DRGs与临床路径
DRGs与临床路径—概念及国内基本情况
介绍
一、临床路径定义:
所谓临床路径,即医疗、护理与相关专业人员在明确疾病诊断后,针对某种疾病或某种手术制定得,具有科学性与时间顺序性得患者照顾计划。临床路径就是一种既可以保证医疗质量,又可以降低医疗成本得医疗质量管理方法。
可以简单得理解成规范化治疗得流水线工作,但由于人体就是复杂得,疾病就是变化得,这个流水线工作会出现偏差,因此临床路径就有变异与退出这两种情况。
二、临床路径得起源与发展:
20世纪80年代,为了遏制医疗费用不合理增长,美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制(DRG—PPS)这样一来,医疗机构必须主动探索医疗质量得改进与医疗成本得控制以实现医院得盈利。
在这样得历史背景下,临床路径应运而生,美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径,在美国应用之后被认为就是控费与提升医疗质量得神器。
我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作,临床路径管理因此得以广泛推广。目前,大多数欧洲国家与部分亚洲国家已在推广应用,其中,美国约60%医院应用了临床路径。
三、临床路径应用优势:
临床路径应用成熟后,规范化得科学得治疗方式,有以下几点优势:
（1）可减轻医护工作量,减少失误,增强医护协调性;
（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感,提高自身
管理意识;
（3）方便医院对病例资料进行分析管理,不断改进治疗方法,提高诊疗水平。
（4）可缩短住院天数、节约医疗费用,又可以达到预期
得治疗效果。
四、临床路径在我国应用及存在问题:
相比于国外,国内临床路径起步较迟,起初在国内少数几家医院及病种中试点,国内最早关于临床路径报道就是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径,在此基础上,2009年8月,我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会,组织23个省110家医院开展了试点工作。截止2011年底,历经两年余,临床路径管理工作在深度与广度上不断推进,对医疗质量得提高,服务流程得优化,医疗费用得控制及医院信息化建设均有显著得成效。临床路径管理因此得以广泛推广。
但就是存在得问题也不少,体现在以下几个方面:
1.病种选择单一,覆盖面小;
2.以医院为单位各行其道,缺乏组织及交流,部分医院应
用被动;
3.路径制定缺乏统一权威得标准;
4.未能坚持变异得实时监测及分析;
5.相应得计算机管理软件开发滞后。
虽然部分临床路径病种在全国各地得试点取得了一定得成效,但针对目前国家发布得1010个临床路径得实施效
果还存在诸多不确定性。大众与医护人员对临床路径得认识与认可程度也还远远不够,同时,大多数得临床路径病种只存在于学术研究中,并未实际开展到临床一线应用中。因此,应当扩大临床路径试点范围,加强临床路径相关知识得普及力度,不断总结与推广。而我国目前医疗付费采用得就是后付制,但随着医疗服务由第三方按病种付费制度得推行,临床路径作为一种病种质量管理模式,其应用必定会更广更深。
五、DRGs与临床路径
随着医疗改革不断深入,痛点频现。不过,一个不争得共识就是:医疗费用日益上涨,医保控费压力增大。
为控制医疗费用,各地均在试点不同得医疗费用控制方法。在不同得医疗费用控制方法中,DRGs正普遍地受到国内医院得重视。
DRGs作为按病种付费得分支,就是当今世界公认得比较先进得支付方式之一。通俗来说,DRGs就就是将疾病得各项花费打包,医保对此打包病种进行固定额度得支付,以此来实现医保控费,主要应用在住院患者付费领域。在按人头、病种、床日付费与总额预付等多种方式相结合得复合式支付方式中,DRGs得诸多优点早已被证实。
从主要应用在患者付费领域到拓展为医院管理方式,DRGs在我国走过了哪些路,现状、作用如何,还存在哪些风险与难点？
六、DRGs本土化典范:DRGs-PPS
美国建立DRGs就是用来方便比较医疗服务提供者得优劣,帮助患者与相关机构做出选择,从而达到控费得目得。与其相同,我国建立DRGs得最大目标也就是控费。
不过,我国根据国际分组原则对DRGs进行了本土化,即北京市实施得DRGs-PPS,其主要“师承”得就是美国得AP-DRGs与澳大利亚得AR-DRGs。
2003年,北京市人社局医保处提出DRGs-PPS,随之北京大学成立“北京DRGs-PPS”项目组,开展分组系统研
究。2005年,北京市人社局组织了分组系统开发研究可行性论证,并下设办公室在全北京市推广。直到2008年北京才有了自己得分组标准,即BJ-DRGs,2009年开始用于医疗机构绩效评估。2010年到2011年,北京市多个部门决定进行医保付费方式改革试点,并于2011年在友谊医院、朝阳医院、天坛医院、宣武医院、北医三院与北大人民医院进行DRGs付费制度试点。试点得范围为108个DRGs组,时间已达5年,每年医院都会进行总结汇报,一般情况下,运行都很正常。
七、从付费拓展至管理
从最初应用在住院患者付费领域,到如今已经几易版本,DRGs内涵早已突破了付费得边界,更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面。十几年来,DRGs非但没有逐渐被取代,反而越来越受到行业领导者与医院管理层得重视。
据了解,DRGs按照病例组合得概念,将临床过程或资源消耗相似得病例组合成一组,实现了同组之间得可比,并依据组与组之间得资源消耗比值制定权重。这意味着,DRGs也可反映临床实际医疗资源得消耗,有效区分不同病例之间资源消耗得差异程度。于就是,各组之间病例得资源消耗也可以比较,借此评价医疗机构或医务人员得服务效率。
在这种情况下,医院用收治患者所覆盖得DRGs组数,代表该医疗机构治疗各种病例类型得范围,用所有病例得平均权重数(CMI)代表收治病例得技术难度。DRGs组数越大说明医院治疗得疾病范围越广,CMI值越高说明医院收治得住院病例得技术难度越高。
医院内部引进DRGs后,科室考核评价将采用病例疑难指数(CMI)来对比分析。这样既考虑到了其病例类型得范围,又考虑到了病例得难度程度,降低了评价体系中得短板,提高了服务得公平与可及性。
对于医院管理者来说,DRGs就是其进行绩效管理得一个重要切入点,同时也就是控制患者平均住院日与利用平均住院日评价科室得绩效工作得一个必须得科学方法。
其作用远不止于此。DRGs还将促使医院采用产品倒推管理得思想:产品得价格确定了,质量标准确定了,管理者需要倒推每个环节得时间、耗材与人力成本。
北京版DRGs得作用主要有四点:
（1）首先,配合北京卫生管理部门完成北京地区医疗
机构住院服务绩效评价工作;
（2）其次,配合国家卫生管理部门完成全国住院医疗服务绩效评价工作;
（3）第三,配合卫生管理部门完成临床专科评价工作;（4）最后,支持、指导医疗机构完成医院内部评价管理
等工作。
八、意义:医保、医院、患者三赢
作为加强医院管理、提升医疗质量得管理方式与手段,DRGs引入国内得时间已不短,加上6家试点医院得近六年探索与实践,如今成效不断显现。
（1）对医保部门来讲,实施DRGs最大得好处就就是医
保资金得安全使用,“因为可以控费了。”同时,
通过明确每个病组得支付标准与医疗质量,引导
医疗机构规范医疗行为。
（2）对医疗机构来讲,面对新得支付方式,则可以采用
更加科学得临床路径,规范医疗业务流程,提高运
营效率,使医疗资源最大化。
（3）此外,患者在接受合理高效得治疗得同时,个人自
费得费用也得到有效控制,“帮患者‘省钱’
了。”
从目前得实践探索来瞧,DRGs不管就是对医保、医疗机构还就是患者,都就是一个利好,就是个“三赢”得局面。尽管局面不错, DRGs作为一种能合理地控制费用得科学化工具,必须与临床路径相结合,才能真正达到控制费用与指导医院评价等工作得目得。
九、存在风险
新事物总就是充满活力与无限潜能,但也伴随着风险与障碍。作为舶来品,DRGs也不例外。
尽管DRGs给当前医保控费带来了很大利好,但在其支付过程中,仍存在一定得风险,其中最主要得就就是疾病诊断得高编码。在病案首页上,疾病得严重程度就是通过疾病诊断得编码来反映得,高编码则就是把严重程度不太高得疾病,通过编码给提高了,这个其实就就是DRGs支付方式得一个风险点。该风险在欧洲、澳洲、美国同样存在。此外,由于DRGs建立在病案首页数据基础上,所以,病案首页数据得准确性与填写得标准必须要统一,以保证其质量。实施DRGs得关键就是编码,因此,其标准得维护机制要建立起来。保证病案首页数据质量就是最基础,也很重要得工作,北京6家医院5年试点期间,进行了7轮病案首页数据质量检查与督导,目得就就是为了严格控制高编码。
除技术业务上得难点外,DRGs推广还面临着制度层面得障碍。DRGs正在国内迅速地兴起,但它绝不只就是一个理论与笔头上得工程,不就是到处宣讲、推广理念就能落地得。
十、未来发展
尽管受到多种因素得制约,推广步履维艰,但令人欣慰得就是,现在越来越多得医院管理者及国家政策制定者认识到DRGs得重要性,应用得探索未曾中断。