公共服务设施调查问卷1
公共卫生服务问卷调查参考答案(1)
3.5
下面血压值哪项是偏高，需及时就医？
A、高压≥120、低压≤70 B、高压≥130、低压≤80 C、高压≥140、低压≥90 D、不知道
C
3.6
慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？
A、至少面对面4次 B、至少4次（含电话） C、至少3次 D、至少2次
A
3.7
65岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？
2.2.3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。
医务人员满意度调查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：省市县/区村/社区
—
2
受访者基本资料
2.1
姓名（选填）
—
2.2
性别
—
2.3
年龄
—
2.4
学历
—
2.5
联系方式/电话（选填）
—
3
医务人员满意度
3.1
目前基本公共卫生服务项目实施的总体效果，您满意吗？
增多了
4.4
开展基本公共卫生服务项目以后，对您的收入带来什么影响？
增加了
4.5
您所在单位是否实行了绩效考核？您是否能按照完成基本公共卫生服务工作的情况获得相应劳务报酬？
已实行绩效工资； 获得相应劳务报酬。
4.6
您觉得开展基本公共卫生服务工作对您所在医疗卫生机构的发展有什么影响？
1、可以为群众健康保驾护航，体现卫生院公益性质
（医疗卫生机构）
—
1.2
机构类型：
①社区卫生服务中心 ②街道卫生院 ③中心乡镇卫生院 ④一般乡镇卫生院 ⑤村卫生室 ⑥妇幼保健院 ⑦疾病预防控制中心
公交设施调查问卷
公交设施调查问卷
调查目的
本调查旨在了解乘客对公交设施的使用情况和满意度，以便对公交服务进行改进和优化。
调查对象
此调查问卷面向所有乘坐过公交车的人群，无论频率和目的。
调查内容
1.乘坐公交车的频率（每日、每周、每月等）：
2.乘坐公交车的目的（上班/上学、购物、休闲等）：
3.对公交车站点的便利程度的评价（便利性、安全性等）：
4.对公交车站台的卫生状况的评价：
5.对公交车辆的舒适度的评价（座椅舒适度、空调等）：
6.是否有坐在轮椅的需要：
7.是否有携带婴儿或小孩：
8.是否曾遇到公交车不按时发车或途中抛锚情况：
9.是否有望增设公交车站点或增加公交车的建议：
调查结论
根据该调查结果，我们将总结出乘客对公交设施的满意度和不满意度，并根据反馈意见对公交服务进行调整和改进，提升乘客的出行体验。
感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！如有任何疑问或建议，请联系我们。
乡镇政府公共服务能力建设现状及影响因素调查问卷
乡镇政府公共服务能力建设现状及影响因素调查问卷1、1.您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、2.您的年龄：【单选题】○ 25 岁及以下○ 26—35 岁○ 36—45 岁○ 46—55 岁○ 56—65 岁○ 66 岁及以上3、3.您受教育的程度是：【单选题】○ 初中及以下○ 高中或中专○ 大专○ 大学本科○ 硕士及以上4、4.您的职业是：【单选题】○ 乡镇领导干部○ 乡镇办事科员○ 事业站所人员○ 县级干部○ 村级干部○ 政府退休人员○ 农民○ 进城务工人员○ 个体工商户○ 乡镇企业家○ 中小学教师○ 医护人员○ 企业职工○ 学生○ 待业人员○ 农村务工人员○ 其他5、5.您认为以下哪一项是您最需要的公共服务项目？【单选题】○ 医疗卫生○ 社会保障○ 文化教育○ 生态环境○ 基础设施○ 公共安全○ 其他6、6.您认为以下哪些选项是您最需要的公共服务项目？【多选题】□ 医疗卫生□ 养老保障□ 就业扶贫□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 公共文化□ 义务教育□ 污水治理□ 垃圾处理□ 环境绿化□ 农田水利□ 道路交通□ 水电气供给□ 社会治安□ 食品安全□ 生产安全□ 灾害防治□ 其他7、7.您认为当地乡镇政府最应该改善的医疗卫生服务有哪些？【多选题】□ 医院及医务人员数量□ 医院环境和医疗器械设备□ 医疗技术水平□ 医疗费用和药品价格□ 医务人员态度□ 其他8、8.您认为乡镇政府在社会保障领域应当优先提供或改善的服务项目是？【多选题】□ 养老保障□ 贫困救济□ 失业救济□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 其他9、9.您最希望乡镇政府提供或改善的公共文化娱乐设施有哪些？【多选题】□ 文化广场□ 老年活动中心□ 乡镇综合文化站□ 图书馆□ 书报阅览室（栏）□ 文化长廊□ 戏台剧院□ 棋牌室□ 其他10、10.您认为当地幼儿园、小学或中学最应该提供或改善的教育设施和条件有哪些？【多选题】□ 课桌、校舍等硬件设施□ 教师素质及教学水平□ 学校管理水平□ 图书、影像等教学材料□ 其他11、11.以下乡镇政府提供的哪一项公共服务是您最满意的公共服务项目？【单选题】○ 医疗卫生○ 社会保障○ 文化教育○ 生态环境○ 基础设施○ 公共安全○ 其他12、12.以下乡镇政府提供的哪一项公共服务是您最满意的公共服务项目？【多选题】□ 医疗卫生□ 养老保障□ 就业扶贫□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 公共文化□ 义务教育□ 污水治理□ 垃圾处理□ 环境绿化□ 农田水利□ 道路交通□ 水电气供给□ 社会治安□ 食品安全□ 生产安全□ 灾害防治□ 其他13、13.您对当地公立医院的环境和设备、医疗技术水平、医疗费用和药品价格等是【单选题】○ 否满意？○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意14、14.您对当地新型农村合作医疗（新农合）的实施状况是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意15、15.您对当地新型农村养老保险、养老机构的设置、养老服务人员的工作是否满【单选题】○ 意？○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意16、16.您如何理解农村公共服务和乡镇政府的公共服务职能？【单选题】○ 公共服务就是精准扶贫、发展经济和维护社会稳定○ 公共服务就是完成上级政府交给的工作任务○ 公共服务是做好医疗卫生、文化教育、基础设施建设等工作○ 对公共服务具体指什么不清楚17、17.关于乡镇政府的基层干部，您认同以下哪种看法？【单选题】○ 基层干部就是做好百姓的“父母官”，造福人民群众○ “官就是管”，基层干部的工作就是管好群众的事情○ 基层干部的中心工作就是为群众提供公共产品和服务○ 基层干部是国家的公务员，吃财政饭，执行国家政策18、18.您认为乡镇政府最重要的工作是什么？【多选题】□ 招商引资□ 社会维稳□ 精准扶贫□ 医疗卫生□ 社会保障□ 文化服务□ 义务教育□ 生态环境□ 基础设施□ 公共安全□ 其他19、19.您所在地区的乡镇政府在辖区内是否设有行政服务中心、社区服务站等公共【单选题】○ 服务机构？○ 有○ 没有○ 不清楚20、20.据您所了解，关于本地区乡镇政府提供公共服务的议题是由谁提出的？【单选题】○ 乡镇政府提出○ 村委会提出○ 县（区）政府提出○ 群众要求21、您的姓名【填空题】________________________22、您的联系方式【填空题】________________________23、您目前所在的地址【填空题】________________________请确认上述问题的答题，然后提交。
社区设备设施调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对社区设备设施的使用需求、满意度及改进意见，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化社区环境，提升社区服务水平。
本问卷采取匿名填写，所有信息仅用于内部分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄段是：（）18岁以下（）19-35岁（）36-55岁（）56岁以上3. 您的居住区域是：（）小区（）公寓（）别墅（）其他二、社区设备设施使用情况4. 您经常使用的社区设备设施有哪些？（可多选）（）健身器材（）儿童游乐设施（）停车场（）公共厕所（）绿化景观（）其他________5. 您对以下社区设备设施的使用频率如何？（请根据实际情况选择）（）经常使用（）偶尔使用（）很少使用（）从不使用6. 您对以下社区设备设施的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、社区设备设施改进意见7. 您认为以下哪些社区设备设施需要改进？（可多选）（）健身器材（）儿童游乐设施（）停车场（）公共厕所（）绿化景观（）其他________8. 您对以下社区设备设施的改进建议有哪些？（）________（）________四、社区服务与管理9. 您对社区物业管理服务的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为以下哪些方面需要加强管理？（可多选）（）环境卫生（）停车秩序（）公共安全（）绿化养护（）其他________11. 您对社区活动组织的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对以下社区活动组织的建议有哪些？（）________（）________五、其他意见与建议13. 您对社区设备设施、服务与管理还有什么其他意见或建议？（）________（）________（）________再次感谢您参与本次问卷调查，祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在对应的选项上打“√”。
城乡基本公共服务逐步并轨统一,群众基本公共服务满意度问卷调查
城乡基本公共服务逐步并轨统一,群众基本公共服务满意度问卷调查尊敬的先生/女士:您好！我是一名在校大学生，现在正在做一个关于群众对基本公共服务满意度的调查，本次调查主要从卫生、经济状况、环境、体育设施、教育水平、医疗水平等方面进行，通过调查找出本社区目前公共服务的优势和不足，为下一步的公共服务建设提供一些建议。
感谢您配合我们的调查！为了保证调查的质量，使调查的结果更具有指导性，请您认真回答每一个问题，谢谢！下面的问题，请在相应的选择项上直接打√，谢谢！1.性别:☐男；☐女。
2.年龄:☐25岁及以下;☐26－32岁;☐33－42岁;☐43－50岁;☐51及以上。
3.您现在的学历是:☐初中及以下;☐高中;☐中专;☐大专;☐大学;☐研究生及以上。
4.您现在的工作性质:☐公务员;☐学生;☐管理人员☐一般劳动者;☐企业主（自己做老板就可以，不限定雇员人数）;☐其他（请注明:）。
5.您的收入水平相对于您所在地区:☐很低;☐中偏下;☐中等;☐中偏上;☐很高。
6.您的经济收入能否满足您现在的生活:☐非常不能;☐不能;☐收支平衡;☐能满足;☐非常满足。
7.您认为您现在的生活:☐十分不幸福;☐不太幸福;☐说不清楚;☐比较幸福;☐十分幸福。
8.您对您当前居住条件的评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
9.您对当前居住条件还有什么其他要求:10.您对当地的卫生状况是否满意:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
11.您本地的道路情况的满意度:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
12.您对本地的水、电、物品供应评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般☐;满意;☐非常满意。
13.运动休闲娱乐设施能否满足日常生活的需要:☐非常不满足;☐不满足;☐一般;☐满足;☐非常满足。
14.您对本地运动休闲娱乐设施建设的评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
15.您对当地的义务教育教学质量水平:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
公共卫生服务问卷调查参考答案（1）
2.8联系电话—3基础问题（共7分，每道题1分，可单选或多选）3.1基本公共卫生服务工作主要包括：①健康档案建档及管理②健康教育③孕产妇及儿童保健④预防接种和传染病防治⑤老年人和慢性病管理⑥卫生监督协管⑦重性精神疾病管理1、2、3、4、5、6、7.3.2正常成年人空腹血糖值应为：A、3.9～6.1mmol/L B、4.4～7.8mmol/LC、5.0～10mmol/LD、不知道A3.3世界卫生组织建议居民每日食用油的摄入量是多少为宜：A、10克以下B、15克以下C、25克以下D、30克以下E、不知道C3.4预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？ A、2克B、6克C、9克D、12克E、不知道B3.5下面血压值哪项是偏高，需及时就医？A、高压≥120、低压≤70B、高压≥130、低压≤80C、高压≥140、低压≥90 D、不知道C3.6慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？A、至少面对面4次B、至少4次（含电话）C、至少3次D、至少2次A3.765岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？①血常规②尿常规③肝功能④肾功能⑤空腹血糖⑥血脂⑦心电图检查⑧B超12345 673.8问卷实际得分4扩展问题您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗4.1①接受过②没有③不记得了1 4.2您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的：市、县卫生局—4.3开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？调查员（签字）：调查时间：说明：1. 1.每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
2. 2.3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。
医务人员满意度调查表。
农村公共基础设施问题的调查问卷 (一)
农村公共基础设施问题的调查问卷 (一)调查问卷：农村公共基础设施问题尊敬的受访者：本次调查旨在了解农村公共基础设施的建设、使用和管理情况，感谢您抽出宝贵时间参与此次调查。
以下是有关农村公共基础设施问题的一些问题，请您根据实际情况如实填写。
一、基本情况1、您所在的城镇化程度：（）A、非常发达（）B、比较发达（）C、一般程度（）D、不太发达2、您所在的村庄拥有哪些公共基础设施？（）A、幼儿园/托儿所（）B、小学（）C、中学（）D、医院/诊所（）E、社区卫生服务中心（）F、公共厕所（）G、污水处理设施（）H、文化活动中心（）I、驿站（）J、邮局（）K、加油站（）L、其他（请注明）_____________3、您觉得您所在的村庄公共基础设施的数量是否足够？（）A、足够（）B、不足够二、建设情况4、您所在的村庄的公共基础设施建设情况如何？（）A、建设较好，设施完善（）B、建设一般，设施不够完善（）C、建设较差，设施严重不足5、您所在的村庄建设公共基础设施的主要资金来源是？（）A、政府投资（）B、乡镇村干部自筹资金（）C、企业或个人投资（）D、其他（请注明）________________6、您所在的村庄的公共基础设施是否完全具备使用条件？（）A、完全具备（）B、部分具备（）C、完全不具备三、使用情况7、您所在的村庄公共基础设施使用情况如何？（）A、得到很好的使用（）B、使用程度尚可（）C、使用程度较差（）D、鲜有人使用8、您认为您所在村庄的公共基础设施使用率低的原因是？（）A、设施建设不到位（）B、设施过于陈旧老化（）C、使用不方便或不普及（）D、缺乏管理和维护（）E、其他（请注明）______________四、管理维护情况9、您所在的村庄是否有专门的机构或人员负责基础设施的管理和维护？（）A、有（）B、没有10、您认为您所在村庄的公共基础设施管理和维护存在的主要问题是？（）A、管理不到位、维护不及时（）B、缺乏管理人员和技术人才（）C、预算不足、资金不足（）D、其他（请注明）_______________五、改善措施11、对于您所在村庄的公共基础设施问题，您认为需要改善的具体措施是？（）A、加强设施建设和投入资金（）B、加强设施的维护和管理（）C、增加设施的数量和种类（）D、加强对于村民设施使用的宣传和指导（）E、其他（请注明）______________谢谢您的参与，您的意见将对农村公共基础设施建设的改善起到重要的作用。
公共服务质量满意度调查问卷(样卷)
公共服务质量满意度调查公共服务质量是评价公共服务水平的重要指标，事关民生改善和营商环境优化。
1.您的性别：A、男B、女2.您的年龄：A、18-22岁B、23-35岁C、36-59岁D、60岁及以上3.您的文化程度：A、小学及以下B、中专、初中C、大专、高中D、本科及以上4.您的职业情况：A、在校大学生B、企业C、学校、研究机构D、政府及事业单位E、自主创业F、自由职业5.您目前居住的地方是在：A、市区B、农村C、集镇6.就您个人而言，您认为南京市提供的公共服务对您来说重要吗？A、非常重要B、比较重要C、一般D、不太重要E、不重要7.您一般通过什么渠道了解“公共服务”相关信息（多选）：A、互联网B、广播电视C、报刊杂志D、学校、单位宣传E、社区宣传F、亲戚朋友同事G、不了解8.在您看来，哪些公共服务与您的生活密切相关（多选）：A、公共教育B、公共就业C、医疗服务D、社会保障E、公用事业F、生态环境G、公共交通H、公共安全I、公共文化J、公共体育K、养老服务L、政务服务9.就您的体验而言，您对南京市的公共服务提供方式和内容的多样性满意吗？A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不太满意E、不满意10.就您的体验而言，您对南京市提供的公共服务质量满意吗？A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不太满意E、不满意11.如果对公共服务不满意，那您认为主要原因有哪些（多选）：A、城乡基本公共服务供给不平衡B、人民群众需求与政府供给发展不平衡C、数量不足，配套不完善D、公共服务质量低下、效率不高E、公共服务设施配套落后、维护不到位F、线上服务虚设G、收费价格不够合理H、距离太远，使用不方便12.就您的体验而言，南京市公共服务的质量与上一年度相比有何变化？A、有很大提升B、略有提升C、没有变化D、有所退步13.在您看来，南京市目前应优先、着重发展的公共服务是（多选）：A、公共教育B、公共就业C、医疗服务D、社会保障E、公用事业F、生态环境G、公共交通H、公共安全I、公共文化J、公共体育K、养老服务L、政务服务14.在您看来，南京市可以从哪些方面提高公共服务质量（多选）：A、决策机制B、服务理念C、服务内容D、服务流程E、服务效果F、发展环境15.在您看来，下列哪些举措有助于进一步推动公共服务高质量发展（多选）：A、探索制度与政策创新，建设现代化公共服务体系B、加大对公共服务事业的投入，进一步提升服务质量和水平C、不断提升公共服务供给能力，满足人民群众日益增长的需求D、持续补齐短板，扎实提升重点领域服务质量E、持续加强监测，着力完善常态化考核机制F、优化公共服务供给结构，满足人民群众的多样化需求G、持续优化环境，切实增强人民群众公共服务的参与感与获得感H、增强工作人员业务能力，完善为民办实事的长效机制I、严格内部管理，加强行业自律。
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公共服务设施小知识：公共服务设施主要包括以下内1
文化娱乐设书报阅览书画、音乐等艺术训练、欣赏棋牌类科技类动、科普教育网吧小球类科技活动青少年活动老年人学习活动1体育设居民室外健身场地慢跑道篮球场排球场羽毛球场小足球场健身房儿童、老年人活动场地其他简单运动设行政管理与社区服设街道办事处社区服务中心（站）派出所警务室居委会物业理市政、环卫、绿化等管理用房助残、康复保健家政服务1计划生育宣传询1中介、咨询服务1社会救社会福利与保障设养老托老老年活动（服务）中老年人活动（服务）老年人活动场医疗卫生设社区卫服务中社区卫生服务商业金融服务设农贸市菜市超餐饮早银行储蓄报刊中西药书洗衣1综合修理1日用杂品1五电器1理发1邮政支) 市政公用设垃圾收集垃圾收集公共厕垃圾转运再生资源回收公交首末基层市政环卫机H教育设初小幼儿寄宿制高普通高九年一贯制学
2根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些
请您在以下空格处填写
3您认为配套良好的公共服务设施有哪些
4您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗
很满意
基本满意
一般
比较不满意
很不满意
5.如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？*数量不足、配套不完善
距离远、使用不方便
设施管理、服务不佳
其它（请注明）
6.您一般会在哪里进行文化娱乐活动？*
社区文化活动中心(站)
社区公共活动广场
在家里
其它场所（请注明）
7.如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？*从不
不经常
偶尔使用
经常
8.
是的没有
似乎与我无关，所以没关心过
9.您所在社区是否有“会所”？*
有
没有
有，但从未去过
10.距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？*
老年大学
养老院
托老所
老年人活动（服务）中心（站）
老年人活动场地及设施
其它（请注明）
11.如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？*是
否
12.您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？*
综合医院．
社区医疗卫生服务中心
社区医疗卫生服务站（门诊所）其它（请注明）
13.您一般到哪里买菜？*
农贸市场
附近超市
附近小型菜店或地摊
其它（请注明）
14.您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？* 200米左右
500米左右
1000米左右
大于1500米
15.您所在居住区有无公共厕所？*
有
无
16.
靠近居住区中心
与商业网点相结合，且保持开放
与绿地、广场相结合
与社区服务中心相结合，且保持开放
与垃圾收集站相结合
其它（请注明）
17.从您家到最近的幼儿园、小学、初中分别有多远？* 300米以内500米以内1000米以内1000米以外
幼儿园
小学
初中
18.您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：*十分重要
比较重要
一般重要
不太重要
不重要
*）您的性别1以下请提供您的基本信息：（19 20）您的年
21）您的学
22）您的职
23）您在本地已经居住生活的时
24）您居住的小区
请注小区名街社。