助产操作题

一、临产后肛查（一）目的（适应症）：1．了解宫颈软硬程度、厚薄和扩张程度及宫口方向；2．是否已破膜，可通过是否能触摸羊膜囊，或推动胎先露时是否有羊水流出来判断；3．骨盆腔的大小，通过骨性标志判断；4．确定胎位，通过确定胎先露来判断；必要时配合4步触诊。

5．了解胎头下降程度，通过坐骨棘判断。

(二)操作顺序1. 检查者以右手食指戴指套，蘸肥皂水后，伸入直肠，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指伸入；2. 检查顺序为：①向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度；②两侧坐骨棘是否突出；③确定胎头高低；④用指端掌侧探查宫口大小；⑤是否破膜；⑥扪清颅缝囟门位置，协助确定胎位；⑦注意有无血管搏动。

（三）熟练程度根据操作和回答情况酌情评分。

（四）无菌观念1.穿工作服，戴口罩、帽子；2.保护阴道口，防止粪便污染；3.检查时要戴指套或手套。

（五）注意事项1.应在宫缩时检查，检查时动作要轻柔；2.次数不宜过多，临产初期（宫口〈3cm,〉,间隔4小时查一次，宫口）3cm,2小时查一次；3.经产妇、宫缩频者，检查间隔应缩短；4.孕产期阴道流血较多，临床可疑前置胎盘者禁止肛查。

二、临产后阴道检查（一）适应症1.肛查胎先露不明，或疑有脐带先露或脐带脱垂；2.宫口扩张及胎头下降异常，查找原因；3.轻度头盆不称，试产4-6小时产程进展缓慢；4.阴道助产前的常规检查。

（二）操作顺序1．产妇仰卧位，两腿屈曲分开；2．检查者站于产妇右侧；3. 消毒外阴；4.右手戴无菌手套，用一指或两指防入阴道；5.检查内容：①外阴、阴道发育情况及有无异常②宫口扩大程度，宫颈软硬、有无水肿③先露高低、胎方位；④是否破膜，羊水情况；⑤颅骨重叠；⑥骨产道情况：耻骨弓、对角径、骶尾关节、骶凹、坐骨棘间径、坐骨切迹。

（三）熟练程度：根据操作和回答情况酌情评分。

（四）无菌观念1.穿工作服，戴口罩、帽子；2.检查前，应进行外阴消毒；3.检查时要戴无菌手套。

（五）注意事项1.检查前，应严密消毒，检查时动作要轻柔；2.全分娩过程阴道检查控制在2次，每次检查不超过2人3.阴道检查后要有记录；4.孕产期阴道流血较多，临床可疑前置胎盘者最好不要进行阴道检查，或在做好抢救准备时进行检查。

三、产时导尿操作注意事项1、注意无菌操作。

2、在宫缩间歇进行。

3、一首食指和中指上推胎先露，一手插导尿管，动作轻柔。

四、产妇产后在产房观察多久？观察内容是什么？产妇产后留产房观察2小时，①监护血压，脉搏，观察精神状态。

②宫底高度，子宫收缩情况，阴道出血，会阴，阴道有无血肿。

③膀胱是否充盈（很重要）附：产后出血观察常用方法①称重法：（湿敷料-干敷料）/1.05②容积法：使用接血盘，最上刻度处为400ml。

③面积法：10cm*10cm单层纱布浸湿约为10ml。

④血色素：每下降1g约失血500ml。

五、产妇灌肠适应症、时机、禁忌症适应症：若初产妇宫口扩张﹤5cm、经产妇﹤3cm时，可行灌肠。

禁忌症：胎膜早破、有异常阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、妊娠期高血压疾病、严重心脏病、胎儿窘迫、会阴陈旧性Ⅲ度撕裂均不宜灌肠，估计11小时内即将分娩者不宜灌肠。

六、妊娠图的目的和意义妊娠图又称宫高图，是指孕期定期测量宫高及腹围，体重、BP、胎位、胎心、头盆关系、水肿、蛋白尿9项纪录在妊娠图中，并将测量值画成曲线，与标准的比较，能够反映胎儿在宫内的发育情况是否正常。

指导意见：妊娠图的意义就在于通过每周一次的记录可动态的观察胎儿在宫内的发育情况，根据曲线的走势了解胎儿是否有发育不良，发育过早等。

七、产程图的应用在头位分娩过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系、同时还要观察宫缩及胎心变化。

产程图可动态地表达产程的进展，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。

经产妇、臀位、双胎、早产不画产程图，但前一胎为剖宫产的经产妇要画产程图。

急诊：宫口开5cm不画警戒线，开7cm不画产程图。

先确定临产时间再画产程图，临产的起始时间必须在产程图上表示出来，且与产时记录相符。

临产时间的确定：①一般按产妇的主诉及临床检查。

②伴有原发性宫缩乏力者，经用镇静剂后，宫缩抑制着，前面的宫缩可不算临产。

若宫缩不能抑制着，则前面的宫缩起始时间可算作临产时间。

③若确实临产时间不能确定者，则可确定宫口开大2cm的时间，向前推6小时或宫口开3cm 时间向前推8小时作为产程图的起点，即临产开始时间。

一）宫颈扩张曲线：一般子宫颈口扩张曲线可将第一产程分为潜伏期和活跃期。

潜伏期——指规律宫缩开始到子宫颈口扩张 2～3cm，平均每2～3小时开大1cm，全程需8小时,超过16小时称为潜伏期延长。

活跃期——指从子宫颈口扩张 2～3cm到子宫颈口开全，平均约需4小时，超过8 小时为活跃期延长，遇此情况，可疑有难产因素存在。

活跃期又可划分为三个阶段：①加速阶段：从2～3cm到4cm,约需 1.5～2小时。

②最速阶段：4～8或9cm约需2小时左右。

③减速阶段：8或9cm 至开全（10cm）约需半小时。

二）胎先露下降曲线潜伏期：相当于宫颈扩张曲线的潜伏期+活跃期加速阶段。

加速期：相当于宫颈扩张曲线活跃期最速阶段。

急速下降期：相当于宫颈扩张曲线活跃期减速阶段+第二产程。

注：潜伏期时胎头下降不明显，于活跃期平均每小时下降1.08cm，第二产程为3.25cm，一般宫口开大3－4cm 时，s=0位，以上各项均可作为估计分娩难易的有效指标之一。

警戒线与处理线警戒线——活跃期宫颈扩张3cm为一个点，向后推4小时在产程图上方标记另一个点，2点相连为警戒线。

处理线——与警戒线间隔4小时的平行线。

九种异常产程①潜伏期延长（8~16小时），大于16小时。

②活跃期宫颈扩张延缓：宫颈扩张最速阶段扩张率初产妇<1.2cm/小时。

③活跃期延长（4~8小时），大于8小时。

④活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。

见于宫缩乏力、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈疤痕、头盆不称、胎位异常、巨大儿、中骨盆及出口狭窄（3～5cm）。

持续性枕横（后）位、高直前、前不均倾、面先露。

持续性枕横（后）位、高直前、前不均倾、面先露。

⑤减速期延长：初产妇>3小时,经产妇>1小时。

⑥第二产程延长：初产妇>2小时，经产妇>1小时都均未分娩者。

第2产程停滞：第2产程达1小时胎头下降无进展。

见于中骨盆狭窄、头盆倾势不匀、胎头位置异常、枕后位。

⑦滞产：总产程超过24小时者。

⑧胎头下降延缓：先露下降加速阶段（相当于宫颈扩张曲线活跃期最速阶段）下降率初产妇<1.0cm/小时,经产妇<2.0cm/小时。

⑨胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。

见于骨盆狭窄、胎位异常、宫缩乏力（高张性）、软产道异常、胎儿过大、胎儿畸形、子宫痉挛狭窄环等。

注：宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度，先露为骨性先露。

八、孕30周发现臀位怎么处理？①膝胸卧位、激光照射，艾灸至阴穴、外转胎位术。

②膝胸卧位要点：排空膀胱，松解裤带，跪趴在床上，胸部贴床，大腿与小腿呈90°，每日2-3次，每次15分钟。

脐带绕颈禁做。

九、妊娠期如何估计胎儿大小？1、测量宫高、腹围，利用公式（宫高*腹围）+200推算胎儿大小，需综合判断。

2、通过B超测胎儿双顶径。

双顶径大于或等于8.5cm提示胎儿成熟，足月时胎儿双顶径平均为9.3cm。

3、通过末次月经推算预产期：末次月经月数-3或+9，日数+9，日数+7.如为阴历则先换算为阳历。

4、早孕反应出现时间：一般在妊娠6周左右出现。

5、胎动出现时间：一般在孕18-20周出现。

十、会阴切开术及缝合术（一）、适应证1、初产妇需行产钳术、臀位助产术，会阴部坚韧或会阴体过长，有严重撕伤可能者。

2、需缩短第二产程者，如妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病、妊娠合并高度近视、胎儿窘迫、继发性宫缩乏力、胎儿较大所致第二产程过长者。

3、早产儿为预防因会阴阻力引起的新生儿颅内出血。

4、发生肩难产，需增加阴道操作空间。

（二）、禁忌症：不能经阴道分娩者，难以控制的出血倾向。

胎儿较小，前次分娩会阴完整的经产妇。

（三）、操作要点1、术前评估产妇会阴条件、胎儿大小，选择合适的切开方式和时机。

2、术前做好心理护理，讲解切开的必要性和相关知识，消除产妇心理顾虑，取得其积极配合。

3、术前常规冲洗消毒会阴皮肤、铺产包，严格无菌操作。

做双侧会阴阻滞麻醉和切开处局部麻醉，准备好会阴切开器械。

会阴阻滞麻醉：产妇取膀胱截石位，左手食指和中指伸入阴道扪及坐骨棘，用细长针自坐骨结节与肛门间的中点处进针，向坐骨棘尖端内侧约1cm处穿过骶棘韧带，体会到落空感后抽吸无回血注入0.5%布比卡因10-20ml。

切开术：（1）、会阴左侧切开术：经阴部神经阻滞麻醉后,术者以左手中食指伸入阴道内，并稍分开，放于先露与阴道壁之间,撑起阴道壁，剪刀切线与会阴后联合中线成45度角，侧切剪刀刃应与皮肤垂直，待宫缩会阴皮肤绷紧时，一次全层剪开，宫缩时剪开会阴约4-5厘米。

会阴体高度膨隆时，侧切切口交角应略大于45°。

剪开后，可用无菌生理盐水纱布压迫止血。

有小动脉出血者，应结扎血管。

剪开阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌，耻骨联合肌束等。

注意：1、切开不宜过早。

2、剪刀与皮肤垂直。

3、侧切角度应根据会阴扩张程度而定。

（2）正中切开术：优点是损伤组织少于斜侧切开术，出血少，易缝合，愈合佳，术后疼痛较轻；缺点是如切口向下延长可能损伤肛门括约肌甚至直肠。

故手术助产、胎儿大或接产技术不够熟练者均不宜采用。

局部浸润麻醉后，沿会阴联合正中点向肛门方向垂直切开，长约2～3厘米，注意不要损伤肛门括约肌。

（3）配合良好灯光照明，保证手术顺利进行。

（4）切开时，动作轻柔，方法正确，角度、长度准确，禁止损伤胎儿头皮组织和肛门括约肌。

胎儿娩出时，正确保护会阴，避免严重裂伤。

缝合：阴道内先添置尾纱，以免宫腔血流出妨碍视野。

1、缝合阴道黏膜：以肠线从切口顶端上方0.5厘米处，间断或连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织至处女膜环，对其创缘。

2、缝合肌层：以肠线间断缝合，注意不留死腔，不宜过密，对称缝合，恢复解剖关系。

3、缝合皮下及皮肤：以丝线间断缝合，不宜过密过紧，影响伤口愈合。

注意：缝合前仔细检查会阴伤口，确定解剖层次，缝合做到层次清晰、彻底止血、不留盲腔，同时减少缝针数、保证血供，有利于伤口组织愈合和缝线吸收。

根据伤口情况，水肿严重、产钳伤口做皮肤外缝合。

（5）缝合完毕，清点纱布和器械，确定无异物遗留阴道，再做阴道检查确定有无血肿，常规肛诊，肛查确定有无缝线穿过直肠黏膜。

4、术后护理要点（1）产后2小时在产房观察，注意子宫收缩情况和会阴伤口有无渗血或血肿形成。

（2）产后返回病房，嘱产妇多取健侧卧位，保持外阴清洁，及时更换消毒会阴垫，防止恶露浸泡伤口影响愈合。