重性精神病患者管理一览表
2017年版严重精神障碍管理服务规范解析
建立居民健康档案
辖区内常住居民，包括居 1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。 住半年以上非户籍居民 1.提供健康教育资料。2.设置健康教育宣传 栏。3.开展公众健康咨询服务。4.举办健康 知识讲座。5.开展个体化健康教育。 1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防 接种异常反应处理。 1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。 3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。 1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3. 孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后 42 天 健康检查。 1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。 3.辅助检查。4.健康指导。 1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健 康体检。 1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健 康体检。
七 慢性病患者健康管理 （2 型糖尿病） 严重精神障碍患者管 理
八
辖区内诊断明确、在家居 1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。 住的严重精神障碍患者 3.健康体检。 辖区内肺结核病可疑者 1.筛查及推介转诊。2.第一次入户随访。3. 及诊断明确的患者（包括 督导服药和随访管理。4.结案评估。 耐多药患者） 辖区内 65 岁及以上常住 居民和 0～36 个月儿童 1.老年人中医体质辨识。2.儿童中医调养。 1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管 理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现和 登记。3.传染病和突发公共卫生事件相关信 息报告。4.传染病和突发公共卫生事件的处 理。
现存主要 健康问题
住院治疗情况
眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病 住院史 药物名称
利培酮
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 1未发现 1未发现
2有：精神分裂症 2有：精神分裂症
□ □ 原因 用量 医疗机构名称 病案号 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药
重性精神病管理规范
重性精神病管理规范重性精神病是一类严重影响患者身心健康和社会功能的精神疾病，如精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍等。
这些疾病不仅给患者本人带来极大的痛苦，也给家庭和社会带来沉重的负担。
因此，加强重性精神病的管理，对于保障患者的权益，促进社会的和谐稳定具有重要意义。
一、重性精神病管理的目标重性精神病管理的主要目标是预防和减少重性精神病患者的肇事肇祸行为，提高患者的治疗依从性和康复效果，促进患者回归社会。
具体包括以下几个方面：1、早期发现和诊断：通过建立健全的监测网络，及时发现疑似重性精神病患者，并进行准确的诊断和评估。
2、规范治疗：为患者提供科学、合理、有效的治疗方案，包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等，确保患者得到及时、充分的治疗。
3、病情监测和评估：定期对患者的病情进行监测和评估，及时调整治疗方案，确保患者的病情得到有效控制。
4、康复指导：为患者提供康复指导和支持，帮助患者恢复社会功能，提高生活质量。
5、应急处置：建立应急处置机制，对突发的重性精神病患者肇事肇祸事件进行及时、有效的处置，保障公众的生命财产安全。
二、重性精神病管理的对象重性精神病管理的对象主要包括以下几类人群：1、已经明确诊断为重性精神病的患者。
2、疑似重性精神病患者，需要进一步诊断和评估。
3、有肇事肇祸倾向的重性精神病患者。
三、重性精神病管理的流程1、发现和报告各级医疗机构在诊疗过程中，发现疑似重性精神病患者，应当及时填写《重性精神疾病线索调查登记表》，并向所在地的精神卫生防治机构报告。
社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构在日常工作中，发现疑似重性精神病患者，应当及时向上级医疗机构或精神卫生防治机构报告。
公安机关在执法过程中，发现有肇事肇祸倾向的重性精神病患者，应当及时通知所在地的精神卫生防治机构。
2、诊断和评估精神卫生防治机构接到报告后，应当及时组织精神科医生对疑似重性精神病患者进行诊断和评估。
诊断和评估应当依据《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）等相关标准进行，确保诊断的准确性和科学性。
重性精神病管理督导记录表
乡镇（卫生院） 20 年 月 日
项目
督导内容
分值
得分
备注
重性精神病管理
是否有精神疾病管理专职工作人员（查看资料），无扣2分。
2
是否有年度工作计划（查看资料），无扣2分。
2
是否开展（参加）过院内及村级相关人员知识培训，（查签到册、培训资料），缺一项扣0.5分。
4ห้องสมุดไป่ตู้
是否对辖区内重性精神病患者进行登记造册，辖区内重性精神病患者人数 ，已管理患者人数 。管理率 %，每少5%扣0.5分。
2
本次发现问题及整改时限
上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改扣5分。
10
合计
50
督导人
员签字
5
在专业机构指导下管理居家的精神病人，每年至少随访4次，做好康复指导，并进行一次综合评估。每少一人次随访，扣1分。未进行康复指导工作每1人次扣0.5分。
10
随机抽查1-3份重性精神病疾病患者档案，入户或电话随访方式查患者建档、随访的真实性，每发现1人次不符，扣2分。发现弄虚作假一例一票否决。
15
精神病患者随访表填写规范，完整，缺一项扣0.1分，不与系统相符合0.1分。
严重精神障碍管理服务规范
.
□
□
□
10
健康体检表
内容 症状
检查项目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16 手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 ：幻觉、行为怪异
1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健
（2 型糖尿病）
糖尿病患者
康体检。
八
严重精神障碍患者管 理
和 辖区内诊断明确、在家居 1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。
住的严重精神障碍患者 3.健康体检。
卫 生 服
基 层 卫
辖区内肺结核病可疑者
九
结核病患者健康管理
及诊断明确的患者（包括 耐多药患者）
危险性行为
精神状况
社会功能是否恢复
精神症状是否消失
自知力是否完全恢复
是否存在药物不良反应
或躯体疾病情况
三个分类
不稳定、基本稳定、稳定
.
16
1.病情不稳定患者
第1维度
若危险性为 3～5 级
第2维度
或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药 物不良反应或严重躯体疾病
干预措施
对症处理后立即转诊到上级医院
严重精神障碍患者管理服务规范 （ 第三版）
.
1
国家基本公共卫生服务规范
2017年1月，发布第三版 2011年版的修订 适用于乡镇卫生院、村卫生室和社区卫
生服务中心（站） 包括12项内容
.
2
附件
2016
2016 年国家基本公共卫生服务项目一览表
重性精神疾病患者社区管理基础知识
•国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患管理服务规范 •天津市社区公共卫生项目工作指南-重性精神疾病患者社区管理 •重性精神疾病管理治疗工作规范 •关键词“管理”
跟我一起来记忆！
• 记忆的方法： – 分裂情感（精神分裂症、双相障碍、分裂情感障碍） – “偏痫痴”（偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）
重性
精神疾病
一、服务对象-基本概念
• 精神卫生：是指研究各类精神疾病的防治，并探讨保障人群心理健康，减少和预 防各种心理和行为问题的发生。
•
•
精神疾病：是指在各种生物、社会、心理、环境等有害因素的影响下，大脑机能 出现紊乱，表现为精神活动失常，是泛指脑功能失常所致的各类精神障碍的总称。 重性精神疾病：
一、服务对象-疑似精神障碍
• 注释： • 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过 培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 • 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 • 每个问题答为“有”或“没有”。 • 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该 人的姓名、性别、住址等情况，填写《天津市重性精神疾病线索调查登 记表》。
一、服务对象-精神分裂症
• 是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病。多起病于青少年，常有特殊的思维、 知觉、情感和行为等多方面的障碍，精神活动与环境的不协调。一般无意识及 智能障碍。病程多迁延。 精神分裂症可以出现大多数精神症状 常见症状可涉及“知、情、意”三方面 – 幻觉，尤其是幻听 – 妄想 – 言语和行为紊乱 – 阴性症状
– 指发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公 共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。 – 重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相 （情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞。 – 重性精神疾病是一个管理概念，包括6种疾病，属于严重精神障碍的范围。 – 临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社 会生活能力严重受损的一组精神疾病。
重性精神病患者健康管理年度综合评估表
1、好转2、无变化3、加重□
学习能力
1、好转2、无变化3、加重□
社会人际及交往
1、好转2、无变化3、加重□
服药依从性
1、规律2、间断3、不服药□
自知力
1、完全2、不全3、缺失□
总体评估
1、好2、中3、差□
今后治疗和康复意见
（治疗及康复形式、措施、
内容、用药剂量等）
评估单位：卫生室
评估人：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重性精神病患者年度综合评估表
患者姓名：编号:□□□－□□□□□年度：
患者一年中主要症状表现
1、好转2、无变化3、加重□
全年病情变化趋势
1、好转2、无变化3、加重□
治疗和康复措施落实情况
1、落实2、部分落实3、未落实□
社会功能变化情况
个人生活料理
1、好转2、无变化3、加重□
家务劳动
1、好转2、无变化3、加重□
评估时间：年月日
注：1、每年完成对患者随访后根据动态记录及时进行评估并填写该表。
2、今后治疗和康复意见指出于治疗或改善症状的目的而建议采取的治疗方法和康复训练措施。
精神疾病常用表格
手 术
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
□
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无 1有 9不详两系三代家族史：指直系和旁系亲属,外祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、外孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹;
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
注：1.此表为国家基本公共卫生服务规范——城乡居民健康档案管理服务规范附件3；2.此表在社区卫生服务中心站、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时,补充和完善患者缺漏信息时用;
住院疗效
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
本次住院患者是否获得经费补助
1卫生部门 2民政部门 3残联 4慈善机构
5其他9无
既往关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
用药
药物1：
重性精神病人管理制度
重性精神病人管理制度一、切实加强重性精神疾病患者管理工作的领导按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索，采取分片包干、进村入户的方式，逐一排查确认后，建立重性精神疾病患者健康档案。
三、做好重性精神疾病患者的访视评估工作严格按照《重性精神疾病观者管理服务规范》的要求，做好重性精神病患者的随访工作。
精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。
对危险行为级别较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。
四、加强重性精神疾病患者的治疗管理对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的重性精神疾病患者，应制定院外康复计划，由卫生院定期随访。
重性精神疾病排查工作制度：排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。
1、发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索。
2、确定病例对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档。
同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。
3、建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。
对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。
精神病随访工作制度：1、Ⅰ类病人每月访视一次，Ⅱ类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。
2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。