头痛的诊断思路详解
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头痛的诊断思路ppt课件
痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、 普通性头痛、原发性头痛及功能性头痛。
14
（一）紧张型头痛
临床特点：
1.头痛部位：多数位于双颞、额顶、枕部及/或全头部， 可扩散至颈、肩、背部；
2.头痛性质及程度：呈压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。 3.头痛持续时间：可呈发作性或持续性，常伴整日头痛； 4.伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、呕吐。 5.诱因：常因疲劳而加重。主要原因是长期精神过度紧张
3Hale Waihona Puke （一）颅外对疼痛敏感的结构
颅外的动脉：额动脉和眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉和枕 动脉。这些动脉对扩张、牵拉、扭曲极为敏感，这是血管性 头痛的主要原因。
颅外肌肉：颞肌、项部深层的半棘肌、头最长肌、颞最长肌 及枕下肌肉、项部中层的头夹肌和颈夹肌、浅部的斜方肌、 肩胛提肌和菱形肌；这些肌肉的持续收缩和血流受阻引起代 谢产物堆积并释放致痛物质而产生疼痛。
5.诱因：在丛集期可由于饮酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，
或精神因素、疲劳某些食物等诱发。
22
临床特点
男：女 偏侧 部位
频率
疼痛程度 持续时间 疼痛性质 周期性 家族史 伴随症状 先兆 自主神经症状 恶心/呕吐 畏光/恐声
原发性头痛的鉴别诊断
偏头痛
紧张型头痛
25:75 60%单侧 前额、眶周颞 部、半侧头部 1~4 次/月
神经：主要为三叉神经、面神经、舌咽神经 及迷走神经、颈1~3脊神经的分支。
6
三、头痛的发病机理
（一）、血管病变 1.血管被牵拉、伸展、挤压、移位； 2.动脉扩张； 3.静脉扩张； 4.血管炎症；
7
三、头痛的发病机理
（二）脑膜受刺激； （三）肌肉病变； （四）神经病变； （五）血管活性物质对组织的刺激； （六）中枢神经系统的异常放电。
14
（一）紧张型头痛
临床特点：
1.头痛部位：多数位于双颞、额顶、枕部及/或全头部， 可扩散至颈、肩、背部；
2.头痛性质及程度：呈压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。 3.头痛持续时间：可呈发作性或持续性，常伴整日头痛； 4.伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、呕吐。 5.诱因：常因疲劳而加重。主要原因是长期精神过度紧张
3Hale Waihona Puke （一）颅外对疼痛敏感的结构
颅外的动脉：额动脉和眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉和枕 动脉。这些动脉对扩张、牵拉、扭曲极为敏感，这是血管性 头痛的主要原因。
颅外肌肉：颞肌、项部深层的半棘肌、头最长肌、颞最长肌 及枕下肌肉、项部中层的头夹肌和颈夹肌、浅部的斜方肌、 肩胛提肌和菱形肌；这些肌肉的持续收缩和血流受阻引起代 谢产物堆积并释放致痛物质而产生疼痛。
5.诱因：在丛集期可由于饮酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，
或精神因素、疲劳某些食物等诱发。
22
临床特点
男：女 偏侧 部位
频率
疼痛程度 持续时间 疼痛性质 周期性 家族史 伴随症状 先兆 自主神经症状 恶心/呕吐 畏光/恐声
原发性头痛的鉴别诊断
偏头痛
紧张型头痛
25:75 60%单侧 前额、眶周颞 部、半侧头部 1~4 次/月
神经：主要为三叉神经、面神经、舌咽神经 及迷走神经、颈1~3脊神经的分支。
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三、头痛的发病机理
（一）、血管病变 1.血管被牵拉、伸展、挤压、移位； 2.动脉扩张； 3.静脉扩张； 4.血管炎症；
7
三、头痛的发病机理
（二）脑膜受刺激； （三）肌肉病变； （四）神经病变； （五）血管活性物质对组织的刺激； （六）中枢神经系统的异常放电。
常见头痛疾病诊断要点及头痛问诊流程
常见头痛疾病诊断要点及头痛问诊流程今天我们回到“头痛学习”，来总结⼀下常见头痛疾病的诊断标准，以及遇到头痛患者时的问诊流程。
问诊是我们诊断疾病的关键，病史为王道，修炼好问诊的基本功，才能更准确、更快地诊断疾病。
常见头痛疾病的诊断要点紧张型头痛Keypoints: 轻中度头痛、紧箍样或压迫性头痛、⽆恶⼼呕吐、可有畏光或畏声、单次持续时间30分钟-7天解读：程度的鉴别以是否影响⽇常⼯作⽣活为依据，若⽇常⼯作⽣活不受影响，为轻度；若影响⽇常⼯作⽣活，但可以继续⼯作⽣活，为中度；若⽇常⼯作⽣活被迫中⽌，为重度。
畏光和畏声可出现其中之⼀，⼀般不会出现恶⼼呕吐，这是可以与偏头痛相鉴别的点。
常见的诱发因素有压⼒、情绪影响。
若每⽉发作＜1天，既往发作在10次以上，为偶发性紧张型头痛；若每⽉发作在1-14天，超过3个⽉，既往发作超过10次，为频发性紧张型头痛；若每⽉发作在15天以上，超过3个⽉，为慢性紧张型头痛。
注：在《国际头痛分类第三版（中⽂版）》中是翻译成“紧张型头痛”，不是通常认为的“紧张性头痛”，⼀字之差，个⼈认为是⾮常有必要关注的，在之前的推送中也给出了个⼈的理解，“型，代表类型”，“性，代表性质”，紧张型头痛更多的是强调头痛发作时“紧箍样、压迫感”这种感受，丛集性头痛则因为有“丛集期”的存在，所以强调头痛发作的性质。
偏头痛Keypoints: 中重度头痛、反复发作的单侧头痛、搏动性头痛、可有恶⼼呕吐、可有畏光和/或畏声、⽇常体⼒活动可加重，单次持续时间4-72⼩时、可有先兆解读：程度的鉴别与前⾯讲的相同，偏头痛的疼痛程度⼀般⽐紧张型头痛剧烈。
在头痛的时候可伴随恶⼼呕吐、畏光畏声，或者对⽓味敏感，以上的症状可伴随出现其中之⼀或其中⼏项。
常见的诱发因素有疲劳、压⼒、睡眠过多或过少、脱⽔、饮⾷、天⽓变化、情绪影响，⼥性患者则很多与⽉经周期有关，另外还有⼀部分患者有卵圆孔未闭，这也是引起偏头痛的病因之⼀，不应忽视。
头痛的诊断及鉴别思路
①压迫/ 紧缩感(非搏动性)； ②轻或中度(不影响日常生活) ； ③双侧性； ④日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。
D. 具有以下一项:
①无恶心和/ 或呕吐(可以厌食) ； ②通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。
E. 不归因于其他疾病。
常见类型头痛特征：
⑶ 丛集性头痛
A. 有5次以上头痛发作符合下列B～D项的条件 B. 未治疗时为单侧性的重～极重度头痛,存在于眶、眶上或
偏头痛
紧张型头痛（TTH） 丛集性头痛（CH）
流行病学
女性18%，男性6%青春期前儿童 4%
成年90%，3～11岁儿童35% 男性0.4%，女性0.08%
发作形式
反复发作性头痛，持续4小时至3 天；
频率通常为1-2次/月，但发作频率 可为1次/年到2次/周； 发作间期症状完全缓解。
发作性TTH： 呈发作性头痛，持续2小时 至7天； 每月发作1-14天； 发作之间有间歇期。
诊断标准：
① 头痛发作≥15天/月； ② 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急
性治疗和/或对症治疗药物。
a．麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任 何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、镇痛药 和/或阿片类药物）≥10天/月，规律使用>3月；
b．单纯镇痛药≥15 天/月，规律使用>3月；
③ 在过度用药期间头痛进展或明显加重；
颞部中的至少一处,发作持续15～180分钟 C. 在头痛的一侧,至少伴有下列特征的一项:
1. 结膜充血和/或流泪 2. 鼻塞和/或流涕 3. 眼睑浮肿 4. 额部和面部出汗 5. 瞳孔缩小和/或眼睑下垂 6. 无法冷静或兴奋的样子 D. 发作频率为1次/2日～8次/日 E. 排除其它病因
D. 具有以下一项:
①无恶心和/ 或呕吐(可以厌食) ； ②通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。
E. 不归因于其他疾病。
常见类型头痛特征：
⑶ 丛集性头痛
A. 有5次以上头痛发作符合下列B～D项的条件 B. 未治疗时为单侧性的重～极重度头痛,存在于眶、眶上或
偏头痛
紧张型头痛（TTH） 丛集性头痛（CH）
流行病学
女性18%，男性6%青春期前儿童 4%
成年90%，3～11岁儿童35% 男性0.4%，女性0.08%
发作形式
反复发作性头痛，持续4小时至3 天；
频率通常为1-2次/月，但发作频率 可为1次/年到2次/周； 发作间期症状完全缓解。
发作性TTH： 呈发作性头痛，持续2小时 至7天； 每月发作1-14天； 发作之间有间歇期。
诊断标准：
① 头痛发作≥15天/月； ② 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急
性治疗和/或对症治疗药物。
a．麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任 何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、镇痛药 和/或阿片类药物）≥10天/月，规律使用>3月；
b．单纯镇痛药≥15 天/月，规律使用>3月；
③ 在过度用药期间头痛进展或明显加重；
颞部中的至少一处,发作持续15～180分钟 C. 在头痛的一侧,至少伴有下列特征的一项:
1. 结膜充血和/或流泪 2. 鼻塞和/或流涕 3. 眼睑浮肿 4. 额部和面部出汗 5. 瞳孔缩小和/或眼睑下垂 6. 无法冷静或兴奋的样子 D. 发作频率为1次/2日～8次/日 E. 排除其它病因
《头痛的诊断》课件
、跳痛等类型，根据部位可分为全头痛、偏头痛、前额痛等。
头痛的常见原因
总结词
头痛的原因多种多样，常见的有精神压 力、不良生活习惯、内分泌失调等。
VS
详细描述
头痛的原因可以分为原发性头痛和继发性 头痛两类。原发性头痛的原因不明，可能 与遗传、内分泌失调、应激等因素有关； 继发性头痛则是由其他疾病引起的，如头 颈部外伤、颅内感染、高血压等。此外， 精神压力、不良生活习惯、药物副作用等 因素也可能导致头痛的发生。
注意观察头痛的特点
如头痛的部位、性质、时间等，有助于医生 对头痛的诊断。
避免自行使用药物
头痛发作时，避免自行使用止痛药等，以免 掩盖症状，延误治疗。
避免过度依赖药物
头痛的治疗应以预防为主，避免过度依赖药 物。
THANK YOU
感谢观看
对于严重的头痛或慢性头痛， 医生可能会开具处方药，如麦 角胺、曲普坦类药物等。这些 药物需要在医生的指导下使用 ，并严格遵循医生的建议。
药物治疗头痛时，应注意药物 的副作用和相互作用。长期使 用某些药物可能导致药物依赖 或副作用，如恶心、呕吐、嗜 睡等。
某些药物可能不适用于特定的 人群，如孕妇、哺乳期妇女、 儿童或老年人等。在使用药物 治疗头痛时，应遵循医生的建 议，并注意药物的禁忌症和使 用限制。
药物过度使用性头痛
总结词
与药物使用不当有关
详细描述
药物过度使用性头痛是由于长期或过 量使用药物引起的头痛。头痛部位和 性质因药物种类而异，通常在停药后 头痛可缓解或消失。
04
头痛的治疗
非药物治疗
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
休息与放松
确保充足的休息和睡眠 ，有助于缓解头痛。此 外，放松技巧如深呼吸 、冥想和渐进性肌肉松 弛法也有助于减轻头痛 。
头痛的常见原因
总结词
头痛的原因多种多样，常见的有精神压 力、不良生活习惯、内分泌失调等。
VS
详细描述
头痛的原因可以分为原发性头痛和继发性 头痛两类。原发性头痛的原因不明，可能 与遗传、内分泌失调、应激等因素有关； 继发性头痛则是由其他疾病引起的，如头 颈部外伤、颅内感染、高血压等。此外， 精神压力、不良生活习惯、药物副作用等 因素也可能导致头痛的发生。
注意观察头痛的特点
如头痛的部位、性质、时间等，有助于医生 对头痛的诊断。
避免自行使用药物
头痛发作时，避免自行使用止痛药等，以免 掩盖症状，延误治疗。
避免过度依赖药物
头痛的治疗应以预防为主，避免过度依赖药 物。
THANK YOU
感谢观看
对于严重的头痛或慢性头痛， 医生可能会开具处方药，如麦 角胺、曲普坦类药物等。这些 药物需要在医生的指导下使用 ，并严格遵循医生的建议。
药物治疗头痛时，应注意药物 的副作用和相互作用。长期使 用某些药物可能导致药物依赖 或副作用，如恶心、呕吐、嗜 睡等。
某些药物可能不适用于特定的 人群，如孕妇、哺乳期妇女、 儿童或老年人等。在使用药物 治疗头痛时，应遵循医生的建 议，并注意药物的禁忌症和使 用限制。
药物过度使用性头痛
总结词
与药物使用不当有关
详细描述
药物过度使用性头痛是由于长期或过 量使用药物引起的头痛。头痛部位和 性质因药物种类而异，通常在停药后 头痛可缓解或消失。
04
头痛的治疗
非药物治疗
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
休息与放松
确保充足的休息和睡眠 ，有助于缓解头痛。此 外，放松技巧如深呼吸 、冥想和渐进性肌肉松 弛法也有助于减轻头痛 。
头痛的鉴别诊断
头痛的鉴别诊断头痛是临床上常见的症状之一，但其病因却多种多样。
在进行头痛的鉴别诊断时，需要综合考虑患者的病史、临床表现以及必要的辅助检查。
下面将介绍头痛的鉴别诊断及相关内容。
一、原发性头痛原发性头痛是一类无明确病因的头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛和群体头痛。
这些头疼痛的特点和症状各不相同，需要通过详细的询问和检查来进行鉴别。
偏头痛偏头痛是一种周期性、搏动性的头痛，通常伴随着恶心、呕吐、光线过敏和噪音过敏等症状。
常见于青壮年女性，可能与遗传、神经血管反应异常等因素有关。
紧张性头痛紧张性头痛是最常见的头痛类型，表现为双侧头痛，持续性、钝痛或压缩痛感，常与情绪紧张、工作压力等因素有关。
群体头痛群体头痛是一种非常严重的头痛，表现为一侧颞部剧烈疼痛，伴随着眼结膜充血、流泪等自主神经症状，常发作于夜间。
二、继发性头痛继发性头痛是由其他已知疾病或药物引起的头痛，如颅内器质性病变、颅外疾病等。
在鉴别诊断时，需要注意以下一些可能的原因：颅内器质性病变•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血等。
•蛛网膜下腔血肿：表现为剧烈头痛、意识障碍等症状。
•颅内感染：如脑膜炎、脑脓肿等，常伴有发热、意识障碍等表现。
颅外疾病•高血压造成的颅内动脉瘤破裂：表现为剧烈爆发性头痛、意识障碍等。
•颈椎病：常导致枕下头痛，伴有颈部疼痛、颈部活动受限等症状。
•颅颈部肌肉紧张：常见于长期不良姿势或劳累，表现为颈部疼痛、头痛等症状。
三、其他原因除上述主要类型外，头痛还可能由其他因素引起，如眼部疾病、颞动脉炎、颞颌关节紊乱等。
在进行鉴别诊断时，需全面考虑患者的病史、临床表现和必要的检查结果，以明确病因并制定合理的治疗方案。
综上所述，头痛的鉴别诊断是一个复杂而重要的过程，需要综合考虑各种可能的病因和症状特点。
只有通过科学的方法和严谨的态度，才能更好地帮助患者解决头痛问题。
头痛诊断与鉴别
激征非常明显，以至于出现是否有腰穿后脑脊膜炎的疑问，无发热症 状可排除。 • 治疗：平卧；多饮水。向椎管注入20~30ML生理盐水，静脉输入 NS2000~3000ML
原发性低颅压综合征(PIH)
• 未做腰穿，亦无外伤，产生明显的体位性头痛，腰穿脑脊液低于 60MMH2O，称为原发性低颅压综合征。
高颅压性头痛
• 头痛：疼痛呈持续性，以前额部为著， 逐渐加重。
• 呕吐：多在清晨空腹或头痛剧烈时出 现，与饮食无关，可呈喷射性。
• 视神经乳头水肿。 • 可出现双侧外展神经麻痹，严重颅内
压增高可致昏迷、抽搐，甚至脑疝形 成。
脑瘤性头痛
• 慢性进行性头痛 • 深部的、非搏动性，钝痛或炸裂样的痛。 • 持续几分钟到1小时或更长，一天可发作 一次或多次， • 体力活动和头部位置的变化可激惹疼痛， 而休息能减少发作次数。
（1）头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜。 （2）头颈部的血管和肌肉。 （3）颅内动脉、静脉窦、颅底硬脑膜、丘脑。 （4）神经：V、IX、X、C2-3（小脑幕上部-V，小脑幕下-IX、X、C2-3）。 （5）颅骨、脑组织、大多数硬脑膜、软脑膜、室管膜、脉络丛、软脑膜颅 内小血管，对疼痛不敏感。
头痛的分类
病因
e) 血液病：红细胞增多症，镰K细胞病，血栓性血小板减少性 紫癜，恶性肿瘤等。
f) 胶原性血管病：SLE 、WEGENER肉芽肿、BEHCET 综合征。 g) 肾病综合征。脱水、肝硬化、结节病
2011/7
56
2.15
CTA
2024/11/7
2.20 MRI
2012-09-20（154906）MR
2024/11/7
44
2012-09-21胸部平扫：两肺多发结节灶
原发性低颅压综合征(PIH)
• 未做腰穿，亦无外伤，产生明显的体位性头痛，腰穿脑脊液低于 60MMH2O，称为原发性低颅压综合征。
高颅压性头痛
• 头痛：疼痛呈持续性，以前额部为著， 逐渐加重。
• 呕吐：多在清晨空腹或头痛剧烈时出 现，与饮食无关，可呈喷射性。
• 视神经乳头水肿。 • 可出现双侧外展神经麻痹，严重颅内
压增高可致昏迷、抽搐，甚至脑疝形 成。
脑瘤性头痛
• 慢性进行性头痛 • 深部的、非搏动性，钝痛或炸裂样的痛。 • 持续几分钟到1小时或更长，一天可发作 一次或多次， • 体力活动和头部位置的变化可激惹疼痛， 而休息能减少发作次数。
（1）头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜。 （2）头颈部的血管和肌肉。 （3）颅内动脉、静脉窦、颅底硬脑膜、丘脑。 （4）神经：V、IX、X、C2-3（小脑幕上部-V，小脑幕下-IX、X、C2-3）。 （5）颅骨、脑组织、大多数硬脑膜、软脑膜、室管膜、脉络丛、软脑膜颅 内小血管，对疼痛不敏感。
头痛的分类
病因
e) 血液病：红细胞增多症，镰K细胞病，血栓性血小板减少性 紫癜，恶性肿瘤等。
f) 胶原性血管病：SLE 、WEGENER肉芽肿、BEHCET 综合征。 g) 肾病综合征。脱水、肝硬化、结节病
2011/7
56
2.15
CTA
2024/11/7
2.20 MRI
2012-09-20（154906）MR
2024/11/7
44
2012-09-21胸部平扫：两肺多发结节灶
头痛的诊断思路详解
一、头部的致痛组织
• （一）颅外的痛敏组织 • 1、 颅外动脉 • 前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。颞部
来源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于颈外动脉 的耳后动脉和枕动脉。 • 2、 颅外肌肉 • 头部：颞肌，枕下肌群 • 颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌
第2页/共57页
• 3、 颅外神经 • 额部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶上神
• 2、血管扩张 • 颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张；
低血糖、高碳酸血症与缺氧，一氧化碳，酒精中毒 可使动脉扩张；脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤， 急性突发性高血压引起血管扩张；部分腰穿或腰麻 后，颅内压障碍致颅内静脉炎与静脉扩张。
第15页/共57页
• 3、血管收缩 蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生的去甲肾
第8页/共57页
• 4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内 出血、颅脑外伤后慢性头痛。
• 5、颅内低压性头痛 • 6、癫痫后头痛
第9页/共57页
（三） 颅脑临近的病变
• 1、 炎
• 2、 • 3、 • 4、 • 5、 • 6、 • 7、
头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨
三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛 眼病（青光眼、屈光及调节障碍） 鼻窦炎，鼻咽癌 中耳炎及内耳炎 牙髓炎 紧张性头痛
第44页/共57页
• （三）五官科、眼科、内科的检查、有否耳疾，副 鼻窦炎症，有否屈光症，眼压增高，体温血压应常 规检查。
第45页/共57页
（四） 实验室检查
• 脑脊液检查对颅内炎症及出血性疾病有价值， 但有颅内压增高时不可轻易施行，以免导致 脑疝的危险，但颅压偏低者有低压性头痛的 可能。疑有鼻源性头痛者应拍华氏位（鼻颏 位）和柯氏位（鼻额位）片。疑有颅内动脉 瘤\血管畸形症状可作TCD、CTA、MRA检查， 颅 内 占 位 性 病 变 可 考 虑 CT、MRI 检 查 （ 平 扫 加增强），脑炎者给EEG检查，血，尿常规， 空腹血糖检查是否有全身感染，贫血，糖尿
• （一）颅外的痛敏组织 • 1、 颅外动脉 • 前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。颞部
来源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于颈外动脉 的耳后动脉和枕动脉。 • 2、 颅外肌肉 • 头部：颞肌，枕下肌群 • 颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌
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• 3、 颅外神经 • 额部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶上神
• 2、血管扩张 • 颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张；
低血糖、高碳酸血症与缺氧，一氧化碳，酒精中毒 可使动脉扩张；脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤， 急性突发性高血压引起血管扩张；部分腰穿或腰麻 后，颅内压障碍致颅内静脉炎与静脉扩张。
第15页/共57页
• 3、血管收缩 蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生的去甲肾
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• 4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内 出血、颅脑外伤后慢性头痛。
• 5、颅内低压性头痛 • 6、癫痫后头痛
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（三） 颅脑临近的病变
• 1、 炎
• 2、 • 3、 • 4、 • 5、 • 6、 • 7、
头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨
三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛 眼病（青光眼、屈光及调节障碍） 鼻窦炎，鼻咽癌 中耳炎及内耳炎 牙髓炎 紧张性头痛
第44页/共57页
• （三）五官科、眼科、内科的检查、有否耳疾，副 鼻窦炎症，有否屈光症，眼压增高，体温血压应常 规检查。
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（四） 实验室检查
• 脑脊液检查对颅内炎症及出血性疾病有价值， 但有颅内压增高时不可轻易施行，以免导致 脑疝的危险，但颅压偏低者有低压性头痛的 可能。疑有鼻源性头痛者应拍华氏位（鼻颏 位）和柯氏位（鼻额位）片。疑有颅内动脉 瘤\血管畸形症状可作TCD、CTA、MRA检查， 颅 内 占 位 性 病 变 可 考 虑 CT、MRI 检 查 （ 平 扫 加增强），脑炎者给EEG检查，血，尿常规， 空腹血糖检查是否有全身感染，贫血，糖尿
头痛诊断与鉴别诊断(衡水)
英文原名，缩写） 继发性头痛病原的 继发性头痛病原的ICD－10编码 编码] 诊断 （英文原名，缩写） [继发性头痛病原的 － 编码 偏头痛（ 偏头痛（Migraine） ） 无先兆偏头痛（ 无先兆偏头痛（Migraine without aura） ） 先兆偏头痛（ 先兆偏头痛（Migraine with aura） ） 典型先兆偏头痛（ 典型先兆偏头痛（Typical aura with migraine headache） ） 典型先兆伴非偏头痛性头痛（ 典型先兆伴非偏头痛性头痛（Typical aura with non-migraine headache） ） 典型先兆不伴头痛（ 典型先兆不伴头痛（Typical aura without headache） ） 家族性偏瘫性偏头痛（ 家族性偏瘫性偏头痛（Familial hemiplegic migraine ，FHM） ） 散发性偏瘫性偏头痛（ 散发性偏瘫性偏头痛（Sporadic hemiplegic migraine） ） 基底动脉型偏头痛（Basilar-type migraine） 基底动脉型偏头痛（ ） 儿童周期综合症－常为偏头痛的先驱（ 儿童周期综合症－常为偏头痛的先驱（Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine） ） 周期性呕吐（ 周期性呕吐（Cyclical vomiting） ） 腹型偏头痛（Abdominal migraine） 腹型偏头痛（ ） 儿童良性阵发性眩晕（ 儿童良性阵发性眩晕（Benign paroxysmal vertigo of childhood） ） 视网膜偏头痛（ 视网膜偏头痛（Retinal migraine） ） 偏头痛并发症（ 偏头痛并发症（Complications of migraine） ） 慢性偏头痛（ 慢性偏头痛（Chronic migraine） ） 偏头痛持续状态（ 偏头痛持续状态（Status migrainosus） ） 持续性先兆不伴脑梗死（ 持续性先兆不伴脑梗死（Persistent aura without infarction） ） 偏头痛性脑梗死（ 偏头痛性脑梗死（Migrainous infarction） ） 偏头痛触发癫痫发作（ 偏头痛触发癫痫发作（Migraine-triggered seizure）[G40.x or G41.x] ） 可能偏头痛（Probable migraine） 可能偏头痛（ ） 可能无先兆偏头痛（ 可能无先兆偏头痛（Probable migraine without aura） ） 可能先兆偏头痛（ 可能先兆偏头痛（Probable migraine with aura） ） 可能慢性偏头痛（ 可能慢性偏头痛（Probable chronic migraine） ）
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（二） 颅内的痛敏组织
• 1、颅内血管 • 硬脑膜中动脉对疼痛最敏感，颈内动脉、椎基动脉主 干、大部份静脉亦有痛感。 • 2、硬脑膜 • 颅底硬脑膜对疼痛较敏感，前颅凹的疼痛向眼眶周围 扩散，中颅凹的疼痛向眶后和颞部扩散，后颅凹的疼 痛向耳后及枕部扩散。
• 3、颅神经根 • 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根 丝受刺激或牵拉时会出现头痛。 • 4、蛛网膜 • 除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之外，其它无痛 感
（二）头痛的特点
• 1、头痛发生的速度及过程
• （ 1 ）急性头痛：伴发热各种感染性病患如急 性脑膜炎；急性剧烈头痛而伴呕吐，意识改变 提示蛛网膜下腔出血；有局灶性体征考虑脑出 血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性 头痛血压剧激压升高，要想到高血压脑病。 • （ 2 ）亚急性头痛：亚急性脑膜炎，副鼻窦炎， 亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；
（二）神经受刺激或病损
• 1、三叉神经或枕神经毗邻组织病变的激惹、挤压、牵 引； • 2、神经本身的炎症和病损如枕神经炎、肿瘤压迫。
（三）脑膜受刺激
• • • • 1、脑膜炎的炎症渗出物 2、蛛网膜下腔出血的血液 3、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激 4、脑水肿牵引脑膜。
（四）头颈部肌肉收缩
• 1、由精神因素，职业因素引起颈部肌肉持续收缩； • 2、由颈部疾病引起反射性颈肌紧张收缩，如颈椎骨性 关节炎病，颈部外伤，颈椎间盘病变
• 4、小脑幕下面各结构——小脑幕下面，枕骨大孔附近 的硬脑膜，椎动脉，硬膜后动脉、横窦、直窦、乙状 窦、其痛觉刺激所造成的头痛多出现在外耳孔额切面 后方的枕部、耳后和咽部。
五、头痛诊断的思路
（一） 详细采集病史
• 头痛的病因复杂，不少类型的头痛缺乏体征如 偏头痛、头部神经痛，紧张性头痛、颅腔脑外 伤后头痛、中毒后头痛等，临床医师进行头痛 的诊断与鉴别时首先应明确病人头痛症状的实 际性质，病史采集是头痛鉴别诊断的第一步， 也是最主要的一步。必须通过详细询问病史， 有时需要家人协助提供病史才能对头痛作出确 切诊断。病史中应注意有否全身内脏，五官疾 病，有否外伤，中毒史，有否精神因素，家族 史等。
• • • • • • • •
3、 颅外神经 额部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶上神经 上颔部：三叉神经第Ⅱ支 下颔部：三叉神经第Ⅲ支 颞部：耳颞神经 枕部：来自C2-3的枕大神经，枕小神经和耳大神经 4、 头颅骨膜 颅底骨膜对疼痛均敏感
• 5、其它结构 • 头皮、皮下组织、帽状腱膜、外耳、中耳、牙齿等对 疼痛敏感，颅内静脉对疼痛敏感，颅骨、颅外静脉对 疼痛不敏感
（五）内分泌改变与代谢因素
• 女性较易患偏头痛，月经前期或月经来潮时易发作， 妊娠期绶解，分娩后再发，更年期停止的倾向。
• （六）牵涉性因素 • 眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部病变时扩散或反射 到头面部 • （七）精神因素 • 各种心理性或社会因素的影响，使病人产生焦虑，抑 郁而导致头痛。
四、头痛的传导
• （ 1 ）外因性：一氧化碳、乙醇、 颠茄、鸦片、铅、 汞等； • （2）内因性：尿毒症、便秘、糖尿病、痛风等； • （3）内脏疾病：心脏病、肺气肿、高血压、贫血、更 年期综合症； • （4）甲状腺功能亢进； • （5）神经功能性头痛。
三、头痛的发生机理
（一）
血管改变
• 1、血管被牵拉、伸展、挤压移位引起牵引性头痛，如 颅内肿瘤、脑膜炎、颅内血肿、中毒性脑病等引起颅 内压增高。脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。
二、病因
• • • • •
（一）偏头痛、丛集性头痛 （二）颅腔内疾病 1、炎症性 脑膜炎、脑炎 、脑脓肿 、蛛网膜炎 2、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿及肉芽肿 3 、脑血管疾病 脑血管意外（脑出血、脑血栓形成、 脑栓塞、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病、动脉瘤、 静脉血栓形成、动静脉畸形。
• 4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内出 血、颅脑外伤后慢性头痛。 • 5、颅内低压性头痛 • 6、癫痫后头痛
• 2、血管扩张 • 颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张； 低血糖、高碳酸血症与缺氧，一氧化碳，酒精中毒可 使动脉扩张；脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤，急 性突发性高血压引起血管扩张；部分腰穿或腰麻后， 颅内压障碍致颅内静脉炎与静脉扩张。
• 3、血管收缩 蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生的去甲肾上 腺素、 5- 羟色胺等血管收缩物质；偏头痛病人血小板 聚集性增高，也释放至血管收缩物质，引起头痛。
头痛的诊断思路
• 头痛是临床常见的症状，其发生率很高，据流行病学 调查 64.8% 的人曾发生过头痛，头痛的原因很复杂， 可涉及到临床每个专科，在患者有头痛症状时，临床 医师如何对其作出正确的诊断是十分重要的, 此实非是 件易事，本课着重阐述对头痛的诊断问题。
一、头部的致痛组织
• （一）颅外的痛敏组织 • 1、 颅外动脉 • 前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。颞部来 源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于颈外动脉的耳 后动脉和枕动脉。 • 2、 颅外肌肉 • 头部：颞肌，枕下肌群 • 颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌
• 1、颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经，部分 由舌咽神经、迷走神经传导； • 2、颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神 经、第二、三颈神经和大动脉周围的交感神经丛传导；
• 3 、小脑幕上各颅内结构 --- 横窦上面、上矢状窦后部、 幕上硬脑膜、硬脑膜动脉、颈内动脉各分支的血管起 始部，其痛觉刺激所造成的头痛多出现在经头顶和外 耳颞额切面前方的眼眶、前额和颞部。
（三） 颅临近的病变
• 1、 炎 • 2、 • 3、 • 4、 • 5、 • 6、 • 7、 • 8、 头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨 三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛 眼病（青光眼、屈光及调节障碍） 鼻窦炎，鼻咽癌 中耳炎及内耳炎 牙髓炎 紧张性头痛 颞动脉炎
（四)全身及躯体某些系统疾病 • 1、 急慢传染病、流行性感冒、伤寒、肺炎、 疟疾等 • 2、 急慢性中毒