中学生调查问卷 (2)
学生学情的问卷调查
中学生学情的问卷调查1、你感到学习有压力吗？( A )A、非常大B、较大C、一般D、不确定E、没有2、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？( C )A、作业压力B、考试压力C、升学压力D课外学习压力E、家长压力F、老师压力3、你觉得学习是件很累很烦的事吗？( B )A、是B、有时是C、不是D、很开心E、较开心4、你对哪些科目的学习感到压力较大？( C )A、语文B、数学C、英语D、社会E、自然F、其他5、你觉得作业对你来说多吗？( B )A、很多B、较多C、一般D、不多6、你觉得作业对你来说很难吗？( B )A、很难B、较难C、一般D、不难7、你觉得考试、测验的次数多吗？( B )A、很多B、较多C、一般D、不多8、你觉得考试、测验的内容难吗？( B )A、很难B、较难C、一般D、不难9、对教师的提问你感到紧张吗？( B )A、很紧张B、有些紧张C、不紧张10、考试前你感到紧张吗？( B )A、很紧张B、有些紧张C、不紧张11、你对自己的学习成绩很在意吗？( A )A、很在意B、无所谓C、不在意12、你感到老师对你的批评次数多吗？( D )A、太多B、较多C、一般D、不多13、你愿意经常举手发言、或主动参与小组讨论吗？( B )A、愿意B、偶尔C、不愿意14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是：( B )A、很喜欢B、完成老师或家长的安排C、不喜欢15、你对升级、升学担心吗？( A )A、很担心B、有点担心C、不担心16、你知道家长对你的期望吗？( B )A、进入高一级重点学校B、成绩有所提高C、成绩进入班级或年级前几名D、将来能找到好工作E、没有期望F、其他17、你觉得家长的期望对你而言：( A )A、要求过高B、要求适中C、要求过低18、当你学习遇到困难时：( A )A、能找到老师帮助B、能找到家长帮助C、能找到同学帮助D、找不到人帮助E、自己能独立解决19、你对自己的学习前景有自信心吗？( B )A、有B、不强C、没有20、当你学习有了进步或取得好成绩时，你希望怎样？（可多项选择）A、家长表扬B、老师表扬C、让同学知道D、自己知道就行了E、有物质奖励( A.B.C.E)21、你在生活中是否有以下感觉？（1）早上起来还没睡醒( A )A、经常有B、偶尔有C、没有（2）白天眼睛会疲劳( A )A、经常有B、偶尔有C、没有（3）喉咙痛、容易感冒( B )A、经常有B、偶尔有C、没有（4）自己玩的时间( B )A、经常有B、偶尔有C、没有（5）不能集中精力听课、看书、写字( B )A、经常有B、偶尔有C、没有（6）不顺心就会生气( B )A、经常有B、偶尔有C、没有（7）头晕眼花( B )A、经常有B、偶尔有C、没有（8）手脚发冷、出汗( C )A、经常有B、偶尔有C、没有22、你对中学生学习压力的情况有什么想法、建议和要求？现在的中学生学习面临着诸多压力情况：首先是家长望子成龙成凤的急切心情，高压之源；其次，学校课业繁重，社会上各种补习现象成风，学生不堪重负；还有学生之间、班级之间竞争激烈，真是明争暗斗，苦啊。
中学生饮食健康调查报告（2）
中学生饮食健康调查报告(2)中学生饮食健康调查报告篇2调查目的：通过调查了解同学们买零食基本情况以零食对健康的影响的认识，针对部分同学偏爱零食的不良习惯，提出整改措施。
调查方法：文献法、调查问卷法、访谈法、观察法。
调查背景：由于现在的初中生，独生子女比例增多，家长都比较疼爱，对于孩子提出来的要求，基本上都答应，造成孩子偏爱零食，同学们买零食情况普遍存在，为此，我们小组在这方面进行了调查研究。
调查过程：一、对全级同学发放调查问卷，调查同学们对零食与健康的认识。
对于这次调查，我们在调查问卷中设计了涵盖各方面的问题。
本次调查问卷分为两大块，一块是专门了解个人平日的购买零食的状况，另一块是调查个人对零食与健康关系这一观念的理解应用及关心程度。
此问卷共16道题，包括3道多选，10道单选和3道开放性问答题。
我们于2013年4月22日向初一级同学发放了228份问卷，回收了228份，下面就答卷内容进行分析。
二、调查结果1、同学们的零食习惯从调查的情况看，中餐吃零食的较多占了58.2%，早餐占13.4%有部分同学不吃，晚上占28.4%。
主要原因是我校学生大多数学生在校搭食和午休，吃午餐在学校小买部内，方便购买零食。
同学每天买零食花费1-5元的学生占了73%，这部分学生每月消费30----150元。
其中有14%的学生每月消费是150---300元。
大部分的家长每天给孩子5-10元的零用钱。
造成了学生养成吃零食的习惯。
有吃零食习惯的同学全级占了53%。
初一级同学经常吃的零食世界卫生组织(WHO)公布的全球十大垃圾食物有：油炸类食品;腌制类食品;加工类肉食品(肉干、肉松、香肠等);饼干类食品(不含低温烘烤和全麦饼干);汽水可乐类食品;方便类食品(主要指方便面和膨化食品);罐头类食品(包括鱼肉类和水果类);话梅蜜饯类食品(果脯);冷冻甜品类食品(冰淇淋、冰棒和各种雪糕);烧烤类食品。
我校同学经常购买的零食中80%是属于全球十大垃圾食物。
中学生在家学习情况调查问卷
中学生在家学习情况调查问卷一、请对于你平时的学习情况实行评价：1）你平时的课余时间是怎样分配的(假设每周课余总时间为100%, 请给出百分比的分配)：1)作业复习预习________% 2) 看电视 ________% 3) 玩游戏机________%4) 户外体育运动________% 5) 看课外书________% 6) 与同伴玩________%7) 用计算机上网________% 8) 做家务 ________% 9) 其他________%2）请你说明你在停课期间是怎样分配的(假设每周课余总时间为100%, 请给出百分比的分配)：1）作业复习预习________% 2) 看电视 ________% 3) 玩游戏机________%4) 户外体育运动________% 5) 看课外书________% 6) 与同伴玩________%7) 用计算机上网________% 8) 做家务 ________% 9) 其他________%3）请你说明你上网时主要做什么(假设每周上网总时间为100%, 请给出百分比的分配)：(1)人际交流________% (2)查找下载学习资料_____% (3)收发电子邮件_____%(4) 娱乐_________% (5)远程管理和维护________% (6) 网上漫游________% (7)理解计算机信息________% (8)购物________% (9) 其他4）你在停课期间采用以下哪些学习方式用得更多，(假设上网总时间为100%, 请给出百分比分配)：1) 看书自学 __________ % 2)与同学互相讨论________% 3)收看空中课堂________%4) 通过网络学习________% 5）其他（请注明）_______ _______%5）你通过空中课堂主要学习的科目（可多项选择）：1）语文 2）数学 3）外语 4）物理 5）化学 6）生物 7）历史 8）地理 9）政治6）你通过空中课堂学习的动力主要来自（可多项选择）：1）学校和老师的要求 2）家长的要求 3）自己主动学习 4）考试要求7）你在空中课堂主要学习的内容（可多项选择）：1）复习、巩固旧的知识 2）学习新课 3）电视答疑 4）专题讲座 5）其他（请注明）_______8）你选择网络学习时学习的主要内容是（可多项选择）？1）同步的学习内容 2）复习内容、专题及题库 3）在线和离线答疑4）查找学习相关信息、知识5）其他（请注明）_______9）你认为空中课堂更适合学习哪些内容（可多项选择）？1）复习、巩固旧的知识 2）学习新课 3）电视答疑 4）专题讲座 5）其他（请注明）_______10）你认为通过网络更适合学习哪些内容（可多项选择）？1）同步的学习内容 2）复习内容、专题及题库 3）在线和离线答疑4）查找学习相关信息、知识5）其他（请注明）_______二、“空中课堂”主要指通过教育台电视节目的学习方式，“网络学习”主要指通过校园网的学习方式, 请按题目要求选出符合你真实情况的答案。
中学生心理健康调查问卷
中学生心理健康调查问卷各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的研究生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。
班级性别年龄1、您觉得自吗？（）（1）非常自（2）自（3）有时不太自（4）不自（5）常常感到自卑2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（）（1）比一般人更有价值（2）当然（3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值3、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（）（1）知识（2）出身（3）财富（4）性格（5）外貌（6）其它4、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（）（1）成绩不理想（2）不适应宿舍生活（3）经济困难（4）好朋友对自己的背弃（5）家里不支持自己的学业（6）家庭变故（7）其它5、您每个月的生活费用够用吗？（）（1）有剩余（2）基本够用（3）不太够用（4）经常负债6、您业余时间主要做些什么？（）(1)阅读课外书籍（2）体育运动（3）帮家里干活（4）娱乐玩耍（5）其他7、您是否认为本人经常不被关心？（）(1)是(2)不是8、我觉得大多数人都不可任（）（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是9、您感触老师或同学歧视您吗？（）(1)经常感触(2)很少感触(3)没有感触10、您最不喜欢老师哪一种做法？（）(1)找家长(2)当众批评(3)罚站（4）其他11、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒服吗？（）(1)是(2)不是(3)偶尔12、你认为怎样研究效果会好点（）A.共同研究B.孤军奋战C.没想过13、你在研究上的时间分配（）A.对喜欢的科目下狠功夫B.平均分配C.对不喜欢的放任自流14、为了实现一个大目标，你会给本人制定循序渐进的小目标（）A.会B.有时会C.不会15、你最佩服的人物是（）A.伟人B.明星C.父母D.班上成绩冒尖的同学16、当大家注视你时，你会（）A.不好意思B.无所谓C.自豪17、对着镜子时，你注意的是自己的（）A.长处B.缺点C.没想过18、别人批评你时，你会（）A.接受批评B.为自己辩解C.不知所措19、你的好友获奖了，你会感觉（）A.和他一样高兴B.不舒服C.与本人无关20、你对本人的穿着请求是（）A.一定要穿名牌B.无所谓C.只要整洁大方就可以够。
中学生调查问卷大全
中学生调查问卷大全中学生心理健康调查问卷 ( 一 )说明：为了全面、客观、公正地了解我们普通中学生的心理健康状况，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量，我们特制定了如下调查问卷。
请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与 ! 本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。
请您认真、如实填写。
年级：年龄：性别：1 、您觉得自信吗？（）（ 1 ）非常自信（ 2 ）自信（ 3 ）有时不太自信（ 4 ）不自信（ 5 ）常常感到自卑2 、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（）（ 1 ）比一般人更有价值（ 2 ）当然（ 3 ）好象总觉得没有别人能干（ 4 ）没什么价值3 、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（）（ 1 ）知识（ 2 ）出身（ 3 ）财富（ 4 ）性格（ 5 ）外貌（ 6 ）其它4 、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（）（ 1 ）成绩不理想（ 2 ）不适应宿舍生活（ 3 ）经济困难（ 4 ）好朋友对自己的背弃（ 5 ）家里不支持自己的学业（ 6 ）家庭变故（ 7 ）其它5 、您每个月的生活费用够用吗？（）（ 1 ）有剩余（ 2 ）基本够用（ 3 ）不太够用（ 4 ）经常负债6 、您业余时间主要做些什么？（）(1) 阅读课外书籍（ 2 ）体育运动（ 3 ）帮家里干活（ 4 ）娱乐玩耍（ 5 ）其他7 、您是否认为自己经常不被关心？（）(1) 是(2) 不是8 、我觉得大多数人都不可信任（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是9 、您感到老师或同学歧视您吗？（）(1) 常常感到 (2) 很少感到 (3) 没有感到10 、您最不喜欢老师哪一种做法？（）(1) 找家长(2) 当众批评(3) 罚站（ 4 ）其他11 、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒服吗？（）(1) 是 (2) 不是 (3) 偶尔12 、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（）(1) 是 (2) 不是13 、您是否希望在班级中当干部？（）(1) 非常希望 (2) 希望 (3) 无所谓14 、您学习成绩不够理想的原因是（）(1) 自己努力不够 (2) 学习环境不够好(3) 老师讲课不好 (4) 自己的学习方法不对（ 5 ）其他15 、上课时，您能否集中注意学习？（）(1) 能 (2) 有时能 (3) 不能16 、遇到困难或烦恼时，您会（）(1) 在心理憋着(2) 向同学诉说(3) 告诉老师（ 4 ）向父母说（ 5 ）其他17 、您父（母）最关心您的（）（ 1 ）学习成绩（ 2 ）身体健康（ 3 ）情绪变化18 、我感到苦闷（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是19 、我对现在的学校生活感到不适应（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是20 、我感到学习负担很重（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是21 、您是否有自杀的念头（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是22 、我对父母时而亲热时而冷淡（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是23 、我愿意按时完成老师布置的作业（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是24 、我讨厌上学（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是25 、我讨厌考试（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）经常（ 4 ）总是26 、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）经常（ 4 ）总是27 、同学考试成绩比我高，我感到难过（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）经常（ 4 ）总是28 、我觉得我需要心理老师的帮助（）（ 1 ）无所谓（ 2 ）一点点（ 3 ）很需要（ 4 ）我心理健康，不需要29 、我有信心改变自己的缺点（）（ 1 ）无（ 2 ）一点点（ 3 ）很有信心中学生心理健康调查问卷测试说明：对以下40道题，如果感到“常常是”，划√号；“偶尔”是，划△号；“完全没有”，划×号。
中学生艾滋病预防相关问题调查问卷答案(初中)
艾滋病预防相关问题调查问卷第一部分：基本情况省市县学校1.性别: ①男②女2.民族:3.年龄: （周岁）第二部分：基本测试题1. AIDS是艾滋病病毒的英文缩写。
（）A、正确B、不正确C、不知道2.艾滋病病毒存在于感染者的血液及生殖道的分泌物中。
（）A、正确B、不正确C、不知道3.一个人如果感染了艾滋病病毒，是否能从外表上看出来？（）A、能B、不能C、年轻的不能，年纪大的能4.（多选）下列几种情况下，哪些不可能感染艾滋病病毒？（）A、与艾滋病病人同在一个泳池游泳B、礼节性亲吻C、多人共用未经消毒的理发工具D、同艾滋病患者握手，一同吃饭5.一个人是否会通过与他人共用牙刷等有可能刺破皮肤、粘膜的日常生活用品而感染艾滋病病毒?（）A、会B、不会C、不知道6.一个人如果与感染了艾滋病病毒的人（同性或异性）发生了不安全性行为，就有可能感染艾滋病病毒。
（）A、正确B、不正确C、不知道7.青少年是艾滋病的易感群体。
（）A、正确B、不正确C、不知道8.我国的艾滋病流行正处于（）A、传入期B、扩散期C、快速增长期D、消亡期9.艾滋病是可以预防的。
（）A、正确B、不正确C、不知道10.（多选）哪些人群易感染艾滋病病毒？（）A、同性恋者、性乱者和有多个性伙伴者B、静脉注射毒品者、接受输血及血液制品者、血友病患者C、父母是艾滋病病毒感染者的新生儿11.（多选）如何避免经血液传播艾滋病病毒?（）A、输入经过严格检测的血液B、不到消毒不严格的街边诊所看牙、纹身、穿耳孔等C、多人共用剃须刀D、避免蚊虫叮咬12.如果认真服用医生开的药，艾滋病患者就能痊愈。
（）A、正确B、不正确C、不知道13.共用注射器静脉吸毒可以传播艾滋病病毒。
（）A、正确B、不正确C、不知道14.静脉注射毒品是艾滋病传播的温床。
（）A、正确B、不正确C、不知道15.只要两厢情愿，过早发生性行为也没关系。
（）A、正确B、不正确C、不知道16.（多选）小刚已经上初三了，他认为自己是个男子汉，可以做以下的事情，请问哪些是不能做的？（）A、随意出入歌舞厅、迪厅、酒吧、游戏厅、台球厅等场所B、与女朋友发生性行为C、吸烟、喝酒D、帮助同学17.你是否会查找艾滋病预防教育网？（）A、会B、不会C、没找过，不知道18. 如果你的朋友感染了艾滋病病毒，你认为，你首先应该做的是（）A、了解他/她是如何感染的B、了解他/她需要哪些帮助C、疏远与他/她的交往关系D、不知道该如何做19. 当你得知你的朋友感染了艾滋病病毒，你主要担心什么？（）A、朋友面对的处境B、自己被牵连和歧视C、自已也会感染病毒20. 如果你得知一个人感染了艾滋病病毒，你会（）A、告诉周围的人B、不对其他人说，但自己尽量回避C、不对其他人说，尽量帮助他21. 在一次聚会上，有人散发一种好看的“糖丸”，说吃了后会玩得更带劲，你会怎样做?（）A、决不尝试B、在这种场合可以尝试，好好疯一把C、我的好朋友都吃了，就跟着一起吃吧D、说不清楚22.（8分）小顺发现自己最近好像开始长胡子了，下巴总有黑毛毛，于是他去超市买了一把剃须刀，回宿舍学着他爸爸的样子，有模有样地把胡子渣剃得干干净净。
中学生心理健康调查问卷表
中学生心理健康调查问卷表中学生心理健康调查问卷表注意事项：请根据你的实际情况认真回答以下问题，保证回答的真实性和客观性。
一、个人基本情况1. 姓名：2. 性别：（男/女）3. 年级：（初一/初二/初三）4. 年龄：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、心理健康状态1. 请问你是否感到常常焦虑或紧张？（1）是（2）否2. 请问你是否经常感到孤独，缺乏归属感？（1）是（2）否3. 请问你是否容易沮丧或消沉？（1）是4. 请问你是否睡眠不好，经常熬夜或难以入睡？（1）是（2）否5. 请问你是否经常感到疲惫或精力不足？（1）是（2）否6. 请问你是否有过自杀念头或尝试过自残？（1）是（2）否7. 请问你是否有患有过焦虑症、抑郁症等心理疾病？（1）是（2）否8. 请问你是否有过暴饮暴食或厌食症等饮食问题？（1）是（2）否9. 请问你是否经常感到自尊心受损，对自己缺乏自信？（1）是（2）否10. 请问你是否对学习压力感到无法承受？（1）是三、影响心理健康的因素1. 请问以下哪些因素对你的心理健康造成了影响？可多选。
（1）学业压力过大（2）家庭关系不和谐（3）同伴关系不良（4）自我价值感不强（5）人际交往能力不足（6）其他，请填写：2. 在上述因素中，对你的影响程度如何？请给出评价（1-5分，1为最低，5为最高）。
四、应对策略1. 请问你平时如何缓解学业压力？可多选。
（1）寻求家长或老师的帮助（2）调整学习计划和时间安排（3）参加体育或兴趣班活动（4）与朋友交流分享（5）其他，请填写：2. 在应对学业压力时，你感觉到效果如何？请给出评价（1-5分，1为最低，5为最高）。
3. 请问你是否参加过心理辅导或咨询服务？（2）否4. 如果你曾参加心理辅导或咨询服务，请问是否对你的心理健康起到了积极的作用？（1）是（2）否五、自我评价1. 请问你对自己的心理健康状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不太满意（5）不满意2. 请问你是否认为自己的心理健康状况影响了其他方面的生活？（1）是（2）否3. 如果你认为影响了其他方面的生活，请问具体是哪些方面呢？请填写。
中学生自我认知问卷调查
中学生自我认知问卷调查（一）个人情况1．您的性别: 1-男2-女3．您曾经跳过级吗? 1-跳过2-没有4．您曾经留过级吗? 1-留过2-没有5．您是否考虑过退学? 1-是的，我经常这样想2-是的，我有时这样想3-没有6．您是否退过学，哪怕是暂时的? 1-是，不止一次2-是的，有一次3-从来没有7.您被学校停过学或开除过吗？1-没有2-有如果有请注明原因:8．目前，在班里，您的成绩处于什么位置? 1-上游2-中上游3-中游4-中下游5-下游9．今年以来，哪些人与您生活在一起?请将他们全部圈出来。
1-母亲2-父亲3-继母4-继父5-养父母亲6-爷爷、奶奶或外公、外婆7-亲兄弟姐妹或继兄弟姐妹(而不是表姐妹) 有几个? ①-1个②-2个③-3个及以上8-婶母(姑母、姨母、伯母、舅母)或叔父(姑丈、姨丈、伯父、舅父) 9-其他人，如果有请说明10．您的父母住在一起吗?1)是2)不，他们离婚了3)不，他们没有住在一起4)不，我的母亲去世了5)不，我的父亲去世了6)不，我的父母都去世了11．您父母的受教育水平:受教育水平父亲（继父或与您住在一起的男性监护人）文盲小学(包括未毕业) 初中(包括未毕业) 高中(包括中专、技校等及未毕业)大专(包括未毕业) 本科以上(包括未毕业) 不知道受教育水平母亲（继母或与您住在一起的女性监护人）文盲小学(包括未毕业) 初中(包括未毕业) 高中(包括中专、技校等及未毕业) 大专(包括未毕业) 本科以上(包括未毕业) 不知道12．您父亲(或继父、或与您住在一起的男性监护人)的工作状况1)全职工作。
具体做什么工作：2)工作不太稳定，时断时续3)下岗或待业。
时间有多久：4)退休或病休5 )不知道6)其他，请注明：13．您母亲(或继母、或与您住在一起的女性监护人)的工作状况:1)全职工作。
具体做什么工作：2)工作不太稳定，时断时续3)下岗或待业。
时间有多久：4)退休或病休5)不知道6)其他，请注明：（二）对自已的认识1.您和同龄人相处得怎么样? 1-非常好2-还不错3-不太好4-一点都不好2.处理日常问题的常识如何? 1-很多2-比较多3-不太多4-一点都不多3.在决定生活中一些重要事情时做得怎么样? 1-非常好2-比较好3-不太好4-点都不好4.有能力学好学校的功课吗? 1-完全有能力2-能力比较强3-能力不是太强4-一点也不行5．您觉得自己的外表怎么样? 1-非常满意2-比较满意3-不太满意4-一点都不满意6．您体育怎么样? 1-非常好2-比较好3-不太好4-一点都不好7．总的来说，您对自己满意吗? 1-非常满意2-比较满意3-不太满意4-一点都不满意下面的问题是想了解:在您的生活中下列事情对您的重要程度。
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中学生调查问卷
同学：
你好！为了解你在学校的学习情况，我们编制了这份问卷。
请你按自己的情况认真、如实地填写。
你的回答对我们的研究和改进学校教学都会有很大帮助。
这个问卷是不记名的，对你本人不会产生任何影响。
感谢你的支持与合作！
一、你的基本情况（请在（）内填上符合你情况的选项号码）
1．你的学校所在地（）
①省会城市②地市③县④乡镇⑤村
2．你的性别（）
①男②女
3．你所在的年级（）
①小学1一3年级②小学4一6年级③初中1一3年级
4．你班的学生数（）
①30人以下②30-39 ③40-49 ④50-59 ⑤60人以上
二、请在括号里填上你认为合适的选项序号(只选1项)：
5．你对现在的学习（）
①很有兴趣②比较有兴趣③感到很枯燥④不得不学
6．你每天做作业的时间（）；每天用于学习的时间（）；每天睡眠的时间（）
①1小时以内②1－2小时③2－3小时
④3-4小时⑤5-6小时⑥7-8小时
⑦9-10小时⑧11-12小时⑨12小时以上
7．老师上课时经常鼓励学生提问题吗？（）
①经常②偶而③从不
8．老师在教学中经常使用投影、幻灯、计算机多媒体等现代技术手段吗？（）
①经常②偶而③从不
9．你感觉学习（）
①很轻松②比较轻松③比较累④特别累
10．老师在决定教什么和怎样教的时候问过同学的想法吗？
①经常问同学意见②有时问同学意见
③很少问同学意见④从不问同学意见
11．老师占用自习课时间吗？（）
①经常②有时③很少④没有
12．你觉得学校的课外活动能满足你的需要吗？（）
①完全满足；②基本满足；③很少满足；④不能满足
13．你周末要参加（）个课外辅导班，分别是
① 1个② 2个③ 3个④ 4个
三、对以下几个问题，按重要程度在括号内填序号1，2，3，4，……：
14．你最喜欢的教学方式是
（）教师讲授
（）小组合作探究
（）社会调查
（）学生自学
（）运用现代信息技术（如多媒体、网络等）
15．你主要的学习方式是
（）听老师讲课
（）自习和作业
（）与同学讨论交流
（）自己预习复习
（）社会调查
（）其他
16．你现在课后作业的主要形式是
（）查阅资料
（）阅读图书
（）预习复习
（）社会调查
（）作练习题
（）专题研究
（）动手操作
（）其他
17．一段时间以来，你觉得自己收获最大的是
（）解题能力更强了
（）学会了与同学的合作交流
（）学会了学习方法
（）学到更多的知识和技能
（）学会搜集、分析、处理和运用信息
（）更喜欢学习了
（）其他
18．老师评价你学习的主要方式是
（）测验与考试
（）日常观察
（）访谈、座谈
（）成长记录袋
（）作品展示
（）现场操作表演
19．你的父母对你最关心的是
（）考试成绩
（）学习负担
（）道德品质
（）身心发展
20．你在学习中遇到的困难主要是
（）对学习内容不理解
（）不适应小组合作、讨论、探究等学习方式
（）不能用自己的学习方式学习
（）得不到老师的指导
（）缺少合适的学习材料
（）许多练习题不会做
（）其他
四、请按你自己的感受把下面这些学科的序号按顺序填在空格里。
①语文②数学③外语④科学（物理、化学、生物）⑤品德与生活（或品德与社会、思想品德）⑥历史与社会（历史、地理）⑦综合实践活动⑧艺术（音乐、美术）⑨体育与健康⑩其他。