血液滤过 Hemofiltration,HF
不同血液净化模式
四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
0
0,2
0,4
0,6Байду номын сангаас
0,8
1
relative risk of worse therapeutic effect
n = 1196 non-diabetic patients with DRA From: Japanese Dialysis Patient Registry, Nakai et al, AJKD 2001
HDF临床适应症
1、失眠 2、顽固性的高血压 3、透析中的低血压 4、顽固性心衰与肺水肿 5、神经病变 6、皮肤瘙痒 7、高磷血症与关节骨骼病变 8、高脂血症 9、顽固性贫血 10 、淀粉样病变
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
血液透析抗凝方法
常规肝素化法
¾首次肝素剂量按50IU／kg计算(1mg相当于125IU)，于透析开始前 10min从静脉注入体内 ¾以后每小时用肝素泵从动脉端补充500～2000IU ¾透析结束前30min停用 ¾有条件时应监测ACT，使其保持在基础值的180％较合适
无肝素法 ¾ 肝素生理盐水 (1L含3000u)冲洗透析器及管道10～15min
血液滤过常见的报警原因及非计划下机的处理方法
黄色：警示性报警 –需要采取措施使治疗继续需要操 作者采取相应措施，血泵和抗凝剂泵仍在继续正常工作
黄色：建议性警报—安全系统的信息提示一种安全系统 认为操作者应当了解的状况，治疗正常进行
绿色：正常运转
.
预冲阶段
报警：故障预冲自检 原因：回输压力传感器 预冲自检未通过的主要原因：
血滤器凝血 超滤量多 动脉压力高 超滤液袋盛满
.
六、漏血报警
血滤器破膜 血滤器与各管道连接不紧，
进入过多的空气 漏血探测器有脏物沉积 探测器故障
.
七、温度报警
设置温度不当 置换液管路的开关未打
开 置换液加热器的门未关
.
静脉压低的处理对策
因体位关系，穿刺针贴血管壁，造成血流达不到，此时 我们应使病人安静，同时减慢血泵转速，调整位置再逐 渐增加血泵速度。
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漏血报警的处理对策
观察滤出液颜色，滤出液中有 血，说明血滤器破膜，应立即 停血泵、停超滤，更换整套管 路及滤器。如滤除液中无血， 需观察有无空气或气泡进入置 换液，通常在超滤率较大、管 路与血滤器接头较松的情况下 发生。
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温度报警的处理对策
查各管道的夹子是否打开，尤其置换液管道的夹子易忽 视，造成置换液加温袋的破损。
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跨膜压报警的处理对策
观察血滤器有无凝血，应早发现凝血倾向并及时处理更 换滤器。凝血早表现：血色渐暗，滤器中空纤维出现暗 黑色条纹、跨膜压逐渐上严重时动、静脉壶内有血块。
保证血管通路血流量充足稳定，避免出现抽吸现象，血 流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但过高血流量容 易导致涡流加重凝血。血流量一般在150ml～200ml／ min为宜。
血液滤过
总结2
HDF最突出的优点是能清除大量的液体而不 引起低血压，明显改善心血管耐受性。
治疗中少有血压下降及透析中的各种不舒服症状出现。
可以减轻长期透析治疗引起的肌肉、骨骼 症状。 改善神经传导速度。 EPO需要量减少。
总结3
目前大量无菌和无致热原置换液的联机生 产，使得HDF成为一种容易实现、容易操作、 微生物上安全和较为经济的治疗方案。 对处理不稳定，有多器官衰竭的ARF，且需 要过多液体(如高营养、升压药滴注等)或 休克样状态患者有帮助。
HDF与HD的比较3--酸碱平衡
pO2（ mmHg) 110 100 90
透析前
80 70 60 HD 后稀释HDF 后稀释 HDF
透析后
Ahrenholz et al.1998
HDF与HD的比较4--生化检测
参数 尿素(mg/dl) Kt/V 白蛋白(g/dl) HCO3(mmol/L) Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml) Hb(g/dl) ß2-MG（mg/L) HD 182 ± 25 1.06 ± 0.14 4.2 ± 0.3 21 ± 2 2.3 ± 0.2 1.8 ± 0.4 303 ± 218 9.8 ± 0.9 27.9 ± 9.3 HDF 184 ± 25 1.23 ± 0.16 4.0 ± 0.3 21 ± 2 2.3 ± 0.1 1.9 ± 0.3 276 ± 250 10.6 ± 1.1 22.4 ± 5.1 P NS 0.01 NS NS NS NS NS 0.06 0.08
谢谢
2004年12月25日
HDF的适应症1
心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者。
原因 ①血液滤过可迅速清除过多的水分，减轻心脏前负荷。 ②虽然脱水效果好，使血容量减少，但它属于等渗脱水， 使外周血管阻力增高，保持了血压稳定性。 ③清除大量水分后，血浆白蛋白浓度相对升高，有利于周 围组织水分进入血管内，减轻水肿。 ④不需使用醋酸盐透析液，避免了由此引起的血管扩张和 心脏收缩力抑制。 故对于利尿剂无反应的心功能不全患者，血液滤过是一个有 效的治疗方法。
CRRT基本知识
持续床旁血滤的基本知识血液滤过（hemofiltration,hf）是血液净化的新技术。
经过15年的临床实践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。
目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。
一、原理血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。
由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kpa（500mmhg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（* 某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20l左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。
正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。
故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。
二、血液滤过的装置（一）滤器基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小和长度都相等，故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。
RRT的有关概念
RRT的有关概念。
进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。
HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。
滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。
IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。
各种治疗模式的主要特点见表2、3。
RRT的概念、机制和常见模式治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。
临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。
IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。
CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d） [7]。
血液净化技术
血液净化技术一、血液透析(hemodialysishd)血液透析系将患者血液引入透析器中，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透，扩散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。
(一)方法1、动静脉通道的制备及其类型 透析前先建立动静脉通道，将动脉端血液引入透析器，经透析作用，使血液净化。
然后将净化了的血液再由静脉端回输体内。
①动静脉保留插管法。
一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管;亦可采用seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。
适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭的紧急透析者。
②动、静脉外瘘。
可选用桡动脉及其伴行的头静脉，用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端，行皮肤外连接，形成体外分流。
适用于急、慢性肾功能衰竭需作长期透析者。
③动、静脉外瘘。
可选用桡动脉及其伴行静脉作侧侧或端侧吻合;亦可用钛制轮钉(孔径为2.0～2.5mm)行吻合术。
吻合两周后，即可在静脉动脉化处作穿刺，以供血液透析用。
适用于长期透析者。
④锁骨下静脉导管法。
将双腔导管插入锁骨下静脉，血经外套管侧孔吸出，流经透析器后，再由内管回输体内。
2、透析器类型 ①标准平板型透析器。
透析面积1.0m2，因体积大，易漏血，漏气。
目前多改用固定式(积层式)小平板器，面积1.1～1.8m2，体积小，已商品化。
②中空纤维型透析器。
体积小，超滤脱水和透析效能高，是目前最常用的一种。
3.肝素的应用 透析过程需抗凝。
抗凝方法则视患者有无出血倾向而定。
可选用：①全身肝素化法，为常规方法。
透析前5分钟，给肝素0.5～0.8mg/kg，静注;透析开始后每小时追加肝素10mg;透析结束前1小时停用肝素。
②局部(体外)肝素化法。
用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道，同时在静脉管道将鱼精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。
透析结束后3小时静注鱼精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。
③边缘肝素化法。
首次肝素剂量为0.5～0.7mg/kg，以后每小时补给肝素5～7mg，保持透析器内血液凝血时间在30分钟左右，透析结束前10分钟停用肝素。
血液滤过
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)病情凶险，病死率高，是重症监护病房治疗的难点。
现代免疫治疗的困境迫使人们寻找新的治疗途径，人们将注意力转向体外治疗方法,即清除炎症介质及细胞因子和循环中的内毒素,减轻炎性反应阻断全身炎症反应（SIRS）继续发展及MODS的进一步恶化。
血液滤过（Hemofiltration，HF）是近年来在治疗SIRS/MODS领域中逐渐发展起来的具有理论和实践双重价值的新技术，在MODS中的应用越来越广泛，显示了很好的疗效。
本文就近年来血液滤过在治疗MODS中的作用，做一综述。
1 MODS的发病机制MODS是机体在遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24h后，同时或序贯性出现两个或两个以上器官功能障碍，不能维持内环境稳定的临床综合征，强调病变的动态性和可逆性［1］。
MODS的发病机制尚不完全清楚,现已明确全身炎症反应综合征(SIRS) 是MODS 的重要诱因［2］。
20世纪90年代中后期，Bone［3］提出代偿性抗炎性反应学说，认为严重感染或创伤等损害作用于机体后引发的应答性反应。
SIRS、代偿抗炎反应综合征（CARS）失衡导致MODS的发展。
大量炎症介质释放入血液循环，刺激炎症介质瀑布样释放,导致SIRS。
SIRS、CARS失衡导致炎症反应失控，使其由保护性作用转变为自身破坏性作用,同时打击远隔器官,导致MODS。
就其本质而言, MODS是SIRS、CARS免疫失衡的严重后果［4］。
国内一些实验也表明,致炎因子与抗炎因子在SIRS 与MODS 的发生和发展中起了重要作用。
故维持致炎因子与抗炎因子的平衡是治疗SIRS 的有效方法［5］。
试图阻断SIRS，控制失控的炎症反应，必将对MODS的临床和实验研究产生深远的影响，成为目前研究的热点。
2 血液滤过的原理血液滤过是模拟人体肾小球滤过和肾小管重吸收功能的原理而研制的一种血液净化方法。
血液滤过的基本原理及护理
血液滤过的基本原理及护理血液滤过（Hemodialysis）是一种用于治疗肾功能衰竭的治疗方法，通过清除体内积聚的代谢产物、调节酸碱平衡和电解质水平来模拟肾脏的滤过功能。
下面将从基本原理和护理两个方面详细介绍血液滤过。
一、基本原理：血液滤过是通过一台名为透析机的设备进行的，有两种常见的血液滤过方法：错流滤过（hemofiltration）和透析（hemodialysis）。
两种方法在透析机上均可以实现，但基本原理有所不同。
1.错流滤过（HF）：错流滤过通过超滤器来清除体内多余的液体和代谢产物。
这种方法将血液从患者体内抽取出来，通过超滤器去除多余液体，然后纯净的液体将重新输回患者体内。
同时，透析液也会补充到滤过液中，以保持血液的电解质平衡。
2.透析（HD）：透析法通过透析器来清除体内多余的液体和代谢产物。
透析器是一种半透膜，具有较高的透水性，而荧光素分子等较大的物质无法通过。
血液从患者体内抽取出来，通过透析器，让透析液与血液进行物质交换，清除多余物质，然后将去除了多余物质的血液输回患者体内。
二、护理：血液滤过是一种较为复杂的治疗方法，在实施过程中需要有专业的护理人员进行护理，以下是血液滤过的护理要点：1.器材准备：血液滤过需要透析机、透析器、透析器外血液管路、抗凝剂等器材。
护士需要检查设备完整性和清洁度，准备透析器外血液管路和抗凝剂。
2.患者准备：患者在开始血液滤过前，护士应对患者进行全面评估，包括血压、体重、尿量等生理指标，了解患者全身状况，以便及时发现异常问题。
在滤过过程中，护士需要密切观察患者状况，注意血压、心率、呼吸等变化。
3.血液管路护理：血液管路是血液与透析机之间进行交换的重要通道。
护士需要每天检查血液管路，保持通畅，定期更换输血袋和针头，避免感染。
4.透析器护理：透析器是进行物质交换的核心设备，必须保持清洁。
在透析前和透析过程中，护士需要反复冲洗透析器，确保透析器表面没有血块和血凝块。
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血液滤过（Hemofiltration，HF）是依照肾小球滤过功能而设计的一种模拟装置。
HF设备由血液滤过器、血泵、负压吸引装置三部分组成。
（一）方法 1.建立动静脉血管通道及肝素化法：同血透。
2.血液滤过器装置：常用有聚丙烯腈膜多层小平板滤过器（如RP6滤过器）、聚砜膜空心纤维滤过器（如Diafilter TM30 Amicon）、聚甲基丙烯酸甲酯膜滤过器（如Filtryzer B1型、Gambro MF202型）等。
3.将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接，依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产生13.33～26.66kpa （100～200mmHg）正压，调节负压装置，使负压达到26.66kpa，便可获得60～100ml/分滤过液，与此同时补充置换液。
如每次要求去除体内1000ml液体，则滤出液总量减去1000ml，即为置换液的输入量。
4.置换液的组成及输入方法：由Na+140mmol/L、k+2.0mmol/L、Ca++1.85mmol/L、Mg++0.75～1.0mmol/L、Cl－105～110mmol/L、乳酸根33.75mmol/L配成。
可由滤过器动脉管道内输入（前稀释型）或静脉管道内输入（后稀释型）。
5.根据患者病情，HF2～3次／周，4～5小时／次。
（二）临床意义 1.HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于HD，但对中分子物质的清除，纠正水、电解质及酸中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优于HD. 2.可明显改善贫血及甘油三脂血症，易控制高血压。
3.HD与HF联用谓之血液滤过透析，可提高血液净化的效率及缩短透析时间。
4.大量置换液的输入，易污染而致发热反应及败血症，宜注意。