 （ 1级） 2(2级 )3(3 级)4(4 级)5（5 级）□1幻觉 2 沟通困难 3 猜忌 4 喜怒无常 5 行为独特 6 喜悦话多7 伤人毁当前症状物8消极厌世9 无故外走 10 自语自笑11 古怪懒散12 其余□/□ /□ /□ /□ /□ /□ /□/□ /□ /□ /□自知力1自知力完整 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般 3 较差□饮食状况1优秀2一般 3 较差□个人生活料理 1 优秀 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优秀 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优秀 2 一般 3 较差9此项不合用□状况学习能力 1 优秀 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优秀 2 一般 3 较差□生病对家庭1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响4自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁状况1没关锁 2 关锁 3 关锁已排除□0 从未住院 1 当前正在住院 2 既往住院，现未住院住院状况年月□末次出院时间日实验室检查1无2有□服药允从性1规律2中断 3 不服药□药物不良反响1无2有□治疗成效1康复2好转 3 无变化 4 加重□1否 2 是能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：用药状况药物 1：用法：每天 (月 )次每次剂量mg 药物 2：用法：每天 (月 )次每次剂量mg药物 3：用法：每天 (月 )次每次剂量mg康复举措1生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往5 其余□/□/□/□本次随访分类1不稳固 2 基本稳固 3稳固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生署名表 5重性精神疾病应急医疗处理记录单应急医疗处理单位：患者姓名性别年纪患者编号（非当地患者填身份证号）第一处理地址报告人报告时间报告门路报告人身份监护人家属目睹者（划√）警察社区管理者其余处理开始时间处理结束时间现场状况简要描绘（包含患者当时的表现、人员财富损失、大概处理过程等状况）精神科医师1：精神科护士1：履行人员精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：署名人：处理缘故①轻度惹事②闯事肇祸③其余危险行为④自伤自杀行为（划“√”）⑤急性或严重药物不良反响⑥其余状况：主要处理举措①现场暂时性处理②精神科门诊 /急诊留观③精神科紧迫住院④会诊（划“√”）⑤其余：诊断①确立诊断：②疑似诊断：处理性质①自发治疗②保护性治疗③强迫性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫活力构处理成效①有效②部分有效③无效①当地居住，已经归入重性精神疾病管理治疗处理对象根源②当地居住，没有归入重性精神疾病管理治疗③非当地常住居民花费支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表 1-1行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。
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表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁在家。
有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有
8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有
10.自杀，或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
3.情
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（区、市）市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：
医院名称：省（区、市）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)
村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：签字时间：年月日。