公共服务调查问卷示例_网上调查问卷怎么做

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服务调查问卷范例

服务调查问卷范例尊敬的用户：感谢您选择参与我们的服务调查。

为了更好地提供服务和满足您的需求，我们诚挚邀请您填写以下问卷。

您的回答将对我们的改进工作起到重要作用。

本调查将对您的个人信息进行保密处理，仅用于内部数据分析，不会泄露给第三方。

请您放心填写。

一、基本信息1. 您的年龄段：a) 18岁以下b) 18-25岁c) 26-35岁d) 36-45岁e) 46-55岁f) 56岁以上2. 您的性别：a) 男性b) 女性c) 其他3. 您的职业：a) 学生b) 上班族c) 自由职业者d) 其他二、服务评价4. 在过去的一年内，您是否使用过我们的服务？a) 是b) 否5. 如果您使用过我们的服务，请对以下各项进行评价：（提示：请使用1-5分进行打分，1表示非常不满意，5表示非常满意。

如果没有使用过，请忽略。

）a) 服务的及时性：b) 服务的准确性：c) 服务人员的专业水平：d) 服务人员的态度和友好程度：e) 服务的价格合理性：6. 您认为我们可以在哪些方面改进我们的服务？（提示：请填写您认为有待改进的方面，可以是服务的内容、质量、效率等方面。

）三、产品评价7. 在过去的一年内，您是否购买过我们的产品？a) 是b) 否8. 如果您购买过我们的产品，请对以下各项进行评价：（提示：请使用1-5分进行打分，1表示非常不满意，5表示非常满意。

如果没有购买过，请忽略。

）a) 产品的质量：b) 产品的性能：c) 产品的外观设计：d) 产品的价格合理性：9. 您认为我们可以在哪些方面改进我们的产品？（提示：请填写您认为有待改进的方面，可以是产品的质量、性能、外观设计等方面。

）四、意见和建议10. 请您留下任何其他对我们的服务和产品的意见和建议：（提示：请填写您认为我们可以改善的方面，或者您对我们的服务和产品有任何想法和建议。

）感谢您抽出宝贵的时间填写我们的调查问卷。

我们将根据您的反馈不断完善我们的服务和产品，以更好地满足您的需求。

公关网络调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）企业员工（3）公务员（4）自由职业者（5）其他4. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下二、网络使用情况5. 您每天使用网络的时间：（1）少于1小时（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5-8小时（5）8小时以上6. 您主要通过以下哪些方式获取网络信息？（多选）（1）社交媒体（2）新闻网站（3）搜索引擎（4）论坛、贴吧（5）其他（请说明）7. 您认为以下哪些网络信息来源较为可靠？（多选）（1）官方媒体（2）知名网站（3）专业机构（4）朋友推荐（5）其他（请说明）三、公关网络认知与态度8. 您对以下公关网络活动了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解9. 您认为以下哪些公关网络活动对品牌形象有积极影响？（多选）（1）官方微博、微信公众号运营（2）新闻发布、媒体报道（3）网络广告投放（4）KOL/网红合作（5）其他（请说明）10. 您认为以下哪些公关网络活动对品牌形象有负面影响？（多选）（1）负面新闻、舆论危机（2）网络谣言、虚假信息（3）过度营销、虚假宣传（4）侵权行为、抄袭（5）其他（请说明）11. 您认为以下哪些因素会影响公关网络活动的效果？（多选）（1）内容质量（2）传播渠道（3）时间节点（4）预算投入（5）团队实力（6）其他（请说明）12. 您对以下公关网络活动提出哪些建议或意见？（请说明）四、网络公关事件应对13. 您认为以下哪些网络公关事件应对方式较为有效？（多选）（1）及时回应，公开透明（2）积极沟通，化解矛盾（3）加强舆论引导，树立正面形象（4）法律途径维权（5）其他（请说明）14. 您认为以下哪些网络公关事件应对方式较为无效？（多选）（1）回避问题，不回应（2）指责对方，激化矛盾（3）虚假宣传，掩盖事实（4）删除负面信息，压制舆论（5）其他（请说明）15. 您对以下网络公关事件应对提出哪些建议或意见？（请说明）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解公关网络现状，优化公关策略。

公共卫生调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国公共卫生服务的现状和需求，提高公共卫生服务的质量和效率，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国公共卫生事业的发展起到重要指导作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 您的职业：（）政府机关及事业单位（）国有企业（）民营企业（）个体经营（）其他二、公共卫生服务认知1. 您是否了解国家基本公共卫生服务项目？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解2. 您所在地区是否开展以下公共卫生服务？（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理三、公共卫生服务满意度1. 您对以下公共卫生服务的满意度（1分为非常不满意，5分为非常满意）：（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理四、其他1. 您认为公共卫生服务在哪些方面存在不足？2. 您认为公共卫生服务应该如何改进？3. 您对公共卫生服务的总体满意度如何？感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。

公共服务质量满意度调查问卷(样卷)

公共服务质量满意度调查公共服务质量是评价公共服务水平的重要指标，事关民生改善和营商环境优化。

1.您的性别：A、男B、女2.您的年龄：A、18-22岁B、23-35岁C、36-59岁D、60岁及以上3.您的文化程度：A、小学及以下B、中专、初中C、大专、高中D、本科及以上4.您的职业情况：A、在校大学生B、企业C、学校、研究机构D、政府及事业单位E、自主创业F、自由职业5.您目前居住的地方是在：A、市区B、农村C、集镇6.就您个人而言，您认为南京市提供的公共服务对您来说重要吗？A、非常重要B、比较重要C、一般D、不太重要E、不重要7.您一般通过什么渠道了解“公共服务”相关信息（多选）：A、互联网B、广播电视C、报刊杂志D、学校、单位宣传E、社区宣传F、亲戚朋友同事G、不了解8.在您看来，哪些公共服务与您的生活密切相关（多选）：A、公共教育B、公共就业C、医疗服务D、社会保障E、公用事业F、生态环境G、公共交通H、公共安全I、公共文化J、公共体育K、养老服务L、政务服务9.就您的体验而言，您对南京市的公共服务提供方式和内容的多样性满意吗？A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不太满意E、不满意10.就您的体验而言，您对南京市提供的公共服务质量满意吗？A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不太满意E、不满意11.如果对公共服务不满意，那您认为主要原因有哪些（多选）：A、城乡基本公共服务供给不平衡B、人民群众需求与政府供给发展不平衡C、数量不足，配套不完善D、公共服务质量低下、效率不高E、公共服务设施配套落后、维护不到位F、线上服务虚设G、收费价格不够合理H、距离太远，使用不方便12.就您的体验而言，南京市公共服务的质量与上一年度相比有何变化？A、有很大提升B、略有提升C、没有变化D、有所退步13.在您看来，南京市目前应优先、着重发展的公共服务是（多选）：A、公共教育B、公共就业C、医疗服务D、社会保障E、公用事业F、生态环境G、公共交通H、公共安全I、公共文化J、公共体育K、养老服务L、政务服务14.在您看来，南京市可以从哪些方面提高公共服务质量（多选）：A、决策机制B、服务理念C、服务内容D、服务流程E、服务效果F、发展环境15.在您看来，下列哪些举措有助于进一步推动公共服务高质量发展（多选）：A、探索制度与政策创新，建设现代化公共服务体系B、加大对公共服务事业的投入，进一步提升服务质量和水平C、不断提升公共服务供给能力，满足人民群众日益增长的需求D、持续补齐短板，扎实提升重点领域服务质量E、持续加强监测，着力完善常态化考核机制F、优化公共服务供给结构，满足人民群众的多样化需求G、持续优化环境，切实增强人民群众公共服务的参与感与获得感H、增强工作人员业务能力，完善为民办实事的长效机制I、严格内部管理，加强行业自律。

公共服务调查问卷模板

尊敬的市民朋友：您好！为了更好地了解市民对公共服务的需求和满意度，提升公共服务水平，我们特此开展本次调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提高服务质量具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您的职业：____________________二、公共服务满意度5. 您对以下公共服务的整体满意度如何？（单选）（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意6. 您认为以下公共服务在哪些方面存在不足？（多选）（）设施设备（）服务质量（）服务态度（）服务效率（）其他（请注明）：____________________7. 您认为以下公共服务的改进空间在哪里？（多选）（）增加服务种类（）提高服务质量（）优化服务流程（）加强人员培训（）其他（请注明）：____________________三、公共服务需求8. 您最关注的公共服务领域是哪些？（多选）（）教育（）医疗（）交通（）住房（）养老（）就业（）文化（）其他（请注明）：____________________9. 您认为以下公共服务在哪些方面最需要改进？（多选）（）设施设备（）服务质量（）服务态度（）服务效率（）其他（请注明）：____________________10. 您希望政府如何加强公共服务建设？（多选）（）加大财政投入（）优化资源配置（）加强监管（）提高人员素质（）其他（请注明）：____________________四、其他建议11. 您对公共服务有哪些其他意见和建议？（请简要描述）：____________________12. 您认为公共服务建设中最重要的是什么？（请简要描述）：____________________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见将帮助我们更好地了解市民需求，提升公共服务水平。

公共管理调查问卷设计模板

一、问卷前言尊敬的受访者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次公共管理调查问卷。

本问卷旨在了解我国公共管理现状、存在问题及改进方向，为政府部门和社会各界提供有益的参考。

您的意见和反馈对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。

本问卷所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密，请您放心填写。

二、问卷基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：_____________________________4. 您的职业：_____________________________三、公共管理现状调查1. 您认为我国公共管理的整体水平如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差2. 您认为当前我国公共管理中存在的主要问题有哪些？（可多选）（1）行政效率低下（2）腐败现象严重（3）政策执行不力（4）法律法规不完善（5）公共服务水平不高（6）其他___________3. 您认为造成上述问题的原因有哪些？（可多选）（1）管理体制不完善（2）人员素质不高（3）监督机制不健全（4）法律法规不完善（5）其他___________四、公共管理改进方向调查1. 您认为以下哪些措施可以有效提高我国公共管理水平？（可多选）（1）加强行政体制改革（2）提高政府工作人员素质（3）完善法律法规体系（4）加强监督机制（5）提高公共服务水平（6）其他___________2. 您认为在以下方面，政府应该如何改进公共管理？（可多选）（1）提高决策科学化水平（2）加强政策执行力（3）提高行政效率（4）加强公共安全（5）提高公共服务质量（6）其他___________3. 您认为在公共管理中，以下哪些方面最需要加强？（可多选）（1）法律法规建设（2）行政体制改革（3）监督机制建设（4）公共服务水平提升（5）人才队伍建设（6）其他___________五、其他意见和建议请您在此处提出对公共管理的其他意见和建议：__________________________________________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。

社区公共服务调查问卷

社区公共服务调查问卷社区公共服务调查问卷亲爱的居民朋友：您好！很高兴您愿意配合我们填写这份问卷。

我们是中国海洋大学法政学院的在校研究生，正在进行一项社区公共服务方面的调查，本调查仅限于学术研究，并在此基础上为提高社区公共服务水平提出可行性建议。

我们将对您提供的所有资料严格保密,希望得到您的支持。

衷心感谢您的参与，祝您和您的家人幸福、安康!中国海洋大学法政学院 2014年5月一、个人基本信息1. 您的性别： A.男 B.女2. 您的年龄：A.18岁以下B.18-25岁C.26-35岁D.36-45岁E.46-60岁F.60岁以上3. 您的文化程度：A.小学及以下B.初中及以下C.高中、中专、技校等D.大专E.本科及以上4. 您目前的就业状况是：A.在家做家务B.从前有工作，现在没有工作C.已达到退休年龄退休在家D.未达到退休年龄但在单位办了“内退”或退养手续E.现在有工作F.其他5. 如果您现在有工作，请问您从事什么工作：A.各级党政机关干部B.各类事业单位工作人员C.国营企业职工D.民营企业职工E.居委会干部F.私营企业主G.个体工商户H.其他6. 您目前的月平均收入大约是：A.2000元以内B.2000—5000元C.5000—10000元D.1万元以上二、基础设施与公共服务1.您所在的社区是否有健身场地和体育设施？A 有B 没有C 似乎与我无关，所以没关心过2.您所在社区有哪些文娱场所？（可多选）A KTVB 电影放映厅C 棋牌室D 图书阅览室E 台球厅F 没有3.您所在的社区有哪些运动场地？（可多选）A 篮球场C 乒乓球室D 瑜伽室E 没有4.您居住地社区设有以下哪些医疗卫生服务设施？（可多选）A 综合医院B 社区医疗卫生服务中心C 社区医疗卫生服务站（门诊所）D 其它（请注明）5. 您所在的社区是否有幼儿园、小学、初中？（可多选）A 幼儿园B 小学C 初中D 没有6.您所居住的社区的老年人服务设施有哪些？（可多选）A 老年大学B 养老院C 托老所D 老年人活动（服务）中心（站）E 老年人活动场地及设施F 其它（请注明）7.您所在的社区是否提供为老年人“上门打点滴”的服务？A 有B 没有C 似乎与我无关，所以没关心过8.您认为社区的文体娱乐设施是否足够满足大家日常生活和工作需求？A 能B 不能C 基本可以9.您观察到的社区公共文化设施能否得到及时维护和更新？A 能B 不能C 部分地方可以D 不知道10.您对公共文化设施安全方面的管理是否满意？A 满意B 不满意C 勉强可以D 不清楚11.您对自己所居住社区公共服务配套设施满意吗？A 很满意B 基本满意C 一般D 比较不满意E 很不满意12.如果对公共服务配套设施不满意，您认为主要因为什么原因？（可多选）A 数量不足、配套不完善B 距离远、使用不方便C设施管理、服务不佳D 其它（请注明）________________________13.社区需要改善的方面有（可多选））：A 设施陈旧破损，长期无人维护和更新，部分出现安全隐患；B 环境恶劣，无人负责打扫清理；C 社会风气、治安秩序差，腐朽低俗的文化和违法行为层出不穷；D 管理低效，服务态度恶劣；E 所设服务项目不够完善，不得满足需求F 其他（请注明）________________________三、居民参与1.您对本社区的归属感如何？A 一般B 很强C 无归属感D无所谓2.您对本社区每年举行的社区活动情况了解吗？A. 非常了解B. 比较了解C.了解一点D.不了解3.您了解社区居委会的人员及职责构成吗？A. 非常了解B. 比较了解C.了解一点D.不了解4.您所在社区的居委会是否选举产生？A．是 B.否 C.不清楚5. 您一般通过哪种渠道获取社区信息？A 宣传栏B 社区网站、微博C 居委会通知（如发短信、微信，打电话等）D 没有合适的渠道6. 您对社区的信息透明度是否满意？A 满意B 不满意C 勉强可以D 不清楚7. 您对社区的信息更新速度是否满意？A满意 B不满意 C勉强可以 D不清楚8.请在下面两道题中根据您的实际情况选取其中一道作答(1)您如果参加过居委会(或居民代表)的选举，主要原因是A、与自己的利益密切相关，当然要参加B、参加选举可以得到小纪念品C、别人参加我也参加D、有关组织要求我们必须参加E、碍于面子，不参加会得罪人F、其他(2)您如果没有参加居委会(或居民代表)的选举，主要原因是A、选举只是走形式，没实质意义B、与自己的利益关系不大，不想参加C、没有接到参加通知D、有人不去我也不想不去E、工作忙，没有精力和时间参加F、其他9.您认为居委会最合适的产生方式是A、由所有有选举权的居民选举产生B、由每户户主选举产生C、由居民代表选举产生D、以上三种都可以10.您每年参加本社区开展集体活动多少次?A、没有参加过B、1-2次C、3-5次D、5次以上11.您都以什么样的身份参加社区活动？A. 活动组织者B. 活动参与者C. 活动围观群众的D没参加过12.您认为参与社区活动的方式有哪些？（可多选）A. 亲自参与B. 从思想上支持C. 从物质上支持13.您参加过下列哪些社区活动？（可多选）A、社区选举等政治性活动B、社区重大事项决议等管理性活动C、社区文体娱乐性活动D、社区公益性活动E、社区邻里之间的互动14.您参加社区活动的目的:A、丰富业余生活B、提高个人素质C、扩大人际关系D、个人爱好E、其他15.您经常主动去居委会反映过情况吗?A、经常去B、较多C、偶尔D、从未去过16.您愿意参与类似义工、志愿性组织，帮助社区中有需要的人吗？A、非常同意B、同意C、不确定D、不同意E、非常不同意17.您与社区各管理组织(居委会、物业、群团组织等)打过交道吗？A、经常B、较多C、不确定D、很少E、没有18.您对社区提供的各种服务，组织的各项活动满意吗？A、非常满意B、满意C、一般情况D、不满意19.如果对社区有意见或者不满，您选择何种方式处理？A.找居委会直接反映B.与邻里、家人商量办法C.不采取措施20.您认为要提高居民的社区参与度，可以采取下列哪些改进策略？（可多选）A.加强宣传力度提高居民的社区意识B.居委会等组织应主动与居民联系C.政府应减少干涉，让居民充分自治D.社区各项服务应充分结合居民需要E.提高社区各项活动的作用F.其他： ________________________21. 如果您作为社区主任，您会在哪些方面对社区进行创新性的管理？_1.________________________2.________________________3.________________________4._______________________。

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公共服务调查问卷示例—网上调查问卷怎么做公共服务调查问卷示例全国公共服务质量满意度调查问卷为了解公共服务质量状况，查找公共服务质量问题，受XXX单位委托，XXX单位组织开展全国公共服务质量满意度调查。

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感谢您的支持和参与！A甄别信息您在本地居住的时间？£半年以上£不足半年（停止调查）B服务质量整体评价您对本地公共服务的预期如何？高较高一般较低低不了解10 9 8 7 6 54 3 2 1 99 您对本地公共服务总体评价如何？满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 54 3 2 1 99 本地区公共服务的总体状况与上一年度相比有何变化？（可选）较大提升有所提升没有变化有所退步较大退步不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99您对本地区公共服务抱怨的频次如何？没有较低般较咼高不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99您对本|地区公共服务质量的不断提升有信心吗？非•常有信心有信心——般没信心非常没信心不了解10 9 8 7 6 5 4 32 1 99 C1 公共教育领域评价（调查您对公共教育的办学条件、教学水平等情况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您或您家庭中目前是否有人在接受公共教育□是□否（跳至下一版块）义务教育学校教育教学水平10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 课业负担10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 师德、师风10 9 8 7 6 5 4 32 1 99 教学设施、设备10 9 8 7 6 5 43 2 1 99 校园安全10 9 8 7 6 54 3 2 1 99 餐饮安全10 9 8 7 65 4 32 1 99 C2 公共就业服务领域评价（调查您对政府提供的职业介绍、就业指导等公共服务的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您近半年内是否接受过政府公共就业服务？□是□否（跳至下一版块）信息发布及时性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 咨询渠道通畅性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 技能培训有效性10 9 87 6 5 4 3 2 1 99 招聘会的针对性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99人事档案挂靠服务程序便利性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C3 医疗服务领域评价（调查您对不同层级公共医疗机构的服务流程、医疗水平等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您最近半年接受过哪种类型医疗机构提供的医疗服务？□没有接受医疗服务（跳至下一版块）□民营医院（跳至下一版块）□三级公立医院□二级公立医院□基层公立医疗机构挂号便捷程度109 8 7 6 5 4 3 2 1 99 门诊就诊等候时间10 9 8 7 6 5 4 3 21 99 医院的厕所清洁无异味10 9 8 7 6 5 4 32 1 99 诊疗过程中，医务人员主动保护您的隐私（如检查时拉上幕帘）109 8 7 6 5 4 3 2 1 99 办理入院手续的简便性10 9 8 7 65 4 3 2 1 99 费用清单条目清楚程度10 9 8 76 5 4 3 2 1 99医务人员仔细倾听您讲话并用您听得懂的方式解释问题10 9 8 76 5 4 3 2 1 99 每次用药（包括口服和注射），医务人员告知您此药的名称10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 医疗费用的合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C4 社会保障领域评价（调查您对医疗、养老等社会保险情况，以及残疾人救助方面公共服务的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 76 5 4 3 2 1 99 您参加的社会保险类型是？□城镇企业职工（含机关事业单位职工）□城乡居民□其他（跳至下一版块）医疗保险报销范围10 9 87 6 5 4 3 2 1 99 大病医疗保障水平10 98 7 6 5 4 3 2 1 99 异地就医报销流程便利性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 养老金按时足额发放10 9 8 76 5 4 3 2 1 99 养老金领取的便捷性10 9 87 6 5 4 3 2 1 99 残疾人就业援助10 98 7 6 5 4 3 2 1 99 残疾人生活补助109 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C5 公用事业领域评价（调查您对水、电、燃气、公用设施等布局和运行情况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 199 自来水水质10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 供电稳定性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 供气安全性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99公园、绿地覆盖情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 公共场所的卫生情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 公共厕所数量10 9 8 7 65 4 3 2 1 99 公共厕所卫生10 9 8 76 5 4 3 2 1 99 C6 生态环境领域评价（调查您对居住周边生态环境状况的看法）y满意、较满意般较不满意不满意不了解10 9 8 76 5 4 3 2 1 99 空气质量10 9 87 6 5 4 3 2 1 99河湖水质10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 垃圾收运处理情况（含垃圾分类开展情况）10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 周边噪声控制10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 对具有重大污染隐患的控制（如化工、冶炼等行业）10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 如果您居住环境周边噪声大，噪声的来源是？（可选题）□广场舞等市民活动口车辆交通□餐馆等营业场所□建筑施工□其他C7公共交通领域评价（调查您对本地公共交通的保障性、便利性、舒适性等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 请您对日常生活中常用的公共交通工具进行评价□公共汽车□地铁□公共汽车+地铁口其他（跳至下一版块）换乘便捷性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99站点设置合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 乘车候车时间109 8 7 6 5 4 3 2 1 99 营业时段合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199出行信息服务10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 车辆运行实时信息10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99早末班车时间指示10 9 8 7 6 5 4 32 1 99 司乘人员文明服务10 9 8 7 6 5 43 2 1 99 乘车环境（包括环境卫生、乘坐舒适度、乘车安全）10 9 8 7 6 54 3 2 1 99 C8 公共安全领域评价（调查您对本地食品安全、药品安全、治安、突发事件等方面管控情况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 43 2 1 99 食品安全状况10 9 8 7 6 54 3 2 1 99 药品安全状况10 9 8 7 65 4 3 2 1 99 偷盗事件管控10 9 87 6 5 4 3 2 1 99 夜间行人安全10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 突发事件应急处置10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 个人信息隐私保护10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C9 公共文化领域评价（调查您对本地图书馆、博物馆、文化馆、美术馆、科技馆、纪念馆等公共文化设施和活动开展等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 4 32 1 99 文化服务场所覆盖情况10 9 8 7 6 5 43 2 1 99 文化服务场所开放时间10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化服务场所环境舒适性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化活动信息发布渠道多样性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化活动形式和内容贴合需求109 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化服务的数字化程度10 9 8 7 6 5 4 32 1 99 C10 公共体育领域评价（调查您对本地公共体育设施和活动开展等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育场地设施数量充足性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育场地设施可及性109 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育场地设施运转情况10 9 8 7 6 5 4 32 1 99 体育活动形式多样性10 9 8 7 6 5 43 2 1 99 体育活动内容贴合需求10 9 8 7 6 54 3 2 1 99 体育活动信息发布及时广泛10 9 8 7 65 4 3 2 1 99 C11 养老服务领域评价（调查您对本地养老机构、养老服务供应方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 76 5 4 32 1 99 您或您家庭中是否有人在接受本地的养老服务？口是□否（跳至下一版块）您或您的亲属当前的养老状况？口机构养老（□公办□民办）□社区养老□居家养老养老机构申请入住情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 养老机构设施完备性109 8 7 6 5 4 3 2 1 99 养老机构价格合理性10 9 8 7 6 5 4 3 21 99 服务人员专业化水平10 9 8 7 6 5 4 32 1 99 社区养老的日间照料服务10 9 8 7 6 5 43 2 1 99 居家养老的配套服务（助餐、助医、助行、助洁等）10 9 8 7 6 54 3 2 1 99C12政务服务领域评价（调查您对本地行政事务办理的便利性、时效性方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 办事窗口设置合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 服务标识设置、办事指引提供、咨询导办等服务情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 首问负责、一次性告知、延时错时等服务设置情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99“一网通办”实施情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 信息化水平109 8 7 6 5 4 3 2 1 99 办理时长10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 信息公开透明情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您最近一次进行行政事务办理的办□零上门，网上申报即解决□跑了一次就全部解决理情况？□跑了多次才全部解决□跑了多次也未全部解决D 除了上面提到的问题以外，您对公共服务质量的提升还有什么意见和建议？E个人信息您所在地区：您居住在：□城区□农村您的性别：□男性□女性您的职业：□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□教育、医务、科研等专业技术人员（教师、医生等）□办事人员和有关人员□商业服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□其他（请填写）您的年龄（岁）：□ 18-25 □ 26-35 □ 51-59 □ 60 以上口36-50 您的文化程度：□初中及以下□高中或中专□大专□本科□研究生及以上你的家庭年收入（万元）：□ 0-2.99 □ 3-4.99 □ 5-7.99 □ 8-10.99 □ 11-13.99 □14-16.99 □ 17-19.99 □> 20 □不愿意回答F 访问记录（访问员填写）访问员编号：所在（省/直辖市地级市）。