2014ESC肺栓塞指南

• PE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深 静脉血栓形成3-7天；10%患者思域PE症状出现后1 小时内。 • 5-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克 但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； • 90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是 被治疗的。 • 0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性 肺高压 • 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个 月内复发。
高危PE患者，无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗
溶栓治疗禁忌症
相对禁忌症
▪短暂性脑缺血发作的6个月内
▪口服抗凝治疗 ▪孕期或产后1周 ▪非压缩性的穿刺部位 ▪有创性复苏 ▪难治性高血压（收缩压>180mmHg） ▪进行性肝病 ▪感染性心内膜炎
▪活动性消化性溃疡
溶栓治疗时间窗
• 溶栓治疗时间窗通常在急性肺栓塞发病或 复发后2周以内。症状出现48小时内溶栓获 益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤 低危因素（OR＜2） 卧床休息＞3天 糖尿病 高血压 长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术） 肥胖 妊娠 静脉曲张
肺栓塞的自然病程
肺栓塞抗凝治疗时限推荐
推荐等级
证据水平
对于继发于短暂的（可逆的）危险因素的PE，口服抗凝药治疗 推荐3个月
对于无诱因的PE患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月 延长口服抗凝治疗时间应考虑首发无诱因的PE和低出血风险 无限期抗凝治疗推荐于再发的无诱因PE患者
I
I IIa I
B
A B B B
IIa 必须延长抗凝治疗，利伐沙班（20mg,一日一次），达比加群 （150mg,一日两次，对于年龄大于80岁的患者或同时应用维拉 帕米的患者，110mg,一日两次），阿哌沙班（2.5mg,一日两 次），应考虑作为维生素K拮抗剂的替代治疗（除了患者有严 重肾功能减低） 对已延长抗凝治疗的患者，用药间隔应再评估继续抗凝治疗的 风险-获益比 对于拒绝或不能够耐受任何形式口服抗凝治疗的患者，可考虑 阿司匹林作为次级VTE预防方法 I IIb
低危患者
中高危患者 再灌注治疗 抗凝；监测，考虑 补救性再灌注治疗
中低危患者 抗凝；住院治疗
考虑早期出院；门 诊监护；抗凝
溶栓治疗禁忌症
绝对禁忌症 ▪出血性中风或不明原因卒中 ▪缺血性卒中的6个月内 ▪中枢神经系统损伤或肿瘤
▪严重创伤/手术/头部外伤3周内
▪过去1个月内胃肠道出血 ▪存在已知出血风险
基本概念
• 肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓 塞发生后引起肺组织出血或坏死。 • 肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。
• 肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有 四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和 支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 • 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动 脉阻塞一般不引起肺梗死。 • 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
aPollack
确诊PE（n=1880） 50% 39% 23% 15% 10% 8% 6% 6% 24%
et al.J Am Coll Cardiol 2011
肺栓塞临床预测评分
• PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感 性和特异性，但综合临床判断和预测评分 两方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并 在行特殊检查前初步评估PE的可能性，这 样可以提高PE的确诊率。
临床怀疑肺栓塞
有
休克或低血压？
无
指南推荐的高危患 者诊断流程
指南推荐的非高危患者诊断流程 确诊肺栓塞 临床风险评估（PESI或sPESI）
确诊肺栓塞 PESI分级Ⅲ~Ⅳ或 sPESI≥1 中危患者
进一步危险分层
PESI分级Ⅰ~Ⅱ 或sPESI=0
右心室功能（超声或CT），生物标志物 高危患者
两者均阳性 两者之一阳性或均阴性
我国尿激酶治疗方法为：20000IU/kg治疗2小时 Rt-PA 100mg治疗2小时；或
0.6mg/kg治疗15分钟（最大剂量为50mg） 我国推荐Rt-PA用法50-100mg治疗2小时 IU=国际单位；Rt-PA=重组组织型纤溶酶原激活剂。
溶栓药物及溶栓方案
• 在应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用 普通肝素，但如果应用rtPA则可以继续使用 普通肝素。在溶栓治疗开始时，应用低分 子量肝素或磺达肝癸钠的患者，应在停止 注射低分子量肝素12小时后，或则停止注 射低分子量肝素或磺达肝癸钠24小时后在 使用普通肝素。溶栓治疗结束后继续使用 普通肝素几小时后，在该用低分子肝素或 磺达肝癸钠。
急性肺栓塞血流动学障碍的关键因素
右心室后负荷压力增高 RV扩张
RVO2供应↓ RV冠状动脉灌注↓ 体循环血压↓
死亡 心源性休克
TV功能不全 RV室壁张力↑ 神经因子激活
心肌炎症
RV氧耗量↑ RV心肌缺血 RV收缩性↓
低CO LV前负荷↓
RV输出量↓
急诊PE患者临床表现a
特征 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 咳嗽 胸骨后胸痛 发热 咯血 晕眩 单侧腿痛 DVT症状（单侧肢体肿胀）
伴低血压和休克的疑似PE病例
是否可立刻行CT肺动脉造影 不能 超声心动图 能
右室超负荷表现
否
有
可行CT肺动脉造 影或患者稳定
CT肺动脉造影
没有其他检查手 段或患者不稳定
阳性 PE特异性治疗初 始再灌注治疗
阴性 寻找其他引起血液动 力学不稳定的原因
寻找其他引起血液动力 学不稳定的原因
不伴低血压和休克的疑似PE病例
肺栓塞
云南省第一人民医院 急诊内科 李昌林
基本概念
• 肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：是以各种栓子阻塞肺 动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，
包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）： 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的 疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理 特征。 • PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE 即指PTE。
1
N/A N/A N/2
Geneva评分法
既往肺栓塞或深静脉血栓 心率：75-94次/分 ≥95次/分 过去一个月内手术或骨折 咯血 癌症活动期 单侧下肢痛 下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿 年龄>65岁 三级评分
原始版
3 3 5 2 2 2 3 4 1
简化版
1 1 2 1 1 1 1 1 1
低
-
-
选择性检查；若检查，双阴 性e
PE=肺栓塞;PESI=肺栓塞严重指数；sPESI=简化版肺栓塞严重指数。 a PESI分级III-V提示中-极高30天死亡率；sPESI>1分提示高30天死亡率。 b 右室功能不全超声心动图指标包括右室扩大和/或升高的右室/左室直径比值（大多数研究报道阈值为0.9或1）； 右室游离壁运动减弱；三尖瓣环收缩期位移TAPSE降低；或联合以上指标。CT动脉造影（四腔心切面观察心脏）， 右室功能不全被定义为右室-左室舒张末期直径比值增高（大多数研究报道阈值为0.9或1）。 c 心肌受损指标（e.升高的血浆肌钙蛋白I或T浓度），或（右）心功能不全所致心衰（升高的血浆脑钠肽浓度）。 d 对于伴有休克或低血压的PE患者无须评估PESI或sPESI或实验室检查。 e对PESI分级I-II或sPESI=0的患者，若血浆标志物升高或影响学提示右心室功能不全，也被列为中-低风险组。这 适用于影像学或生物标志物检查结果早于临床严重程度指数评估的情况。
C B B C
对于肿瘤合并PE的患者，治疗初始3至6个月，根据体重应用皮 IIa 下注射低分子量肝素 对于肿瘤合并PE的患者，应考虑无限期延长抗凝治疗时间或直 到肿瘤治愈 IIa
高危因素（OR＞10） 下肢骨折
VTE 的易患因素
中危因素（OR2-9） 膝关节关节镜手术 自身免疫性疾病 输血 中心静脉置管 化疗 充血性心力衰竭或呼吸衰竭 促红细胞生成素剂 激素替代治疗（按配方而定） 体外受精 感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染） 炎症性肠道疾病 癌症（高危转移性疾病） 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 血栓形成倾向
低可能性
中度可能性 高度可能性 二级评分 不可能肺栓塞 可能肺栓塞
0-3
4-10 ≥11
0-1
2-4 ≥5
0-5 ≥6
0-2 ≥3
临床分期和初始危险分层
疑诊急性PE
休克或低血压？
是
否
高危
非高危
排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降 ≥40mmHg并持续15分钟以上
≥1分=30天内死亡率10.9% （95%CI 8.5%-13.2%）
急性PE患者早期死亡风险分层
早期死亡风险 风险指标和评分
休克或低血 压 高 中 中 -高 中 -低 + PESI分级 III—V或 sPESI>1 a (+) d + 影像学提示 右室功能不 全b + 双阳性 一个（或没有）阳性 e 心脏实验室 生物标志物 c (+) d
肺栓塞临床预测评分
Wells评分法 既往PE或DVT病史 心率≥100次/分 过去4周内有手术或制动史 咯血 原始版 1.5 1.5 1.5 1 简化版 1 1 1 1
癌症活动期
DVT临床表现
1
3
1
1
其他鉴别诊断的可能性低于PE
三级评分 低可能性 中度可能性 高度可能性 二级评分 不可能肺栓塞
3
0-1 2-6 ≥7 0-4