角膜手术知情同意书模板
眼科手术同意书
眼科手术同意协议书
科别： 姓名： 术前诊断： 拟行麻醉： 性别： 年龄： 病案号： 病房： 拟行术式: 预定手术时间： 年 月 日 床号：
装
订
பைடு நூலகம்
手术负责人： 术者： 助手： 一、术中、术后可能发生的情况 1.由于显露手术部位、分离黏连造成副损伤：如 ①血管损伤大出血、难以控制的出血，失血性休克。 ②神经损伤、相应组织器官功能障碍。 ③难以控制的眼底出血，导致眼球摘除。 2.并发症： ①切口、眼内感染导致失明。 ②术后复发需再次手术治疗。 ③术后瞳孔不等圆，晶体偏移。 ④角膜移植术后排斥反应，植片浑浊。 3.术后高眼压，低眼压。 4.术后视力无改变或下降。 5.术后黄斑囊样变性。 6.术前难以估计的眼底病，术后视力不佳。 7.瘢痕粘连、增生。 8.低蛋白、糖尿病等因素致切口不能一期愈合。 9.术中使用假体、移植物情况。 二、术中、术后可能出现的意外 1.脑中风（脑出血、脑梗塞）。 2.猝死。 3.呼吸骤停。 以上情况均可导致病人死亡
手术前签字时间： 年 月 日 附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家属 做术前交待。3.家属特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。 3-14 第 页
线
三、其他： 说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命， 手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予 以理解，并承担所有发生的有关费用。 责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。 以上情况家属是否知情：知情□ 患者或委托人签字： 科主任签字： 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□ 与患者的关系： 经治医生签字：
眼部手术术前告知暨知情同意书
眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。
1.2受医学技术发展水平所限。
目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。
故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。
1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。
水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。
2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
结膜手术知情同意书
□_清除病灶________________________□_改善视力__________________□_改善外观_
结膜手术知情同意书
____________医院
结膜手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____眼患有疾病：_______________________________________________________
需要在___□_表面麻醉_□_球后/球周阻滞_□_神经安定镇痛_□_全身麻醉___下进行：
□_结膜肿物切除____________□_羊膜移植/覆盖_____________□_结膜松弛矫治_
□_结膜瓣覆盖______________□_部分结膜切除______________□_结膜裂伤缝合_______
□_睑球粘连分离____________□_结膜病变冷凝
□_其他：_______________________________________________________________
患者签名_________________________签名日Байду номын сангаас_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
眼科常用医疗知情同意书
眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
眼科手术知情同意书
眼科手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术目的1、进一步明确诊断2、切除病灶3、缓解症状4、其他:预期效果1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命（2）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式（3）脉胳膜上腔大出血（4）感染（5）视力下降（6）复发（7）慢青光眼（8）并发性白内障（9）眼内炎（10）眼球摘除（11）需二次手术（12）角膜溃疡（13）矫正效果不佳或欠矫或过矫（14）复视（15）疤痕畸形愈合（16）吻合失败（17）流泪（18）心脑血管异外危及生命（19）交感性眼炎（20）因病灶或患者健康的原因，终止手术，或急诊请上级专家会诊或转上级医院（21）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓\慢支\肺气肿等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
结膜手术知情同意书
XX三甲人民医院
结膜手术知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有结膜疾病，
需要在□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻下进行：
□ 结膜肿物切除□ 羊膜移植/覆盖 □ 结膜松弛矫正
□ 胬肉切除□ 结膜瓣覆盖 □ 部分结膜切除
□ 结膜裂伤缝合□ 睑球粘连分离 □ 结膜病变冷凝
3)术中角膜穿破------更改术式；
4)术后发生层间积液；
5)术后原发病复发，（或感染）不能控制------药物治疗或再手术；
6)术后睑球粘连复发，假性胬肉发生------再手术；
7)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术；
8)术后感染------药物治疗或再手术；
9)术后移植物发生排斥或融解，术后视力不确定甚至较术前降低------药物治疗或再手术；
10)需多次手术
11)影响外观
4.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3.3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；
2)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；
角膜移植的知情同意书
角膜移植的知情同意书尊敬的患者/法定代理人：感谢您对XXXX眼科医院的信任与支持。
在此，我们为您提供关于角膜移植手术的相关信息，以便您充分了解手术的过程、风险与预期效果。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解的基础上签署知情同意书。
一、手术信息1. 手术名称：角膜移植手术2. 手术目的：改善视力，纠正视力缺陷或疾病3. 手术方法：采用捐赠的角膜组织替换患者病变的角膜组织4. 手术地点：XXXX眼科医院二、手术风险及可能发生的并发症1. 手术风险：- 排斥反应：新植入的角膜组织可能被患者身体排斥，导致手术失败- 感染：手术过程中可能发生感染，影响视力恢复- 角膜破裂：手术过程中可能导致角膜破裂，需再次手术修复- 视力恢复不理想：术后视力可能较预期差，甚至出现视力下降2. 可能发生的并发症：- 干眼症：术后可能出现干眼症状，需定期用药及治疗- 角膜水肿：术后角膜可能出现水肿，影响视力恢复- 视力波动：术后一段时间内，患者可能经历视力波动三、预期效果1. 术后视力：术后视力恢复程度取决于患者自身条件、手术效果及术后护理2. 术后恢复：角膜移植手术后，患者需遵循医嘱进行康复护理，包括用药、定期复查等四、患者及法定代理人权利和义务1. 患者有权了解手术相关信息，包括手术过程、风险及预期效果2. 患者有权选择或拒绝手术，并有权了解手术室外治疗及护理方案3. 患者及法定代理人需遵守医院规章制度，配合医护人员完成手术及术后护理4. 患者及法定代理人需按照医嘱进行复查、用药及康复治疗五、知情同意书签署1. 请您仔细阅读以上内容，并在充分理解的基础上签署知情同意书2. 法定代理人需协助患者阅读并签署知情同意书3. 签署知情同意书后，患者及法定代理人需按照医嘱进行手术及术后护理请您在充分了解角膜移植手术相关信息后，签署以下知情同意书。
（此处附上知情同意书模板）感谢您的信任与支持，祝您早日康复！XXXX眼科医院日期：____年__月__日。
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角膜手术知情同意书
xx医院
角膜手术知情同意书
患儿姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在
□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：
□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植
□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开
□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植
□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术
□其它
角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、
先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影
响。
角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将
混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。
另外，角膜感染
经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制
感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或
眼内物脱出而丧失。
手术的主要目的：
□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
（详见麻醉知情同意书）
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿
病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明--- 抢救；
2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，
严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期 --- 抢救；
3)术中驱逐性出血--- 更改术式及再手术；
4)术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；
5)继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离--- 再手术；
6)原发供体衰竭--- 再手术；
7)术后发生排斥反应，致使移植失败--- 再手术；
8)术后角膜大散光影响视力--- 配镜或手术治疗；
9)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开--- 再手术缝合；
10)感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失--- 药物治疗或手术；。