护理文书及相关的法律问题
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施一、引言护理文书是护理工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化、护理过程和治疗效果，对于临床医疗工作具有重要的指导意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了文书质量和护理工作的顺利进行。
本文旨在分析护理文书书写存在的问题，并提出相应的整改措施，以提高护理文书书写质量，保障患者安全。
二、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时、不准确和不完整护理文书书写中，存在记录不及时、不准确和不完整的问题。
例如，体温单、医嘱单和护理记录单等文书中，有时会出现数据错误、漏填、错填等情况，导致医生和护士对患者病情的了解出现偏差，影响治疗和护理效果。
2. 记录缺乏连续性和动态性护理文书书写中，记录缺乏连续性和动态性，无法全面反映患者的病情变化和治疗效果。
例如，手术前后、危重转一般护理记录之间缺乏有效衔接，病人病情的动态变化和效果评价不足，给临床工作带来困扰。
3. 护理文书书写不规范护理文书书写存在不规范问题，如字体潦草、涂改痕迹严重、未使用规定的文书表格等。
这些问题影响了护理文书的可读性和规范性，给后续工作和查阅带来不便。
4. 护理文书书写缺乏法律意识护理文书书写中，缺乏法律意识，如未签名、未注明日期、未按规定填写等。
这些问题可能导致护理文书在法律诉讼中失去效力，给医院和护士带来风险。
三、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应加强护理文书书写的培训工作。
通过举办讲座、研讨会等形式，提高护士对护理文书书写重要性的认识，掌握护理文书书写的基本规范和技巧，提高文书质量。
2. 建立完善的护理文书质控体系医院应建立完善的护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。
同时，规范护理文书标准，确保护理文书书写的准确性和完整性。
3. 强化护理文书书写的连续性和动态性护理文书书写应注重连续性和动态性，全面反映患者的病情变化和治疗效果。
护理文书存在问题及改进措施
护理文书存在问题及改进措施护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是临床护理工作的重要组成部分。
护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在诸多问题，这些问题直接影响了护理工作的质量和患者的生命安全。
因此，针对护理文书书写存在的问题，提出相应的改进措施显得尤为重要。
一、护理文书书写存在的问题1.护理文书书写不规范护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解。
然而，在实际工作中，部分护理人员书写不规范，如使用非医学术语、字迹潦草、语句不通顺等，导致护理文书难以成为有效的医学证据。
2.护理文书内容不完整、不准确护理文书应全面、准确地记录患者的病情、护理措施及效果。
但在实际工作中，部分护理人员对患者病情的观察和记录不全面、不准确，如对患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等记录不全，导致护理文书无法真实反映患者的病情和护理过程。
3.护理文书签字不规范护理文书应由执行护理措施的护理人员签字确认。
但在实际工作中，部分护理人员未签字或签字不规范，如代签、漏签、签错位置等，导致护理文书无法真实反映护理工作的实际情况。
4.护理文书管理不规范护理文书应按照医院的规定进行归档、保管。
但在实际工作中，部分医院对护理文书的保管不规范，如未及时归档、档案丢失、档案损坏等，导致护理文书无法作为有效的法律依据。
二、护理文书书写的改进措施1.加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的培训，提高护理人员对护理文书书写重要性的认识，规范护理文书书写。
培训内容应包括医学术语的使用、文字书写规范、语句表达等方面。
通过培训，提高护理人员护理文书书写的规范性和准确性。
2.完善护理文书管理制度医院应建立健全护理文书管理制度，明确护理文书书写、签字、归档、保管等方面的要求。
同时，加强对护理文书的管理，确保护理文书真实、完整、准确。
护理文书应用中存在问题及整改
护理文书应用中存在问题及整改护理文书是记录临床护理工作的重要依据，是医疗文件的重要补充，具有一定的法律作用。
然而，在实际应用中，护理文书书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书应用中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书应用中存在的问题1. 书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、笔画不清晰、签名不完整等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如体温单中的药物过敏史、体重填写不全等。
这会影响医护人员对患者病情的判断和治疗。
3. 记录不及时护理文书记录不及时也是一个问题，可能导致病情的动态变化无法得到准确记录，影响医疗决策。
4. 记录缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术中护理记录与术后护理记录之间无衔接，无法全面反映患者的病情变化。
5. 重点不突出护理文书中的重点不突出，未能有效反映专科特点。
例如，对于慢性阻塞性肺疾病患者，护理文书应重点记录吸氧效果和血氧饱和度变化，但实际情况中往往缺乏这些信息。
6. 未采用医学术语护理文书中的描述未采用医学术语，如使用“血压偏低”、“病情平稳”等非专业术语，这可能导致医护人员对病情的理解产生偏差。
7. 签名不规范护理文书的签名不规范，如签名不全、潦草难以辨认、有错别字、简化字等。
这可能导致责任追溯困难，甚至引发医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强培训医院应加强护理文书书写的培训，提高护士的书写能力和规范意识。
培训内容应包括护理文书的基本要求、书写规范、专用术语等。
2. 完善制度医院应建立健全护理文书书写制度，明确书写规范和注意事项，加强对护理文书质量的监管。
3. 强化责任心护士应增强责任心，认真对待护理文书的书写工作。
要意识到护理文书的重要性，做到严谨、细致、真实、及时地记录病情变化。
4. 优化工作流程医院应优化护理工作流程，合理安排护理人员，确保护理文书书写的及时性和完整性。
护理文书法律纠纷案例(3篇)
第1篇一、背景随着我国医疗事业的快速发展，护理文书作为记录患者病情、治疗过程、护理措施等重要信息的载体，其重要性日益凸显。
然而，在护理实践中，由于护理文书书写不规范、记录不完整、内容不准确等问题，导致医疗纠纷频发。
本文将以一起护理文书法律纠纷案例为切入点，分析护理文书在医疗纠纷中的重要作用，以及如何避免此类纠纷的发生。
二、案例简介2019年5月，患者李某因急性阑尾炎入住某医院。
入院后，护士甲在护理文书上记录了李某的病情、治疗措施及护理措施。
然而，在护理过程中，护士甲因疏忽大意，未按照护理规范对李某进行护理，导致李某病情恶化。
李某家属认为护士甲在护理过程中存在过错，遂将医院及护士甲告上法庭。
三、案例经过1. 原告（李某家属）诉称：护士甲在护理过程中存在过错，导致原告李某病情恶化，要求被告医院及护士甲承担赔偿责任。
2. 被告医院辩称：护士甲在护理过程中严格按照护理规范进行操作，不存在过错。
原告李某病情恶化与护士甲的护理行为无关，请求驳回原告的诉讼请求。
3. 被告护士甲辩称：自己在护理过程中严格按照护理规范进行操作，不存在过错。
原告李某病情恶化与自己的护理行为无关，请求驳回原告的诉讼请求。
四、法院判决法院经审理认为，护士甲在护理过程中存在过错，导致原告李某病情恶化。
根据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》的相关规定，判决被告医院及护士甲承担赔偿责任。
五、案例分析1. 护理文书在医疗纠纷中的作用护理文书是记录患者病情、治疗过程、护理措施等重要信息的载体，具有以下作用：（1）保障患者权益：护理文书记录了患者的病情变化、治疗过程及护理措施，有助于保障患者的合法权益。
（2）为医疗纠纷提供证据：护理文书是医疗纠纷中重要的证据材料，有助于查明事实、分清责任。
（3）提高护理质量：护理文书有助于规范护理行为，提高护理质量。
2. 本案中护理文书存在的问题（1）记录不完整：护士甲在护理过程中未按照护理规范对李某进行护理，导致护理文书记录不完整。
浅谈护理行为中常见的法律问题及对策
浅谈护理行为中常见的法律问题及对策随着《医疗事故处理条例》的颁布及实施和全民维护自身权益的法律意识的增强，从而使患者对护理工作需求的期望值越来越高。
在现实工作中，护士自我保护意识差，法制观念淡薄，没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。
因此，在医疗纠纷不断上升趋势的今天，为提高护士在工作中对法律后果的充分认识，防止事故和护理纠纷的发生，在此就护理工作中常见的法律纠纷以及解决对策进行探讨。
1 护理工作中面临的法律问题1．1 护理文书存在的法律问题护理记录是护理过程的证明，将能及时,准确反映病情及所采取的护理措施。
护理记录是具有法律效应的医疗文件。
在实行举证责任倒置的今天，客观上对护士的要求更高了。
它不仅是衡量护理工作的标准，也是医生收集患者资料，调整治疗方案的重要依据。
如：医护记录不一，护理字迹潦草，陈述不详细，护理记录内容不准确，重点不突出以及延续性差。
医嘱开具时间与护士执行时间不一致，随意涂改，代签名，回顾性记录等，都使护理记录失去真实性，完整性。
这种现象为医疗纠纷埋下隐患，造成无力举证而败诉。
1．2 渎职的法律问题渎职指护士在工作时严重不负责任，不执行各项规章制度和护理常规，违反操作规程，造成患者死亡或严重伤害的违法行为。
如：不执行查对制度，导致患者给药途径不当，错换漏输液体。
不执行巡视制度,氧气导管不通，患者液体外渗造成肢体肿胀，患者病情变化未及时发现，使患者失去最佳抢救机会。
1．3 侵权的法律问题尊重患者的各项权力，学会换位思考。
护士工作过程中，由于护理不当，技术水平低或工作不负责，忽视患者权益，给患者的健康带来损害甚至死亡的差错事故，是对患者生命健康权力的侵犯[2]。
同时，患者有权利了解所患疾病的治疗及护理方案，医务人员有义务告知患者。
如：在未征得患者及家属同意，就擅自进行医疗操作及某种检查，将构成侵犯知情同意权。
假如广大医护人员对此还不引起警觉，其危害将大大增加。
1．4 非注册护士的法律问题在临床护理工作中，由于护理人员严重缺编，经常会出现新毕业护士未经执业考试即上岗工作；有的护士业务素质差,虽多次参加执业考试，仍不合格，由于护理人员紧缺，不得不派其单独值班。
手术室护理文书书写存在问题及整改措施
手术室护理文书书写存在问题及整改措施一、引言手术室护理文书是手术室护理工作的重要组成部分，它记录了手术患者的病情、手术过程及术后恢复情况。
然而，在实际工作中，手术室护理文书书写存在一些问题，影响了文书质量和工作效率。
为了提高手术室护理文书书写质量，保证患者安全，本文分析了手术室护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
二、手术室护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：手术室护理文书中的患者信息、手术过程和术后恢复情况记录不完整，或者存在错误，导致信息不准确。
2. 文书书写不规范：护理文书书写不符合规范要求，如字体不清晰、书写不规范、符号使用错误等，影响文书的可读性。
3. 文书书写不及时：手术室护理文书书写不及时，导致患者信息、手术过程和术后恢复情况的记录不及时，影响患者病情的及时观察和处理。
4. 缺乏法律意识：护理人员对护理文书的法律性质认识不足，导致文书书写不规范、不准确，可能引发法律纠纷。
三、整改措施1. 加强护理文书书写培训：组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和法律意识。
培训内容包括护理文书书写规范、书写要求、法律性质等。
2. 制定和完善护理文书书写规范：根据国家和医院的护理文书书写规范，结合手术室护理工作的实际情况，制定和完善手术室护理文书书写规范，明确书写要求、格式和内容，并提供书写模板，以规范护理文书书写。
3. 加强护理文书质量控制：建立护理文书质量控制体系，定期对手术室护理文书进行质量检查，发现问题及时反馈并整改。
质控内容包括文书内容的完整性、准确性、规范性和及时性等。
4. 提高护理人员的责任心和敬业精神：加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，使她们能够认真对待每一份护理文书，保证文书质量。
5. 引入信息化管理系统：利用现代信息技术，引入护理文书信息化管理系统，实现护理文书的电子化、标准化和自动化，提高文书书写效率和质量。
护理文书法律案例(3篇)
第1篇一、背景某市某医院是一所综合性医院，拥有完善的医疗设施和专业的医护人员。
某日下午，该院某病房内发生了一起患者坠床事件，患者王某在护理过程中不慎从床上坠下，造成骨折。
患者家属认为医院在护理过程中存在过错，遂将医院及涉事护士李某告上法庭。
二、案件经过1. 案发经过患者王某，女，65岁，因患有高血压、糖尿病等疾病入院治疗。
在住院期间，护士李某负责王某的护理工作。
某日下午，李某在为王某进行常规护理时，发现王某情绪波动较大，遂告知医生。
医生建议对患者进行心理疏导。
在疏导过程中，王某突然从床上坠下，导致左侧股骨骨折。
2. 患者家属诉求患者家属认为，医院在护理过程中存在以下过错：（1）护士李某在患者情绪波动较大时，未采取有效措施防止患者坠床。
（2）医院未对护理人员加强培训，导致护士李某护理操作不规范。
（3）医院在患者坠床后未及时采取救治措施，延误了患者的治疗时机。
患者家属要求医院赔偿医疗费、误工费、护理费、精神损害赔偿等共计20万元。
3. 医院答辩医院认为：（1）患者王某在护理过程中存在自行下床走动的行为，护士李某已尽到护理义务。
（2）医院对护理人员进行了定期培训，护士李某具备相应的护理技能。
（3）患者在坠床后，医院立即组织救治，并未延误治疗时机。
医院请求法院驳回患者家属的诉讼请求。
三、法院审理1. 法院审理过程法院受理该案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。
在审理过程中，法院调取了患者王某的病历资料、护理记录、现场监控录像等证据。
2. 法院判决法院认为，患者王某在护理过程中存在自行下床走动的行为，护士李某已尽到护理义务。
同时，医院对护理人员进行了定期培训，护士李某具备相应的护理技能。
在患者坠床后，医院立即组织救治，并未延误治疗时机。
综上所述，法院认为医院及护士李某在护理过程中不存在过错，驳回患者家属的诉讼请求。
四、案例分析1. 护理文书的重要性护理文书是护理工作的重要组成部分，是反映护理工作质量的重要依据。
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了医疗质量和患者安全。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行梳理，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理文书书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致信息滞后，影响病情判断和治疗。
2. 信息不完整：护理文书书写中，部分护士对患者的基本信息、病情描述、护理措施等记录不完整，使得医生在查看护理文书时，无法全面了解患者情况。
3. 专业术语使用不当：部分护士在护理文书书写中，专业术语使用不规范，容易导致医生和护士之间的沟通障碍。
4. 缺乏细节描述：护理文书书写中，部分护士对患者的症状、体征、治疗过程等缺乏详细描述，使得医生在查看护理文书时，难以把握患者的真实状况。
5. 法律意识淡薄：部分护士对护理文书书写的法律效力认识不足，导致护理文书书写不严谨，可能引发医疗纠纷。
6. 整改措施落实不到位：对于已发现的问题，部分医院和护士在整改措施的落实上存在力度不够，使得问题得不到有效解决。
二、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护士对护理文书书写重要性的认识，提升护理文书书写能力。
2. 制定标准：制定统一的护理文书书写标准，规范护士的书写行为，提高护理文书质量。
3. 强化监督：建立护理文书书写质控体系，加强对护理文书书写的监督和检查，确保护理文书书写的及时性和完整性。
4. 提高法律意识：加强对护士的法律教育，提高其对护理文书书写法律效力的认识，避免因书写不规范而引发的医疗纠纷。
5. 完善激励机制：设立护理文书书写优秀奖项，激励护士积极参与护理文书书写的整改和提升。
6. 加强沟通与反馈：鼓励护士与医生之间的沟通，及时反馈护理文书书写中存在的问题，共同提高医疗质量。
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护理文书内容
❖ 入院告知书（入院须知） ❖ 入院评估表 ❖ 体温单 ❖ 医嘱记录单（医嘱单） ❖ 护理记录单（手术、危重、
一般等） ❖ 护理计划 ❖ 生命体征检测单 ❖ 交班本 ❖ 医嘱本
保存到病人出院 放入病历归档 在病区保存3年
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护理文书存在的问题
❖ 由于护理人员对护理记录作为医疗纠纷诉讼 案中的证据属性认识不足，所以在记录中难 免出现这样那样的缺陷，这些缺陷可导致护 理人员在维护自身合法权益方面受到严重影 响，使案件事实无法澄清，最终面临败诉的 可能。
体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料……护理记录以及国务院卫 生行政部门规定的其他病历资料。
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护理文书的重要性
❖ 2010年国家卫生部颁发的《病历书写基本规 范（试行）》第三章第十六条中明确指出： 体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清 点记录单、护理记录（危重护理记录）均属 住院病历内容。
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护理文书的重要性
例2. ❖ 2003年，外院白血病严重感染女病人，转入某医院，当时化
验指标有些波动，影响其情绪，自杀。110处理。 2周后其妹结帐时发现是特级护理，找医院讨说法。 ❖ 有关特级护理的要求，当时卫生部、市卫生局护理处都没有 特别要求特护必须是1对1护理，但至少1小时必须巡视1次， 且能举证。 ❖ 此案例败诉。 ❖ 部队医院按第四版《医疗护理技术操作常规》执行，其中明 确指出：特护要派专人护理。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
11
护理文书书写基本要求
第四条 住院病历书写应当用蓝黑墨水、碳素墨水， 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来字迹。
20
1.常见共性缺陷
❖ 主观臆断：如提前写护理记录、未测的生命体征 却有数据记载等。
❖ 记录不准确：病人的死亡时间出现了3个不同的时 间（病程记录、护理记录单、体温单）。
护理文书及相关 法律问题
1
目录
1 护理文书的重要性 2 护理文书书写的基本要求 3 护理文书的内容 4 护理文书存在的问题 15 护理文书的双重性
2
护理文书的重要性
❖ 2002年2月20日国务院常务会议通过了《医疗 事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。
❖ 2002年8月16日国家卫生部和中医药管理局联 合颁发的《病历书写基本规范（试行）》。
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护理文书书写基本要求
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、 住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉 搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、 住院周数等。
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护理文书书写基本要求
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重 患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患 者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者 姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名。
3
护理文书的重要性
❖ 2010年2月4日国家卫生部发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修 订完善后的《病历书写基本规范》，与2002 年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同 时废止。
4
护理文书的重要性
❖ 《医疗事故处理条例》第二章第九条： 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 ❖ 《医疗事故处理条例》第二章第十条： 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、
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护理文书的重要性
❖ 护理文书是重要的法律依据。 ❖ 为医学发展和护理科研提供重要原始资料。
7
护理文书的重要性
8
护理文书的重要性
❖ 此案例胜诉充分说明护理记录的重要性。 ❖ 所以在护理工作中，将观察到的病情变
化，已采取的重要护理措施要及时准确 地做好记录，一旦发生医疗护理纠纷， 可作为法律书写基本要求
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患 者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理 记录应根据相应专科护理特点书写。内容包括患者 姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。记录 时间应当具体到分钟。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历者，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
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护理文书书写基本要求
第三章 住院病历书写要求内容 第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准
确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 字样，并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下 达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当 即刻据实补记医嘱。
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护理文书书写基本要求
第七条 病历当按规定的内容书写，并有相应的医务 人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
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护理文书书写基本要求
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改 人员签名，并保持原纪录清楚、可辩。
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护理文书书写基本要求
《病历书写基本规范》第一章 基本要求
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病 历和住院病历。
第二条 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。