重性精神疾病患者社区管理(杨树旺)(2015.11.4)
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重性精神疾病患者社区管理 ppt课件
ppt课件 好地生活和适应社会，更有效地服务社会。 13
二、基本概念与特征
2、狭义的精神卫生社区服务又称为“社区精神疾
病防治”、“社区精神疾病防治康复”，是指以社区 中现症精神疾病患者为对象，在政府及其各部门与全 社会的参与下，由卫生行政部门承担主要任务，加强 精神疾病防治知识宣传、教育，消除社会偏见与歧 视；采取积极对策以改善精神疾病患者的处境和待遇， 促进其康复、减少其复发。
ppt课件
18
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（二）2013年5月1日正式实施的《精神卫生法》规
定：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立 严重精神障碍患者的健康档案（我省目前仅指6种重性精
神疾病患者），对在家居住的严重精神障碍患者进行定期
随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人 进行精神卫生知识和看护知识的培训。 精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家 庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。乡 镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开 19 ppt课件
维护家庭、社区和社会稳定；
ppt课件 16
二、基本概念与特征
3、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环
境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化 服务管理——个案管理；
4、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为
患者提供必要的治疗与康复训练； 5、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服 务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场等。 6、密切与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾 病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。
4、卫生部门使用的工作概念，将向医学 /法律概念转 ppt课件
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二、基本概念与特征
二、基本概念与特征
2、狭义的精神卫生社区服务又称为“社区精神疾
病防治”、“社区精神疾病防治康复”，是指以社区 中现症精神疾病患者为对象，在政府及其各部门与全 社会的参与下，由卫生行政部门承担主要任务，加强 精神疾病防治知识宣传、教育，消除社会偏见与歧 视；采取积极对策以改善精神疾病患者的处境和待遇， 促进其康复、减少其复发。
ppt课件
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三、重性精神疾病社区管理的必要性
（二）2013年5月1日正式实施的《精神卫生法》规
定：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立 严重精神障碍患者的健康档案（我省目前仅指6种重性精
神疾病患者），对在家居住的严重精神障碍患者进行定期
随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人 进行精神卫生知识和看护知识的培训。 精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家 庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。乡 镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开 19 ppt课件
维护家庭、社区和社会稳定；
ppt课件 16
二、基本概念与特征
3、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环
境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化 服务管理——个案管理；
4、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为
患者提供必要的治疗与康复训练； 5、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服 务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场等。 6、密切与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾 病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。
4、卫生部门使用的工作概念，将向医学 /法律概念转 ppt课件
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二、基本概念与特征
重性精神疾病患者社区管理分级标准和随访要求
重性精神疾病患者社区管理分级标准和随访要求一、一级管理（一）分级标准（符合下列情况之一）1.住院期间请假出院观察或出院后三个月内者；2.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者或治疗期间病情反复但未入院治疗者；3.半年内有影响社会或家庭行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向）；4.半年内出现自杀行为或企图自杀者；5.半年内危险性评估曾达到3级或以上者；6.违反治安管理的其他行为者；7.危险性评估为2级者。
（二）随访评估1.频次（1）个案管理员、社区民警每半个月至少随访一次；（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗情况每季至少评估一次；（3）半年内危险性评估曾达到5级者每周至少随访一次。
2.要求（1）督促监护人说服和劝导病人按时按量服药；（2）做好随访记录，密切关注病人病情变化；（3）加强对病人的看护，及时发现肇事肇祸苗头并及时处置。
有条件的社区对病人进行集中看护。
二、二级管理（一）分级标准（符合下列情况之一）1.病情基本控制，连续半年无影响社会或家庭行为者；2.病情基本稳定，连续半年未出现自杀行为或企图自杀者，2年以上无影响社会或家庭行为者；3.危险性评估2年内曾达到3级或以上者；4.目前危险性评估为1级或半年内未到2级者。
（二）随访评估1.频次（1）个案管理员、社区民警每月至少随访一次；（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗情况每半年至少评估一次。
2.要求（1）督促监护人说服和劝导病人按时按量服药；（2）做好随访记录，及时观察病情；（3）加强病人管理，防止其走失、自伤和肇事肇祸。
三、三级管理（一）分级标准（符合下列情况之一）1.病情控制超过2年，自愿接受治疗者；2.连续2年未出现自杀行为或企图自杀、影响社会和家庭行为者；3.2年内危险性评估为0级者；4.病情基本稳定，2年以上无影响社会或家庭行为者。
（二）随访1.频次（1）个案管理员每2个月至少随访一次；（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗情况每年至少评估一次。
重性精神疾病管理治疗工作规范-社区管理(打印版)
重性精神疾病 管理治疗工作规范
乡镇/社区管理
忻州市精神卫生防治办公室 郭晋政
精神卫生服务需求
重性精神疾病患者
1％ 1600万 14％
13亿人口
常见精神障碍 15岁以上成年人 心理行为问题
例如:互联网使用问题
促进心理健康
灾后心理援助
当前精神卫生工作背景
• 精神卫生面临的挑战
• 高患病率——指精神障碍
有关概念（2）
• 重性精神疾病（psychosis）：发病时，患 者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制 力，并可能导致危害公共安全和他人人身 安全的行为，长期患病者可以造成社会功
能严重损害。
无自知力
有关概念（3）
• 重性精神疾病（psychosis）：
– 精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行 为等多方面的障碍，及精神活动不协调 – 偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有 幻觉则历时短暂且不突出 – 双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心 境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神 病性症状 – 分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或 抑郁）同时存在又同样突出
中国 （2006 ） 1.12 1.46 2.25
现行的国家精神卫生政策 和相关政策
国家精神卫生政策
2002年4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联 合颁布《中国精神卫生工作规划（2002年-2010年 )》 2004年9月，国务院办公厅转发《关于进一步加强 精神卫生工作的指导意见》 2006年11月，国务院批准成立“精神卫生工作部 际联席会议制度” 2008年1月，卫生部等17部门颁发《全国精神卫生 工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》 2009年11月，卫生部颁发《重性精神疾病管理治 疗工作规范》
乡镇/社区管理
忻州市精神卫生防治办公室 郭晋政
精神卫生服务需求
重性精神疾病患者
1％ 1600万 14％
13亿人口
常见精神障碍 15岁以上成年人 心理行为问题
例如:互联网使用问题
促进心理健康
灾后心理援助
当前精神卫生工作背景
• 精神卫生面临的挑战
• 高患病率——指精神障碍
有关概念（2）
• 重性精神疾病（psychosis）：发病时，患 者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制 力，并可能导致危害公共安全和他人人身 安全的行为，长期患病者可以造成社会功
能严重损害。
无自知力
有关概念（3）
• 重性精神疾病（psychosis）：
– 精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行 为等多方面的障碍，及精神活动不协调 – 偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有 幻觉则历时短暂且不突出 – 双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心 境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神 病性症状 – 分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或 抑郁）同时存在又同样突出
中国 （2006 ） 1.12 1.46 2.25
现行的国家精神卫生政策 和相关政策
国家精神卫生政策
2002年4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联 合颁布《中国精神卫生工作规划（2002年-2010年 )》 2004年9月，国务院办公厅转发《关于进一步加强 精神卫生工作的指导意见》 2006年11月，国务院批准成立“精神卫生工作部 际联席会议制度” 2008年1月，卫生部等17部门颁发《全国精神卫生 工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》 2009年11月，卫生部颁发《重性精神疾病管理治 疗工作规范》
档案重性精神疾病患者社区管理规范
7. 本次随访分类：根据从上次随访到本次随访期间患者旳 总体状况进行选择
8. 与否转诊：根据患者本次随访旳状况，拟定与否要转诊， 若给出患者转诊建议，填写转诊医院旳具体名称。
9. 用药状况：根据患者旳总体状况，填写患者即将服用旳 抗精神病药物名称，并写明用法
10.康复措施：根据患者本次随访旳状况，给出应采用旳康 复措施，可以多选
告知开展患者管理
社区卫生服务中心 /乡镇卫生院
表1-4复印件
登记确 诊患者
辖区
《居民个人健康档案》
常住 表1-1 人口
线索调查
知情批准 表1-2
县级精防机构
全国重性 精神疾病 管理治疗 信息系统
重性精神疾病
出院告知
危及别人
表1-3,1-4
生命安全 或严重影 响社会秩
110
患者报告 公安机关
执业医师 诊断与
8.患病对家庭社会旳影响：根据患者从第一次发病 到填写此表之时旳状况，若未发生过，填写 “0”；若发生过，填写相应旳次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等解 决旳案情，例如患者打、骂别人或者扰乱秩序， 但没有导致生命财产损害旳，属于此类。
肇事：是指患者旳行为触犯了我国《治安管理处分 法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁 物等，但未导致被害人轻、重伤旳。
肇祸：是指患者旳行为触犯了《刑法》，属于犯罪 行为旳。
9.关锁状况：关锁指出于非医疗目旳，使用某种工 具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者旳行动自 由
第15页
《重性精神疾病患者随访服务登记表》 填表阐明
1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生旳状况 2.自知力：是患者对其自身精神状态旳结识能力
自知力完全：患者精神症状消失，真正结识到自己有病，能 透彻结识到哪些是病态体现，并以为需要治疗 自知力不全：患者承认有病，但缺少对旳结识和分析自己病 态体现旳能力 自知力缺失：患者否认自己有病
8. 与否转诊：根据患者本次随访旳状况，拟定与否要转诊， 若给出患者转诊建议，填写转诊医院旳具体名称。
9. 用药状况：根据患者旳总体状况，填写患者即将服用旳 抗精神病药物名称，并写明用法
10.康复措施：根据患者本次随访旳状况，给出应采用旳康 复措施，可以多选
告知开展患者管理
社区卫生服务中心 /乡镇卫生院
表1-4复印件
登记确 诊患者
辖区
《居民个人健康档案》
常住 表1-1 人口
线索调查
知情批准 表1-2
县级精防机构
全国重性 精神疾病 管理治疗 信息系统
重性精神疾病
出院告知
危及别人
表1-3,1-4
生命安全 或严重影 响社会秩
110
患者报告 公安机关
执业医师 诊断与
8.患病对家庭社会旳影响：根据患者从第一次发病 到填写此表之时旳状况，若未发生过，填写 “0”；若发生过，填写相应旳次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等解 决旳案情，例如患者打、骂别人或者扰乱秩序， 但没有导致生命财产损害旳，属于此类。
肇事：是指患者旳行为触犯了我国《治安管理处分 法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁 物等，但未导致被害人轻、重伤旳。
肇祸：是指患者旳行为触犯了《刑法》，属于犯罪 行为旳。
9.关锁状况：关锁指出于非医疗目旳，使用某种工 具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者旳行动自 由
第15页
《重性精神疾病患者随访服务登记表》 填表阐明
1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生旳状况 2.自知力：是患者对其自身精神状态旳结识能力
自知力完全：患者精神症状消失，真正结识到自己有病，能 透彻结识到哪些是病态体现，并以为需要治疗 自知力不全：患者承认有病，但缺少对旳结识和分析自己病 态体现旳能力 自知力缺失：患者否认自己有病
重性精神疾病社区管理治疗ppt课件
（一）首次随访时，社康精防医生须与患者及（或） 家属签订《参加重性精神疾病管理治疗服务系统知 情同意书》。
（二）对新发病例建立《重性精神疾病患者管理服 务档案》（纸质版），填写“患者个人基本信息 表”，完成首次访视后填写“患者随访服务记录 表”。5日内将信息录入深圳市精神卫生工作信息 管理系统中的《深圳市精神疾病患者基本信息表》 （表A）和《深圳市精神疾病患者随访信息表》 （表B）。
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1 未治
2 间断门诊治疗
3 连续门诊治疗
□
首次抗精神病药物治疗时间：
年
月
日
曾住精神专科医院/综合医院精神专科
次
目前诊断情况
诊断
确诊医院
最近一次治疗 效果
患病对家庭 社会的影响
关锁情况
1 痊愈
2 好转
3 无变化
4 加重
1 轻度滋事
次
2 肇事
4 自伤
次
5 自杀未遂
功能一般或良好，无严重药物不
效及不良反应。
每 3 个月
良反应，无严重躯体疾病或躯体 病情稳定，按照目前治疗方案治 随访一次。
疾病稳定，无其它异常。
疗。
危险性评估 1-2 级，或精神症状、 自知力、社会功能状况至少有一 方面较差。
判断影响患者病情稳定的原因， 如病情波动、药效不佳、药物不 良反应或躯体症状恶化等。 必要时在原主管医师或是精神 科执业医师指导下调整治疗方 案。 处理无效，病情趋于不稳定，及 时转诊精神专科医院。
人的流浪者） 理手续
出院及手续 社区或出 院后
1、个人可以随 时要求出院， 自行办理手续 2、无能力者由 监护人办理手 续
（二）对新发病例建立《重性精神疾病患者管理服 务档案》（纸质版），填写“患者个人基本信息 表”，完成首次访视后填写“患者随访服务记录 表”。5日内将信息录入深圳市精神卫生工作信息 管理系统中的《深圳市精神疾病患者基本信息表》 （表A）和《深圳市精神疾病患者随访信息表》 （表B）。
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1 未治
2 间断门诊治疗
3 连续门诊治疗
□
首次抗精神病药物治疗时间：
年
月
日
曾住精神专科医院/综合医院精神专科
次
目前诊断情况
诊断
确诊医院
最近一次治疗 效果
患病对家庭 社会的影响
关锁情况
1 痊愈
2 好转
3 无变化
4 加重
1 轻度滋事
次
2 肇事
4 自伤
次
5 自杀未遂
功能一般或良好，无严重药物不
效及不良反应。
每 3 个月
良反应，无严重躯体疾病或躯体 病情稳定，按照目前治疗方案治 随访一次。
疾病稳定，无其它异常。
疗。
危险性评估 1-2 级，或精神症状、 自知力、社会功能状况至少有一 方面较差。
判断影响患者病情稳定的原因， 如病情波动、药效不佳、药物不 良反应或躯体症状恶化等。 必要时在原主管医师或是精神 科执业医师指导下调整治疗方 案。 处理无效，病情趋于不稳定，及 时转诊精神专科医院。
人的流浪者） 理手续
出院及手续 社区或出 院后
1、个人可以随 时要求出院， 自行办理手续 2、无能力者由 监护人办理手 续
重性精神疾病社区管理等级评定指标
附件2：
重性精神疾病社区管理等级评定指标
管理流程指标 责任医生/全科医生/联村医生 岗位 精防医生/精防护士 设置 信息管理员 质量控制员 检出 患者发现率 情况 实行规范的纸质档案管理 管理 实现规范的电子档案管理 方式 个案管理 基本信息 监护人情况 精神疾病家族史 专项 主要病情 档案 信息 既往治疗情况 收集 内容 诊断情况 治疗情况 专科医生意见 实验室检查 规范 规范管理率 随访 ≥40% ≥2.0‰ √ √ 一级 √ √ √ 二级 √ √ √ √ ≥3.5‰ √ √ 三级 √ √ √ √ ≥4.0‰ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ≥60% √ √ √ √ √ √ √ √ √ ≥80% 管理流程指标 健康 患病人群及其家属 教育 对象 全人群 重性精神疾病防治知识 健康 教育 重性精神疾病的应急处置 内容 生活技能训练 门诊口头、健康处方发放 媒体宣传(板报、橱窗、广播电视) 健康 教育 健康教育资料发放 形式 专题讲座 网络教育 双向 建立社区——医院双向转诊机制 转诊 疾病管理实施方案、考核制度与考核指标 流程 信息报告、质量控制报告 管理 激励政策 效果 患者稳定率（%） 评估 患者肇事肇祸率 自我 包括流程标准化程度评估、工作统计 评估 √ √ 一级 √ 二级 √ 三级 √
√
√ √ √ √ √ √Fra bibliotek√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √
√ √ √
≥80% 下降
≥60%
≥70%
√
√
备注：一级和二级90%以上打√指标符合标准为合格，三级全部打√指标符合标准为合格。
重性精神疾病社区管理等级评定指标
管理流程指标 责任医生/全科医生/联村医生 岗位 精防医生/精防护士 设置 信息管理员 质量控制员 检出 患者发现率 情况 实行规范的纸质档案管理 管理 实现规范的电子档案管理 方式 个案管理 基本信息 监护人情况 精神疾病家族史 专项 主要病情 档案 信息 既往治疗情况 收集 内容 诊断情况 治疗情况 专科医生意见 实验室检查 规范 规范管理率 随访 ≥40% ≥2.0‰ √ √ 一级 √ √ √ 二级 √ √ √ √ ≥3.5‰ √ √ 三级 √ √ √ √ ≥4.0‰ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ≥60% √ √ √ √ √ √ √ √ √ ≥80% 管理流程指标 健康 患病人群及其家属 教育 对象 全人群 重性精神疾病防治知识 健康 教育 重性精神疾病的应急处置 内容 生活技能训练 门诊口头、健康处方发放 媒体宣传(板报、橱窗、广播电视) 健康 教育 健康教育资料发放 形式 专题讲座 网络教育 双向 建立社区——医院双向转诊机制 转诊 疾病管理实施方案、考核制度与考核指标 流程 信息报告、质量控制报告 管理 激励政策 效果 患者稳定率（%） 评估 患者肇事肇祸率 自我 包括流程标准化程度评估、工作统计 评估 √ √ 一级 √ 二级 √ 三级 √
√
√ √ √ √ √ √Fra bibliotek√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √
√ √ √
≥80% 下降
≥60%
≥70%
√
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备注：一级和二级90%以上打√指标符合标准为合格，三级全部打√指标符合标准为合格。
新课件 重性精神疾病社区管理 (1)
2.2.2精神卫生法细则 ——监护人的特殊职责
第49条 精神障碍患者的监护人应当妥善看护 未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、 接受随访或者治疗。村民委员会、居民委员会、 患者所在单位等应当依患者或者其监护人的请 求，对监护人看护患者提供必要的帮助。
2.2.3精神卫生法细则 ——疑似患者自愿/非自愿就诊程序
第28条第二款
疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的 行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的， 其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取 措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍 诊断。
2.2.4精神卫生法细则 ——合法使用药物 禁止强迫劳动
第41条
对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目 的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗 以外的目的使用药物。 医疗机构不得强迫精神障碍患者从事生产劳动。
承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病 患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精 神疾病患者并建立健康档案。 在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向 患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方开展社区患者危险行 为评估，实施个案管理计划。 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者 参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。
重性精神疾病分类
六种重性精神疾病:
精神分裂症
分裂情感性精神障碍
偏执性精神障碍 双相情感障碍
癫痫所致精神障碍
精神发育迟滞伴发精神障碍
3.1精神分裂症
起病于青壮年(40岁以后发病较少）思维、情感、行为等多方 面的障碍，及精神活动不协调。简单说就是一件伤心的事可以 笑着说出来。受幻觉支配严重。 诊断标准: 1、症状持续至少1个月。 2、符合症状学诊断标准: (1)联想障碍(2)被害妄想 (3) 幻觉(4)情感障碍(5)行为障碍(6)被动体验(7)意志减退 3、严重程序标准:自知力丧失或不全，或社会功能明显受 损，或现实检验能力受损(区别外在客观世界与内心主观世界 , 以便精确地判断自我与环境之间的关系 ,主要是幻觉意识障 碍），或无法进行有效交谈。
重性精神疾病患者社区管理现状与对策论文
重性精神疾病患者社区管理现状与对策论文重性精神疾病患者社区管理现状与对策论文【摘要】重性精神疾病有治愈率低、致残率和复发率高的特点，患者普遍存在社会功能明显减退倾向，应在药物治疗的基础上加强社区管理，促使其重返社会。
本文就现阶段国内重性精神疾病患者社区管理现状予以综述，并提出解决对策。
【关键词】重性精神疾病；社区管理；现状；对策重性精神疾病包括偏执性精神病、精神分裂症、分裂性情感障碍等所致精神障碍等，其总体负担已经超过恶性肿瘤、心血管系统疾病等，在国内排名中位居首位。
因此，有必要加强对重性精神疾病患者的管理，减少其社会负担、家庭负担。
我国自2009年开始将重性精神疾病患者社区管理纳入了公共卫生服务项目中，但重性精神疾病患者所造成的社会问题仍然严峻[1]。
本文以文献回顾分析法，对国内重性精神疾病患者的社会管理现状进行综述，提出相应对策。
1重性精神疾病患者社区管理现状1.1国内重性精神疾病社区管理的服务模式在上世纪90年代，“上海模式”、“山东模式”等一度兴起，均为我国对社区重性精神疾病患者康复方面的积极探索。
伴随国内精神卫生政策的逐步完善，精神科研究人员以更开放、重视效能的眼光，探索更加完善的精神疾病社区康复途径，著名的有上海市的三级管理网络等[2]。
同时，部分学者也引进了国外的先进模式，如主动式社区治疗模式，其在减少住院、促使就业等方面，均存在一定成效，具备跨文化有效性[3]。
1.2重性精神疾病社区管理服务中存在的问题因国内重性精神疾病社区管理服务的起步晚，加上历史因素影响，目前尚处于上升阶段，问题较多：其一，各个社区防治网络不甚健全，且居民的精神卫生知识严重缺乏。
其二，基层医疗机构缺乏精神专科人才，社区卫生部门工作人员专业水平较低，康复手段不足[4]，对于精神疾病认识有限，对精神疾病“早发现、早诊断、早治疗”识别不足，更不用说提供疾病咨询、指导治疗和用药。
其三，医疗等救助机制不健全和缺失，精神病患者治疗周期长，费用高，大部分家庭均无力承担医疗费用，而政府民政救助、中国残联福彩公益金资助贫困精神病患者费用有限，致使部分患者游离于各种安置供养体系的大门之外[5]。
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我省目前县级精神病专科医生匮乏（全省尚有16个“空白” 县市区；有精神卫生专业机构的县市区中，平均只有6名左 右医生，其中具有精神科资质的医生3名左右）、乡镇卫生 院没有精神病专科医生现状的必要补充、绝佳设计。
截止2014年底，全省有精神卫生医4名/10万 人）、精神科护士3203名（5.6名/10万人）。
每个乡镇成立N个由政府、民政、民警、残联、村干 部、乡医和家属、邻居组成的关爱帮扶小组。
1）协助乡/村医生对病人进行家庭随访； 2）协助病人进行实验室化验与体检； 3）协助病人住院治疗（住院途中安全等）；
四、如何有效开展社区管理
4）参与医疗应急处置； 5）参与疑似病人发现、报告； 6）向病人家属宣传当地医保/农合报销办法、民政/ 残联等救助政策； 7）提供其它力所能及的帮助（如生活困难救助等）。 指导病人家属办理精神残疾证、低保证等。
重性精神疾病患者社区管理
杨树旺 湖北省疾病预防控制中心
二〇一五年十一月
主要内容
一、均等化项目与686项目的关系 二、基本概念与特征 三、社区管理的必要性 四、如何有效开展社区管理 五、提高检出率的建议 六、基本公共卫生服务项目考核中常见问题 七、小结
一、均等化项目（重性精神疾病）与686 项目的关系
6、密切与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾 病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。
有调查表明，至少70%以上的民众对精神疾病有明 显的病耻感。
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（一）重性精神疾病患者在其患病的若干年 间，住院治疗时间约占3~5%，居家治疗/康复 时间约占95~97%，因此重性精神疾病患者的 居家管理——社区管理就显得尤为重要和必要。
二、基本概念与特征
精神卫生既是医学问题也是社会问题，某种程度上也 是政治问题。重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱势 群体，我省重性精神疾病患者80%为青壮年，65%的病 人生活在当地贫困线以下，约40%病人未服药。因此， 重性精神疾病患者是一个特殊群体。
精神健康是健康不可或缺的一部分。健康不仅是没有 疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好以及 道德健康（WHO）。
二、基本概念与特征
2、狭义的精神卫生社区服务又称为“社区精神疾 病防治”、“社区精神疾病防治康复”，是指以社区 中现症精神疾病患者为对象，在政府及其各部门与全 社会的参与下，由卫生行政部门承担主要任务，加强 精神疾病防治知识宣传、教育，消除社会偏见与歧 视；采取积极对策以改善精神疾病患者的处境和待遇， 促进其康复、减少其复发。
二、基本概念与特征
（三）精神卫生社区管理特征： 1、强调服务、管理的连续性和综合性，鼓励患者、 家庭及其社会的主动参与，重视患者的康复，极大缩短 住院时间，节省昂贵的住院成本； 2、由“疾病为中心”转为以“患者为中心”，采取 社会、环境等有效措施，提高患者的就治率和依从性， 改善患者社会功能，逐步使患者回归家庭、回归社会， 维护家庭、社区和社会稳定；
均等化项目（重性精神疾病）与686项目 的关系
日常工作中精神疾病称谓的变化
目前，均等化项目依然使用“重性精神疾病”名称， 686项目已经由重性精神疾病改为“严重精神障碍”。
1、《精神卫生法》使用精神障碍称谓。 2、重性精神疾病是个工作概念，严重精神障碍是个 医学/法律概念。 3、综治部门强调的是社会稳定——肇事肇祸事件， 作为一个医学/法律问题，称之为严重精神障碍。 4、卫生部门使用的工作概念，将向医学/法律概念转 变。
二、基本概念与特征
随着现代医学由“生物医学模式”转变为“生物— 心理—社会医学”模式，传统的“医院精神病学”一 统天下的局面，自20世纪60年代开始发生了翻天覆地 的变化，社区精神卫生蓬勃兴起，被称为精神医学发 展史上的第二个里程碑。社区精神卫生的兴起，与下 列因素有关：
二、基本概念与特征
住院综合征：长期封闭式的住院治疗与管理， 使得患者与社会隔离，导致其社会功能衰退，以 致无法回归社会，大部分患者出现“住院综合 征”，即患者对一切事物都明显地表现淡漠、缺 乏始动性并兴趣索然，对粗暴或不公正的命令也 没有不满表现，个人习惯衰退，对一切逆来顺受， 日复一日、遥遥无期。
需说明的是：专业结构及执业医生多集中在市州级，县 级匮乏、乡级完全没有。
四、如何有效开展社区管理
1、双向转诊：基层医疗卫生机构（社区卫生服务中 心/乡镇卫生院）与精神专科医院建立的精神疾病双向转 诊机制。双向转诊医院，既包括卫生行政部门指定的专科 医院，也包括非指定的专科医院。
1）疑似重性精神疾病患者确诊和治疗方案确定； 2）接受病情严重病人住院治疗（如：优先安排住 院，实行绿色通道、费用减免等优惠措施）； 3）开展医疗应急处置； 4）出院重性精神疾病患者信息流转。
精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家 庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。乡 镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开 展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（三）重性精神疾病社区管理是基本公共卫生服务项目 十三项内容之一。
四、如何有效开展社区管理
2、点对点技术支持：是指县（市、区）及以上精神专科 医生与基层医疗卫生机构从事精神疾病防治的医务人员之间 建立的“点对点技术支持”关系 ；专科医生的匮乏导致“点 对点”成为难度最大的问题。
针对县级精神病专科医生严重不足的现状，可以理解为 一个“宽泛”的概念，既可以是一对一，也可以是一对N （一个医生对N个乡镇，一个乡镇对N个医生）。迫不得已
四、如何有效开展社区管理
参与“点对点”工作的精神病专科医院： （1）对参与点对点工作的医生进行公共卫生内容的培 训：培训内容为实施方案、服务规范和工作规范。 （2）给予参与点对点工作的医务人员时间上的保障； （3）给予参与点对点工作的督导费用保障。
四、如何有效开展社区管理
3、关爱帮扶小组：以乡镇、街道成立的由乡镇/街道 和居（村）委会干部、社区精神疾病防治医生(护士)、民 警、民政干事、助残员、村医、家属/邻居等组成的精神 疾病患者关爱帮扶小组。
4、其它：“湖北省重性精神疾病管理治疗工作实施方案 （2013~2015年）”、“ 湖北省2015~2016年严重精神 障碍管理治疗项目实施方案”。
四、如何有效开展社区管理
（二）“三大措施”在社区管理中的作用 重性精神疾病管理治疗中的“三大措施”，是指“双向
转诊”、“点对点技术支持”和“关爱帮扶小组”。是针 对
四、如何有效开展社区管理
（一）工作依据 1、《中华人民共和国精神卫生法》； 2、《国家基本公共卫生服务规范》、《重性精神疾病
管理治疗工作规范》； 3、国务院办公厅《关于转发中央综治办等部门关于加
强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见的通知》
（国办发〔2012〕68号） 和省委、省政府办公厅《关于 进一步加强严重精神障碍患者救治救助工作的实施意见》 （鄂办发〔 2014〕33号）；
二、基本概念与特征
3、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环 境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化 服务管理——个案管理；
4、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为 患者提供必要的治疗与康复训练；
5、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服 务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场等。
情 况下，还可以把资深护士纳入进来视做“医生”。
1）参与疑似重性精神疾病患者确诊和制定治疗方案； 2）接受乡镇医生随访中遇到的疑难问题咨询；
四、如何有效开展社区管理
3）赴乡镇进行工作督导； 4）参与乡镇医疗应急处置； 5）参与病人家庭访视（主要是肇事肇祸倾向者和治 疗效果不佳、病情反复、伴发躯体疾病者）； 6）每半年病人治疗效果评估和治疗方案的调整； 7）指导病人康复训练； 8）向乡村医生宣传当地医保/农合报销办法、民政/ 残联等救助政策； 9）协助病人住院治疗（优先安排住院等）。
住院时间(3～5%） 非住院时间（95～97%)
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（二）2013年5月1日正式实施的《精神卫生法》规 定：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立 严重精神障碍患者的健康档案（我省目前仅指6种重性精 神疾病患者），对在家居住的严重精神障碍患者进行定期 随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人 进行精神卫生知识和看护知识的培训。
二、基本概念与特征
住院综合征有两个极端表现：一是几乎不 说话，邋遢，无欲，甚至进餐都需要督促。二是 表现活跃，仪表整洁，但缺乏离开医院的要求与 兴趣，对医院明显依赖。
实践证明：一个 长期住院的患者，将会成 为社会、家庭的“废人”。
二、基本概念与特征
以氯丙嗪、氟哌啶醇为代表的抗精神病药物问世， 使得大多数患者有可能在门诊取药回到社区治疗。 去机构化：20世纪60年代开始，欧美等发达国家 大幅消减精神病院床位，部分精神病医院也随之关闭。 其它：精神病医院、收容所一些丑闻被揭发、报 道，引发精神病医院变革。
（四）2013年中央综治委已将严重精神障碍患者救治 管理工作纳入地方政府综合治理考核内容。湖北省综治委 对地方政府综合治理考核中，对造成严重后果的严重精神 障碍肇事肇祸事（案）件将实行“一票否决”，并进行 “责任倒查”。
2015年省综治办对发生的4起命案进行了责任倒查，所 涉及的个人和单位因工作不力而受到了相应的处分。
四、如何有效开展社区管理
现状：（1）上转容易；（2）下传忽视，没有做到“无 缝衔接”，更不能不流转。网络传输要注意安全保密，不 要在群内公开传输，最好是文件加密后“点对点”传输。
建议：（1）制定“双向转诊”制度； （2）制定精神病专科医院信息流转的详细规定
（所有收治精神疾病的医院）； （3）做到出院信息的及时、安全传输。
一、均等化项目（重性精神疾病）与686 项目的关系
2、基本公共卫生项目（俗称，均等化项目）是 2009年启动的，其中包含重性精神疾病内容。目前是十 三大项内容。
截止2014年底，全省有精神卫生医4名/10万 人）、精神科护士3203名（5.6名/10万人）。
每个乡镇成立N个由政府、民政、民警、残联、村干 部、乡医和家属、邻居组成的关爱帮扶小组。
1）协助乡/村医生对病人进行家庭随访； 2）协助病人进行实验室化验与体检； 3）协助病人住院治疗（住院途中安全等）；
四、如何有效开展社区管理
4）参与医疗应急处置； 5）参与疑似病人发现、报告； 6）向病人家属宣传当地医保/农合报销办法、民政/ 残联等救助政策； 7）提供其它力所能及的帮助（如生活困难救助等）。 指导病人家属办理精神残疾证、低保证等。
重性精神疾病患者社区管理
杨树旺 湖北省疾病预防控制中心
二〇一五年十一月
主要内容
一、均等化项目与686项目的关系 二、基本概念与特征 三、社区管理的必要性 四、如何有效开展社区管理 五、提高检出率的建议 六、基本公共卫生服务项目考核中常见问题 七、小结
一、均等化项目（重性精神疾病）与686 项目的关系
6、密切与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾 病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。
有调查表明，至少70%以上的民众对精神疾病有明 显的病耻感。
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（一）重性精神疾病患者在其患病的若干年 间，住院治疗时间约占3~5%，居家治疗/康复 时间约占95~97%，因此重性精神疾病患者的 居家管理——社区管理就显得尤为重要和必要。
二、基本概念与特征
精神卫生既是医学问题也是社会问题，某种程度上也 是政治问题。重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱势 群体，我省重性精神疾病患者80%为青壮年，65%的病 人生活在当地贫困线以下，约40%病人未服药。因此， 重性精神疾病患者是一个特殊群体。
精神健康是健康不可或缺的一部分。健康不仅是没有 疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好以及 道德健康（WHO）。
二、基本概念与特征
2、狭义的精神卫生社区服务又称为“社区精神疾 病防治”、“社区精神疾病防治康复”，是指以社区 中现症精神疾病患者为对象，在政府及其各部门与全 社会的参与下，由卫生行政部门承担主要任务，加强 精神疾病防治知识宣传、教育，消除社会偏见与歧 视；采取积极对策以改善精神疾病患者的处境和待遇， 促进其康复、减少其复发。
二、基本概念与特征
（三）精神卫生社区管理特征： 1、强调服务、管理的连续性和综合性，鼓励患者、 家庭及其社会的主动参与，重视患者的康复，极大缩短 住院时间，节省昂贵的住院成本； 2、由“疾病为中心”转为以“患者为中心”，采取 社会、环境等有效措施，提高患者的就治率和依从性， 改善患者社会功能，逐步使患者回归家庭、回归社会， 维护家庭、社区和社会稳定；
均等化项目（重性精神疾病）与686项目 的关系
日常工作中精神疾病称谓的变化
目前，均等化项目依然使用“重性精神疾病”名称， 686项目已经由重性精神疾病改为“严重精神障碍”。
1、《精神卫生法》使用精神障碍称谓。 2、重性精神疾病是个工作概念，严重精神障碍是个 医学/法律概念。 3、综治部门强调的是社会稳定——肇事肇祸事件， 作为一个医学/法律问题，称之为严重精神障碍。 4、卫生部门使用的工作概念，将向医学/法律概念转 变。
二、基本概念与特征
随着现代医学由“生物医学模式”转变为“生物— 心理—社会医学”模式，传统的“医院精神病学”一 统天下的局面，自20世纪60年代开始发生了翻天覆地 的变化，社区精神卫生蓬勃兴起，被称为精神医学发 展史上的第二个里程碑。社区精神卫生的兴起，与下 列因素有关：
二、基本概念与特征
住院综合征：长期封闭式的住院治疗与管理， 使得患者与社会隔离，导致其社会功能衰退，以 致无法回归社会，大部分患者出现“住院综合 征”，即患者对一切事物都明显地表现淡漠、缺 乏始动性并兴趣索然，对粗暴或不公正的命令也 没有不满表现，个人习惯衰退，对一切逆来顺受， 日复一日、遥遥无期。
需说明的是：专业结构及执业医生多集中在市州级，县 级匮乏、乡级完全没有。
四、如何有效开展社区管理
1、双向转诊：基层医疗卫生机构（社区卫生服务中 心/乡镇卫生院）与精神专科医院建立的精神疾病双向转 诊机制。双向转诊医院，既包括卫生行政部门指定的专科 医院，也包括非指定的专科医院。
1）疑似重性精神疾病患者确诊和治疗方案确定； 2）接受病情严重病人住院治疗（如：优先安排住 院，实行绿色通道、费用减免等优惠措施）； 3）开展医疗应急处置； 4）出院重性精神疾病患者信息流转。
精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家 庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。乡 镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开 展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（三）重性精神疾病社区管理是基本公共卫生服务项目 十三项内容之一。
四、如何有效开展社区管理
2、点对点技术支持：是指县（市、区）及以上精神专科 医生与基层医疗卫生机构从事精神疾病防治的医务人员之间 建立的“点对点技术支持”关系 ；专科医生的匮乏导致“点 对点”成为难度最大的问题。
针对县级精神病专科医生严重不足的现状，可以理解为 一个“宽泛”的概念，既可以是一对一，也可以是一对N （一个医生对N个乡镇，一个乡镇对N个医生）。迫不得已
四、如何有效开展社区管理
参与“点对点”工作的精神病专科医院： （1）对参与点对点工作的医生进行公共卫生内容的培 训：培训内容为实施方案、服务规范和工作规范。 （2）给予参与点对点工作的医务人员时间上的保障； （3）给予参与点对点工作的督导费用保障。
四、如何有效开展社区管理
3、关爱帮扶小组：以乡镇、街道成立的由乡镇/街道 和居（村）委会干部、社区精神疾病防治医生(护士)、民 警、民政干事、助残员、村医、家属/邻居等组成的精神 疾病患者关爱帮扶小组。
4、其它：“湖北省重性精神疾病管理治疗工作实施方案 （2013~2015年）”、“ 湖北省2015~2016年严重精神 障碍管理治疗项目实施方案”。
四、如何有效开展社区管理
（二）“三大措施”在社区管理中的作用 重性精神疾病管理治疗中的“三大措施”，是指“双向
转诊”、“点对点技术支持”和“关爱帮扶小组”。是针 对
四、如何有效开展社区管理
（一）工作依据 1、《中华人民共和国精神卫生法》； 2、《国家基本公共卫生服务规范》、《重性精神疾病
管理治疗工作规范》； 3、国务院办公厅《关于转发中央综治办等部门关于加
强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见的通知》
（国办发〔2012〕68号） 和省委、省政府办公厅《关于 进一步加强严重精神障碍患者救治救助工作的实施意见》 （鄂办发〔 2014〕33号）；
二、基本概念与特征
3、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环 境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化 服务管理——个案管理；
4、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为 患者提供必要的治疗与康复训练；
5、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服 务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场等。
情 况下，还可以把资深护士纳入进来视做“医生”。
1）参与疑似重性精神疾病患者确诊和制定治疗方案； 2）接受乡镇医生随访中遇到的疑难问题咨询；
四、如何有效开展社区管理
3）赴乡镇进行工作督导； 4）参与乡镇医疗应急处置； 5）参与病人家庭访视（主要是肇事肇祸倾向者和治 疗效果不佳、病情反复、伴发躯体疾病者）； 6）每半年病人治疗效果评估和治疗方案的调整； 7）指导病人康复训练； 8）向乡村医生宣传当地医保/农合报销办法、民政/ 残联等救助政策； 9）协助病人住院治疗（优先安排住院等）。
住院时间(3～5%） 非住院时间（95～97%)
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（二）2013年5月1日正式实施的《精神卫生法》规 定：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立 严重精神障碍患者的健康档案（我省目前仅指6种重性精 神疾病患者），对在家居住的严重精神障碍患者进行定期 随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人 进行精神卫生知识和看护知识的培训。
二、基本概念与特征
住院综合征有两个极端表现：一是几乎不 说话，邋遢，无欲，甚至进餐都需要督促。二是 表现活跃，仪表整洁，但缺乏离开医院的要求与 兴趣，对医院明显依赖。
实践证明：一个 长期住院的患者，将会成 为社会、家庭的“废人”。
二、基本概念与特征
以氯丙嗪、氟哌啶醇为代表的抗精神病药物问世， 使得大多数患者有可能在门诊取药回到社区治疗。 去机构化：20世纪60年代开始，欧美等发达国家 大幅消减精神病院床位，部分精神病医院也随之关闭。 其它：精神病医院、收容所一些丑闻被揭发、报 道，引发精神病医院变革。
（四）2013年中央综治委已将严重精神障碍患者救治 管理工作纳入地方政府综合治理考核内容。湖北省综治委 对地方政府综合治理考核中，对造成严重后果的严重精神 障碍肇事肇祸事（案）件将实行“一票否决”，并进行 “责任倒查”。
2015年省综治办对发生的4起命案进行了责任倒查，所 涉及的个人和单位因工作不力而受到了相应的处分。
四、如何有效开展社区管理
现状：（1）上转容易；（2）下传忽视，没有做到“无 缝衔接”，更不能不流转。网络传输要注意安全保密，不 要在群内公开传输，最好是文件加密后“点对点”传输。
建议：（1）制定“双向转诊”制度； （2）制定精神病专科医院信息流转的详细规定
（所有收治精神疾病的医院）； （3）做到出院信息的及时、安全传输。
一、均等化项目（重性精神疾病）与686 项目的关系
2、基本公共卫生项目（俗称，均等化项目）是 2009年启动的，其中包含重性精神疾病内容。目前是十 三大项内容。