公共服务设施调查问卷1
农村社区公共服务需求与供给调查问卷
农村社区公共服务需求与供给调查问卷（村民卷）尊敬的各位村民：您好！为了更好地了解农村公共服务的供需现状，统筹城乡公共服务的供给，促进城乡公平地享受政府提供的公共服务，改善居民的生活条件，我们开展了这次问卷调查。
问卷中的所有问题及其选项均为研究目的而设定，答案没有对错之分，而且问卷采用不记名方式，不会对您的工作和生活造成任何影响，您只需要根据您的实际想法和做法填写即可。
衷心地感谢您的支持与合作！【填表提示】请在相应选项上打“√”字。
若无特别说明，所有选项一律为单选！本表所指“村庄”和“社区”指建制村（行政村）而不是自然村一、个人基本情况一、您的性别：1.男2.女二、您的年龄：1.25岁以下 4.46－55岁以上2.26－35岁 5.56岁以上3.36－45岁三、您的文化程度：1.小学及以下 4.大专或本科2.初中 5.硕士及以上3.高中或中专四、您目前的身份：1.学生2.失地暂无业3.1在职①农业劳动者②企业产业工人③个体工商户④私营企业主⑤家务劳动者⑥专业技术人员⑦商业服务业一般员工⑧自由职业者⑨村务管理者（村干部）3.2现在从事的职业，是失地再就业4.离退休人员5.下岗失业人员6.其他（请用文字说明）五、您目前的户口是：1.本村农村户口2. 外村农村户口3.本市城市户口4. 外地城市户口六、2010年5月，您家庭的人平经济纯收入（指扣除生产投资外的收入）情况如何？1.400元及以下2. 401－800元3.801－1200元4. 1201－1600元5.1601－2400元6. 2401－3000元7.3000元以上二、公共服务需求及供给情况七、您对所在社区公共服务总的看法是：1.好2.一般3.不好4.不清楚5.与我无关八、请您对您居住的农村社区的以下各方面做出评价：九、您所在村庄是否存在如下现象？十、您和您的家庭是否需要下列服务设施？十一、第十题所列对您有需要的各类服务设施，如果集中建设，您认为步行几分钟到达比较合适（既方便，又经济）？1. 5分钟2. 5－10分钟3. 10－15分钟4. 15－20分钟5. 20－30分钟6. 30－60分钟7. 60分钟左右8.其他（请填写）十二、您和您的家庭生活中最大的困难是？（可多选）1.没有工作2.没钱看病3. 收入太低不能养家糊口4.读书读报不便5.就医不便6.住房紧张7.人际关系紧张 8.治安状况不好 9.村落不干净10.缺乏公共活动场所和公益活动设施 11.托儿、就学不便12.交通不便 13.养老托老不便 14.办理社保、低保不便15.饮用水缺乏或不干净16.其他（请用文字说明）我们的调查到此结束，感谢您的参与！。
乡镇政府公共服务能力建设现状及影响因素调查问卷
乡镇政府公共服务能力建设现状及影响因素调查问卷1、1.您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、2.您的年龄：【单选题】○ 25 岁及以下○ 26—35 岁○ 36—45 岁○ 46—55 岁○ 56—65 岁○ 66 岁及以上3、3.您受教育的程度是：【单选题】○ 初中及以下○ 高中或中专○ 大专○ 大学本科○ 硕士及以上4、4.您的职业是：【单选题】○ 乡镇领导干部○ 乡镇办事科员○ 事业站所人员○ 县级干部○ 村级干部○ 政府退休人员○ 农民○ 进城务工人员○ 个体工商户○ 乡镇企业家○ 中小学教师○ 医护人员○ 企业职工○ 学生○ 待业人员○ 农村务工人员○ 其他5、5.您认为以下哪一项是您最需要的公共服务项目？【单选题】○ 医疗卫生○ 社会保障○ 文化教育○ 生态环境○ 基础设施○ 公共安全○ 其他6、6.您认为以下哪些选项是您最需要的公共服务项目？【多选题】□ 医疗卫生□ 养老保障□ 就业扶贫□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 公共文化□ 义务教育□ 污水治理□ 垃圾处理□ 环境绿化□ 农田水利□ 道路交通□ 水电气供给□ 社会治安□ 食品安全□ 生产安全□ 灾害防治□ 其他7、7.您认为当地乡镇政府最应该改善的医疗卫生服务有哪些？【多选题】□ 医院及医务人员数量□ 医院环境和医疗器械设备□ 医疗技术水平□ 医疗费用和药品价格□ 医务人员态度□ 其他8、8.您认为乡镇政府在社会保障领域应当优先提供或改善的服务项目是？【多选题】□ 养老保障□ 贫困救济□ 失业救济□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 其他9、9.您最希望乡镇政府提供或改善的公共文化娱乐设施有哪些？【多选题】□ 文化广场□ 老年活动中心□ 乡镇综合文化站□ 图书馆□ 书报阅览室（栏）□ 文化长廊□ 戏台剧院□ 棋牌室□ 其他10、10.您认为当地幼儿园、小学或中学最应该提供或改善的教育设施和条件有哪些？【多选题】□ 课桌、校舍等硬件设施□ 教师素质及教学水平□ 学校管理水平□ 图书、影像等教学材料□ 其他11、11.以下乡镇政府提供的哪一项公共服务是您最满意的公共服务项目？【单选题】○ 医疗卫生○ 社会保障○ 文化教育○ 生态环境○ 基础设施○ 公共安全○ 其他12、12.以下乡镇政府提供的哪一项公共服务是您最满意的公共服务项目？【多选题】□ 医疗卫生□ 养老保障□ 就业扶贫□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 公共文化□ 义务教育□ 污水治理□ 垃圾处理□ 环境绿化□ 农田水利□ 道路交通□ 水电气供给□ 社会治安□ 食品安全□ 生产安全□ 灾害防治□ 其他13、13.您对当地公立医院的环境和设备、医疗技术水平、医疗费用和药品价格等是【单选题】○ 否满意？○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意14、14.您对当地新型农村合作医疗（新农合）的实施状况是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意15、15.您对当地新型农村养老保险、养老机构的设置、养老服务人员的工作是否满【单选题】○ 意？○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意16、16.您如何理解农村公共服务和乡镇政府的公共服务职能？【单选题】○ 公共服务就是精准扶贫、发展经济和维护社会稳定○ 公共服务就是完成上级政府交给的工作任务○ 公共服务是做好医疗卫生、文化教育、基础设施建设等工作○ 对公共服务具体指什么不清楚17、17.关于乡镇政府的基层干部，您认同以下哪种看法？【单选题】○ 基层干部就是做好百姓的“父母官”，造福人民群众○ “官就是管”，基层干部的工作就是管好群众的事情○ 基层干部的中心工作就是为群众提供公共产品和服务○ 基层干部是国家的公务员，吃财政饭，执行国家政策18、18.您认为乡镇政府最重要的工作是什么？【多选题】□ 招商引资□ 社会维稳□ 精准扶贫□ 医疗卫生□ 社会保障□ 文化服务□ 义务教育□ 生态环境□ 基础设施□ 公共安全□ 其他19、19.您所在地区的乡镇政府在辖区内是否设有行政服务中心、社区服务站等公共【单选题】○ 服务机构？○ 有○ 没有○ 不清楚20、20.据您所了解，关于本地区乡镇政府提供公共服务的议题是由谁提出的？【单选题】○ 乡镇政府提出○ 村委会提出○ 县（区）政府提出○ 群众要求21、您的姓名【填空题】________________________22、您的联系方式【填空题】________________________23、您目前所在的地址【填空题】________________________请确认上述问题的答题，然后提交。
社区设备设施调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对社区设备设施的使用需求、满意度及改进意见，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化社区环境，提升社区服务水平。
本问卷采取匿名填写，所有信息仅用于内部分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄段是：（）18岁以下（）19-35岁（）36-55岁（）56岁以上3. 您的居住区域是：（）小区（）公寓（）别墅（）其他二、社区设备设施使用情况4. 您经常使用的社区设备设施有哪些？（可多选）（）健身器材（）儿童游乐设施（）停车场（）公共厕所（）绿化景观（）其他________5. 您对以下社区设备设施的使用频率如何？（请根据实际情况选择）（）经常使用（）偶尔使用（）很少使用（）从不使用6. 您对以下社区设备设施的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、社区设备设施改进意见7. 您认为以下哪些社区设备设施需要改进？（可多选）（）健身器材（）儿童游乐设施（）停车场（）公共厕所（）绿化景观（）其他________8. 您对以下社区设备设施的改进建议有哪些？（）________（）________四、社区服务与管理9. 您对社区物业管理服务的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为以下哪些方面需要加强管理？（可多选）（）环境卫生（）停车秩序（）公共安全（）绿化养护（）其他________11. 您对社区活动组织的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对以下社区活动组织的建议有哪些？（）________（）________五、其他意见与建议13. 您对社区设备设施、服务与管理还有什么其他意见或建议？（）________（）________（）________再次感谢您参与本次问卷调查，祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在对应的选项上打“√”。
社区公共设施需求调查表
社区公共设施需求调查表尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区公共设施的需求，提高社区服务质量，我们特此开展此次社区公共设施需求调查。
请您抽出几分钟时间，完成以下问卷。
您的意见和建议将对我们非常重要，谢谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18 岁以下（2）18-30 岁（3）31-45 岁（4）46-60 岁（5）60 岁以上3. 职业：（1）企业职工（2）公务员/事业单位员工（3）教师/医生（4）自由职业（5）学生（6）其他4. 居住时长：（1）1 年以内（2）1-3 年（3）3-5 年（4）5-10 年（5）10 年以上二、社区公共设施现状评价5. 您对社区公共设施的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您认为社区公共设施在哪些方面需要改进？（1）绿化环境（2）健身设施（3）儿童游乐场所（4）文化活动中心（5）医疗卫生服务（6）交通便利性（7）其他（请说明）：_________三、社区公共设施需求调查7. 您希望社区增加哪些公共设施？（1）咖啡厅/茶室（2）书店/图书馆（3）健身房/瑜伽馆（4）游泳馆（5）电影院（6）超市/便利店（7）药店（8）餐馆/小吃摊（9）儿童教育机构（10）其他（请说明）：_________8. 您希望社区举办哪些活动？（1）亲子活动（2）老年人活动（3）青年人社交活动（4）文化艺术活动（5）健身比赛（6）社区志愿者活动（7）讲座/研讨会（8）其他（请说明）：_________9. 您对社区公共设施的维护有什么建议？（1）加强日常巡查与维护（2）提高设施品质与档次（3）增加居民参与度（4）定期召开居民座谈会（5）其他（请说明）：_________感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实地反映您对社区公共设施的需求和意见。
我们将充分听取您的建议，不断优化社区公共设施，为居民创造更美好的生活环境。
校园公共调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了更好地了解我校校园公共设施的使用情况、环境状况以及同学们的需求，以便为同学们提供更加优质的学习和生活环境，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，请您根据自己的实际情况和真实感受进行填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）大一（）大二（）大三（）大四（）研究生3. 您所在的学院：____________________二、校园公共设施使用情况4. 您对校园图书馆的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意5. 您认为图书馆的座位是否充足？（）充足（）比较充足（）一般（）不太充足（）非常不充足6. 您对图书馆的开放时间是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意7. 您认为图书馆的图书种类是否丰富？（）非常丰富（）比较丰富（）一般（）不太丰富（）非常不丰富8. 您对校园食堂的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您认为食堂的菜品质量如何？（）非常好（）比较好（）一般（）不太好（）非常不好10. 您对食堂的卫生状况是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意三、校园环境状况11. 您对校园环境卫生的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您认为校园绿化情况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）不太好（）非常不好13. 您对校园内的噪音污染是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意14. 您对校园内的安全隐患是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、校园需求与建议15. 您认为学校在哪些方面需要改进？____________________16. 您对学校提供的哪些服务或设施最满意？____________________17. 您对学校提供的哪些服务或设施最不满意？____________________18. 您对学校有哪些其他建议或意见？____________________再次感谢您参与本次问卷调查！请您在填写完毕后，将问卷交给所在学院的负责人。
城乡基本公共服务逐步并轨统一,群众基本公共服务满意度问卷调查
城乡基本公共服务逐步并轨统一,群众基本公共服务满意度问卷调查尊敬的先生/女士:您好！我是一名在校大学生，现在正在做一个关于群众对基本公共服务满意度的调查，本次调查主要从卫生、经济状况、环境、体育设施、教育水平、医疗水平等方面进行，通过调查找出本社区目前公共服务的优势和不足，为下一步的公共服务建设提供一些建议。
感谢您配合我们的调查！为了保证调查的质量，使调查的结果更具有指导性，请您认真回答每一个问题，谢谢！下面的问题，请在相应的选择项上直接打√，谢谢！1.性别:☐男；☐女。
2.年龄:☐25岁及以下;☐26－32岁;☐33－42岁;☐43－50岁;☐51及以上。
3.您现在的学历是:☐初中及以下;☐高中;☐中专;☐大专;☐大学;☐研究生及以上。
4.您现在的工作性质:☐公务员;☐学生;☐管理人员☐一般劳动者;☐企业主（自己做老板就可以，不限定雇员人数）;☐其他（请注明:）。
5.您的收入水平相对于您所在地区:☐很低;☐中偏下;☐中等;☐中偏上;☐很高。
6.您的经济收入能否满足您现在的生活:☐非常不能;☐不能;☐收支平衡;☐能满足;☐非常满足。
7.您认为您现在的生活:☐十分不幸福;☐不太幸福;☐说不清楚;☐比较幸福;☐十分幸福。
8.您对您当前居住条件的评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
9.您对当前居住条件还有什么其他要求:10.您对当地的卫生状况是否满意:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
11.您本地的道路情况的满意度:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
12.您对本地的水、电、物品供应评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般☐;满意;☐非常满意。
13.运动休闲娱乐设施能否满足日常生活的需要:☐非常不满足;☐不满足;☐一般;☐满足;☐非常满足。
14.您对本地运动休闲娱乐设施建设的评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
15.您对当地的义务教育教学质量水平:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
公共卫生服务问卷调查参考答案（1）
2.8联系电话—3基础问题（共7分，每道题1分，可单选或多选）3.1基本公共卫生服务工作主要包括：①健康档案建档及管理②健康教育③孕产妇及儿童保健④预防接种和传染病防治⑤老年人和慢性病管理⑥卫生监督协管⑦重性精神疾病管理1、2、3、4、5、6、7.3.2正常成年人空腹血糖值应为：A、3.9～6.1mmol/L B、4.4～7.8mmol/LC、5.0～10mmol/LD、不知道A3.3世界卫生组织建议居民每日食用油的摄入量是多少为宜：A、10克以下B、15克以下C、25克以下D、30克以下E、不知道C3.4预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？ A、2克B、6克C、9克D、12克E、不知道B3.5下面血压值哪项是偏高，需及时就医？A、高压≥120、低压≤70B、高压≥130、低压≤80C、高压≥140、低压≥90 D、不知道C3.6慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？A、至少面对面4次B、至少4次（含电话）C、至少3次D、至少2次A3.765岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？①血常规②尿常规③肝功能④肾功能⑤空腹血糖⑥血脂⑦心电图检查⑧B超12345 673.8问卷实际得分4扩展问题您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗4.1①接受过②没有③不记得了1 4.2您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的：市、县卫生局—4.3开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？调查员（签字）：调查时间：说明：1. 1.每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
2. 2.3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。
医务人员满意度调查表。
公共卫生现况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国公共卫生服务的现状，提高公共卫生服务的质量和效率，我们特开展本次调查。
本问卷旨在收集您对公共卫生服务的认知、需求和满意度等方面的信息。
您的宝贵意见将对我国公共卫生事业的发展起到重要参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市B. 县城C. 乡镇D. 乡村4. 您的职业：A. 学生B. 机关企事业单位职工C. 个体经营者D. 农民E. 其他二、公共卫生服务认知5. 您是否了解国家基本公共卫生服务项目？A. 了解很清楚B. 了解一些C. 不太了解D. 完全不了解6. 您是否知道以下公共卫生服务项目：A. 居民健康档案管理服务B. 健康教育服务C. 预防接种服务D. 0-6岁儿童健康管理服务E. 孕产妇健康管理服务F. 老年人健康管理服务G. 高血压患者健康管理服务H. 2型糖尿病患者健康管理服务I. 严重精神障碍患者管理服务J. 肺结核患者健康管理服务K. 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 L. 卫生计生监督协管服务M. 中医药健康管理服务（请根据您了解的项目勾选）三、公共卫生服务需求7. 您认为以下公共卫生服务项目中最需要改善的是哪一项？A. 居民健康档案管理服务B. 健康教育服务C. 预防接种服务D. 0-6岁儿童健康管理服务E. 孕产妇健康管理服务F. 老年人健康管理服务G. 高血压患者健康管理服务H. 2型糖尿病患者健康管理服务I. 严重精神障碍患者管理服务J. 肺结核患者健康管理服务K. 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务L. 卫生计生监督协管服务M. 中医药健康管理服务（请根据您的需求勾选）8. 您认为以下公共卫生服务项目中最需要增加的是哪一项？A. 居民健康档案管理服务B. 健康教育服务C. 预防接种服务D. 0-6岁儿童健康管理服务E. 孕产妇健康管理服务F. 老年人健康管理服务G. 高血压患者健康管理服务H. 2型糖尿病患者健康管理服务I. 严重精神障碍患者管理服务J. 肺结核患者健康管理服务K. 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 L. 卫生计生监督协管服务M. 中医药健康管理服务（请根据您的需求勾选）四、公共卫生服务满意度9. 您对以下公共卫生服务项目的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意。
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请填写根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？
3.您认为配套良好的公共服务设施有哪些？*
请填写您认为配套良好的公共服务设施有哪些？
4.您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？*
其它（请注明）
请选择距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？
11.如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？*
是
否
请选择如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？
12.您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？*
综合医院
社区医疗卫生服务中心
社区医疗卫生服务站（门诊所）
其它（请注明）
1.公共服务设施小知识：公共服务设施主要包括以下内容
A文化娱乐设施1书报阅览；2书画、音乐等艺术训练、欣赏；3棋牌类；4科技类活动、科普教育；5网吧；6小球类；7科技活动；8青少年活动；9老年人学习活动；10茶座B体育设施1居民室外健身场地；2慢跑道；3篮球场；4排球场；5羽毛球场；6小型足球场；7健身房；8儿童、老年人活动场地；9其他简单运动设施C行政管理与社区服务设施1街道办事处；2社区服务中心（站）；3派出所；4警务室；5居委会；6物业管理；7市政、环卫、绿化等管理用房；8助残、康复保健；9家政服务；10计划生育宣传咨询；11中介、咨询服务；12社会救助D社会福利与保障设施1养老院2托老所3老年人活动（服务）中心4老年人活动（服务）站5老年人活动场地E医疗卫生设施1社区卫生服务中心2社区卫生服务站F商业金融服务设施1农贸市场2菜市场3超市4餐饮、早点5银行、储蓄所6报刊亭7中西药店8书店9洗衣店10综合修理店11日用杂品店12五金电器店13理发店14邮政支局(所) G市政公用设施1垃圾收集点2垃圾收集站3公共厕所4垃圾转运站5再生资源回收站6公交首末站7基层市政、环卫机构H教育设施1初中2小学3幼儿园4寄宿制高中5普通高中6九年一贯制学校
请选择您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？
13.您一般到哪里买菜？*
农贸市场
附近超市
附近小型菜店或地摊
其它（请注明）
请选择您一般到哪里买菜？
14.您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？*
200米左右
500米左右
1000米左右
大于1500米
请选择您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？
15.您所在居住区有无公共厕所？*
有
无
请选择您所在居住区有无公共厕所？
16.您认为公共厕所设置在哪里比较好：*
靠近居住区中心
与商业网点相结合，且保持开放
与绿地、广场相结合
与社区服务中心相结合，且保持开放
与垃圾收集站相结合
其它（请注明）
请选择您认为公共厕所设置在哪里比较好：
17.从您家到最近的幼儿园、小学、初中分别有多远？*
300米以内
500米以内
1000米以内
1000米以外
幼儿园
请选择幼儿园
小学
请选择小学
初中
请选择初中
18.您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：*
十分重要
比较重要
一般重要
不太重要
不重要
请选择您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：
19.以下请提供您的基本信息：（1）您的性别*
请选择以下请提供您的基本信息：（1）您的性别
是的
没有
似乎与我无关，所以没关心过
请选择您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？
9.您所在社区是否有“会所”？*
有
没有
有，但从未去过
请选择您所在社区是否有“会所”？
10.距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？*
老年大学
养老院
托老所
老年人活动（服务）中心（站）
老年人活动场地及设施
社区文化活动中心(站)
社区公共活动广场
在家里
其它场所（请注明）
请选择您一般会在哪里进行文化娱乐活动？
7.如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？*
从不
不经常
偶尔使用
经常
请选择如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？
8.您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？*
很满意
基本满意
一般
比较不满意
很不满意
请选择您对自己所居住社Байду номын сангаас的公共服务设施配套情况满意吗？
5.如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？*
数量不足、配套不完善
距离远、使用不方便
设施管理、服务不佳
其它（请注明）
请选择如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？
6.您一般会在哪里进行文化娱乐活动？*
20.（2）您的年龄*
请选择（2）您的年龄
21.（4）您的学历*
请选择（4）您的学历
22.（3）您的职业*
请选择（3）您的职业
23.（5）您在本地已经居住生活的时间*
请选择（5）您在本地已经居住生活的时间
24.（6）您居住的小区为*
请注明“小区名称”、“区”、“街道”、“社区”。