连续性静脉-静脉血液滤过及血管通路汇总.
ICU患者血液滤过治疗技术要点
ICU患者血液滤过治疗技术要点血液滤过指通过建立血管通路将血液引入滤器，使大部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除,然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。
【基本原理】血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理、以对流为基础的血液净化技术。
血液循环可用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由滤器内压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过滤过膜而被清除。
另外，通过输液装置，在滤器前或后补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液）,还可以防容量缺失，达到血液净化目的。
【适应证】1高血容量性心功能不全、急性肺水肿。
2.严重酸碱失衡及电解质紊乱。
3.药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。
4.急、慢性肾衰竭伴有以下情况时：①低血压或血液透析时循环不稳定；②血流动力学不稳定；③需要实施全静脉营养；④伴有多器官功能衰竭。
5,尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。
病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。
6.肝性脑病、肝肾综合征。
7.感染性休克。
8.急性呼吸窘迫综合征。
9.多器官功能衰竭。
【操作方法】1血管通路建立血管通路是指将血液从体内引出，使之进入体外循环装置，再回到体内的途径。
连续性血液净化的血管通路有静脉-静脉、动脉-静脉两种。
（1）连续性静脉-静脉血液滤过血管通路：临床最常用，目前多使用单针双腔静脉导管作为CRRT的血管通路，这类导管常由聚亚胺酯材料制成。
置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择原则是所选静脉能最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度，且不影响机体功能。
标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2~3cm,血液再循环量不高于10%,置管方向必须与静脉血回流方向一致，否则会增加再循环。
放置双腔深静脉血滤管过程中应严格按照操作规程、遵循无菌技术以防止感染。
连续性血液净化的应用 -z123123
2.急性呼吸窘迫综合征 4.挤压综合征
3.急性坏死性胰腺炎
5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血 症休克、严重电解质和酸碱代谢紊乱、超高热等患者
优点
1.血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压 变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合 生理状况。 2.溶质清除率高 能清除大、小分子物质，更好的控制氮质血症。 3.清除炎症介质 滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过 对流机制清除1-30万的中分子物质，AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清 除炎性介质因子。 4.营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展。
2
相关解剖知识
泌尿系统解剖
组成：
肾 排尿管道 肾
输尿管
膀胱
尿道
肾尿生成的过程：
肾小球滤过 肾小管和集合管重吸收和分泌
10
有两套毛细血管网：
1.肾小球毛细血管网，
压力高→利于滤过；
2.肾小管毛细血管网
压力低→利于重吸收。
3
治疗原理及其模式
原理--超滤
超滤
– 跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向 压力低的一侧移动 – 主要用于清除水分
CRRT 机 器 的 压 力 监 测
跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的 压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF （正常值：0~300mmhg）
空气捕获器
作用: 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓 缺点: 易发生血液循环回路的凝血 血气界面 血液停止区
儿科重症血液净化的认识
·综述·儿科重症血液净化的认识王志远1徐玉萍1王梦斌1刘炜青1刘玲1李树军1中图分类号：R318.16文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2020.12.0141儿科重症血液净化技术儿科血液净化(blood purification,BP)技术是指将患儿体内血液引出外经过1种净化装置，通过弥散、对流、吸附等方式清除血液中的有害物质，达到净化血液治疗疾病的目的。
儿科血液净化技术起步较晚，直至20世纪70年代儿科血液净化技术在世界范围内逐渐普及，是治疗儿童急性肾衰竭有效手段，随着血液净化技术和装置的发展，血液净化应用的领域逐步扩大。
我国儿科血液净化技术始于20世纪80年代，2011年中国医师协会儿科医师分会儿科血液净化学组成立，标志着我国儿科血液净化事业进入了新的历史阶段[1]。
儿科重症血液净化(critical care blood purification)是在儿科重症理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性，并运用血液净化技术治疗重症病例。
重症血液净化技术主要包括：血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换(plasma exchange，PE)、免疫吸附(immunoadsorp-tion，IA)、体外膜肺氧合(extracorporeal membraneoxygenation，ECMO)、体外二氧化碳去除(extracorpo-real CO2removal，ECCO2R)及相关技术组合模式。
2儿科重症血液净化技术的应用范畴儿科重症医学为儿科血液净化的发展提供了更广阔的平台，重症血液净化主要的干预对象就是机体内环境，肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)仅是其中一个重要分支，BP还包括治疗严重中毒、急性肝衰竭、重症胰腺炎、严重感染、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等危重症[2]。
在儿科患者中有关于血液净化在流感合并病毒性脑膜脑炎中的应用报道[3]。
HA380血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过对脓毒症合并急性肾损伤患者肾功能和炎症反应的影响
- 10 -[12]郑雪飞，孙大磊，张健.MRC 矫治器用于儿童错畸形早期矫治的治疗效果及对患儿侧貌的影响[J].口腔材料器械杂志，2020，29（1）：31-37.[13]曹艳，刘颖萍.固定矫治器对青少年龈沟液量及龈沟液中白细胞介素-8水平的影响[J].中国药物与临床，2019，19（18）：3130-3132.[14]郜罕，王慧敏.无托槽隐形矫治器与固定矫治器对正畸治疗患者龈沟液可溶性细胞间黏附分子-1、白介素-1β、基质金属蛋白酶-8及超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶水平的影响[J].陕西医学杂志，2021，50（11）：1408-1411，1419.[15]李若萱，武建龙，王碧，等.无托槽隐形矫治器与金属托槽矫治器正畸治疗效果的对比分析[J].中国医学物理学杂志，2021，38（5）：620-624.[16]庄颖，刘欢，庞希瑶.自锁托槽矫正与无托槽隐形矫形器对正畸患者疼痛及血清PEG2、P 物质的影响[J].哈尔滨医科大学学报，2022，56（2）：156-160.[17]刘昕，赵梦丽，陈精诚.隐形矫治器对正畸患者牙周健康牙龈卟啉单胞菌及TSP-1 TIMP-1 MMP-9水平的影响[J].安徽医学，2022，43（5）：510-514.[18]曲晓东，冯志才，崔明.无托槽隐形矫治器对牙周炎正畸疼痛及IL-6、MMP-8、TNF-α水平的影响[J].临床口腔医学杂志，2021，37（12）：749-753.[19]霍美玲，辛欣，张颖，等.无托槽隐形矫治器与传统固定矫治器对青少年正畸患者牙周健康影响的对比分析[J].医学综述，2022，28（5）：1014-1018.[20]石敏，王红，张静，等.无托槽隐形矫治器与直丝弓矫治器治疗牙周炎伴错畸形的疗效比较[J].河北医学，2020，26（2）：294-298.（收稿日期：2023-03-15） （本文编辑：张爽）①江西省九江市柴桑区人民医院 江西 九江 332100②九江学院附属医院通信作者：黄长利HA380血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过对脓毒症合并急性肾损伤患者肾功能和炎症反应的影响黄长利① 黄启伟② 祝治华①【摘要】 目的：探究HA380血液灌流（hemoperfusion，HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）对脓毒症合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者肾功能和炎症反应的影响。
连续性静脉-静脉血液滤过及血管通路
置换液配置：10%kcl 7.5ml 0.9%氯化钠 3000ml 5%碳酸氢钠 250ml 4290.7ml 10%葡萄糖酸钙 40 25%硫酸镁 3.2 5%葡萄糖 170 灭菌用水 820
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理以 对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其 清除率与分子量大小无关。 适应症：1.高血容量所致心力衰竭在血透 时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证， 而血滤则可以治疗心衰。2.顽固性高血压。 3.低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗 的病人 。4.尿毒症心包炎 <脱水性能好， 清除“中分子”毒性物质较好 >。5.急性 肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰 的有效措施。
常规抗凝使用方法：
1.普通肝素：透析前用肝素盐水（2500IU/L） 用1000ml的0.9%生理盐水+0.4ml肝素冲洗血路器 和血滤器, 透析开始首剂肝素2000～3000IU （16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。维持持续泵入肝 素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT 普通肝素的缺点：1.易引起出血并发症 2相对 生物半衰期短 3.可引起骨质疏松：抑制骨形 成 4.影响脂质代谢 5.干扰血小板功能
治疗结束后：封管需严格无菌操作，禁用 乙醇消毒导管表面，防止管路老化，缩短 使用寿命 封管时先用20ml生理盐水脉冲式加压冲净 管腔残留血液，再用l注射器严格根据管腔 容积精确推注肝素封管液，其量以管腔容 积增加0.1ml为宜. 封管液配置：根据管径的大小合理配置。
ICU危重病人连续性静脉-静脉血液滤过的监护及其并发症的护理
过程 中应根据病情适 当调整药 物 剂量 ，防止 过度镇 静 ， 使病 人
保持适量的睡眠时间 。另外 ， 督促病 人白天多参 加工 娱疗 ， 减少 白天睡眠时间 ， 尽量减少 能量 的潴 留 ， 从而降低肥胖 的危险性 。
［ ］ 陈振华 ， ４ 黄永兰 ， 赵厚裕 ， 氯氮平所致体重增 加与精神 病症状 的 等．
为。
尊重他们 ， 真倾 听他们 的谈话 ， 认 与他们 平等交流 ， 以安抚病 人
情绪 。
４ ５ 做好宣 教工 作 ． 控制 肥胖是预 防血脂 过高 的重要措 施之
不仅对病人本人 ， 也要对病人 的家属进行
４ ２ 适 当运动减肥 ．
一
宣教 ， 让其 在护理 人员不在场时继续做好对病人的药物治疗 、 饮
维普资讯
护理研究 ２ ０ ０ ７年 １ ０月第 ２ 卷第 １ １ ０期中旬版（ 总第 ２ ９期 ） ２
・２ ７ ・ ６３
咽， 促进其产生饱胀感 ＿ ， ５ 以减少每次进食量 。家属带来 的食 品 Ｊ 统一 由护 士保管 ， 日定 时 、 每 限量发 放 ， 防止 病人偷 食 、 藏食 行
可消除体 内多余 的脂肪 ， 降低血浆 中胆 固醇和三酰甘油 的含量 ，
提 高高密度脂蛋 白的浓度 。对 于行为退缩少动 的精神病病 人可
运 用行 为疗法 ， 用适 当的奖励调 动病 人参加 运动 的兴趣 ， 养 培 运 动的爱好与习惯 ， 而促进能量代谢。 从
４ ３ 保持适量 的睡 眠时 间 大多数抗 精神病 药物都有 不 同程 ． 度 的镇静作用 ，以氯氮平最强 ， 与药物 剂量相关 。故 在治疗 且
ａ ｔｒ公 Ｍ ５血 液 滤 过 机 ， Ｖ１０ Ａ ２ ０管 路 ， 砜 膜 聚 ａ ｄ ｎ ｒ ｉ ｇ ｃ ｒ ｆ ｏｍｐｌ ａｔ ｓ ｏ ｈ ｍ 国 Ｂ ｘｅ 司 Ｂ ２ ｎ ｕ ｓｎ ａ ｅ ｏ ｃ ｉ ｉ ｆｔ ｅ ｃ ｏｎ
连续性血液净化最全知识讲解
成莉莉
1 概念及简史 2 应用指征及临床应用 3 治疗模式及其原理 4 治疗中的观察及护理 5 常见报警及处理
概念
连续性
C
Continuous
R Renal
替代
CRRT
R Replacement
T Therapy
肾脏 治疗
所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶 质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分 解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在 25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CRRT的原理－－CPFA
病人体内
血浆分离器
静脉端
动脉端 滤 过 液
CPFA模式图
血浆吸附器
物品准备----机 器
Diapact CRRT(B．Braun)
物品准备----机 器
KM-8900（日本，日科公司）
物品准备----机 器
Prismaflex(Hospal，Lyon，
瑞典)
物品准备----机 器
❖ 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器 和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及 血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水
冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲 洗液。
CVVHDF
50-200
50-200
50-200
连续性血液净化简介
2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南
指南推荐肾脏替代治疗方式： AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充。
未分级
对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而 非标准的间断RRT。 2B 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的 其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT
CBP治疗非肾脏疾病
慢性心衰（chronic heart failure,CHF） CHF中有效循环量下降，从而引起交感神经兴奋和肾 素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素的释放，使小动 脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增 加，加重水潴留，反过来又进一步引起肺灌注压升高 。 CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性 超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯性超 滤时有效血容 量的改变更为稳定，患者更容易接受。 HF还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质 紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF，可以延长患 者等待心脏移植的时间。
<0.5ml/kg/h超过12h <0.3ml/kg/h超过24h或无 尿超过12h
CBP治疗AKI的评价
年代 纳入 人数 研究 设计 血净介入 标准 早期介入 标准 延迟介入 标准 死亡率（早 期/延迟干 预）
2009
Shiao
98
前瞻性
RIFLE分期 R期之前
R期之后
25%/50%
2009 Li
。 2B
2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南
指南推荐肾脏替代治疗剂量： 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量 未分级 我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整 1B
RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患 者需求 未分级 AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到 Kt/V3.9/周 1A
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
及血管通道
普爱医院（西区）ICU
谢良国
一. 二. 三. 四.
原理 适应症 常规抗凝 血管通路
CVVH:连续静脉血液滤过 通过机器（泵）或病人自身的血压， 使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤 过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超 滤液,同时补充与血浆液体成分相似的电解 质溶液，即置换液,以达到血液净化的目的
促使整条血管均匀扩张，避免形成局部血管 瘤以及血管狭窄
选用正确的内瘘穿刺方式: 纽扣式 区域式 绳梯式
困难血管的穿刺:
细的血管：摸准，慢进
硬的血管：仔细触摸，感觉弹性 脆的血管：稳进，固定
看不见的血管：顺着感觉进
严禁在穿刺失败的情况下反复穿刺，应求助 资深老师
常规抗凝使用方法：
1.普通肝素：透析前用肝素盐水（2500IU/L） 用1000ml的0.9%生理盐水+0.4ml肝素冲洗血路器 和血滤器, 透析开始首剂肝素2000～3000IU （16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。维持持续泵入肝 素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT 普通肝素的缺点：1.易引起出血并发症 2相对 生物半衰期短 3.可引起骨质疏松：抑制骨形 成 4.影响脂质代谢 5.干扰血小板功能
2.低分子肝素抗凝首选：
血透开始时注低分子肝素钠剂量 <50 0.3ml 体重kg 50~69 0.4ml ≥70 0.6ml 低分子肝素优点：1.不易引起出血并发症 2.相对生物半衰期长 3.引起骨质疏松 的副作用较小 4.具有良性降脂作用 5.细胞保护作用 6.对血小板影响小
治疗结束后：封管需严格无菌操作，禁用 乙醇消毒导管表面，防止管路老化，缩短 使用寿命 封管时先用20ml生理盐水脉冲式加压冲净 管腔残留血液，再用l注射器严格根据管腔 容积精确推注肝素封管液，其量以管腔容 积增加0.1ml为宜. 封管液配置：根据管径的大小合理配置。
正确进行内瘘穿刺:
正确选择穿刺点 动脉点距吻合口>10cm 动-静脉穿刺点相距5-6cm 二次穿刺点相距1-2cm，采用绳梯式
在透析中仍需定时冲洗盐水，30min1小时定时冲洗100-200/mL，关闭平
衡状态下，调整泵速至150-200ml/min， 然后阻断泵前动脉端血流，一次冲入。冲 洗时可一边轻轻拍打或转动滤器一边观察 管路和滤器颜色的变化
优点：无肝素抗凝可以将出血风险降至最 小，没有任何出血加重的表现，特别适用 于有活动性出血及有出血倾向的患者。
抗凝技术： 1、常规全身肝素抗凝法：普通肝 素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 一。 2、体外肝素化抗凝法：鱼精蛋白。 3、低分子肝素抗凝 4、前列环素抗凝
5、局部枸橼酸抗凝 6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶 抑制剂
以上均有不同程度的全身抗凝作用，对有出 血倾向的患者来说，从而增加了出血的危 险。
置换液配置：10%kcl 7.5ml 0.9%氯化钠 3000ml 5%碳酸氢钠 250ml 4290.7ml 10%葡萄糖酸钙 40 25%硫酸镁 3.2 5%葡萄糖 170 灭菌用水 820
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理以 对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其 清除率与分子量大小无关。 适应症：1.高血容量所致心力衰竭在血透 时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证， 而血滤则可以治疗心衰。2.顽固性高血压。 3.低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗 的病人 。4.尿毒症心包炎 <脱水性能好， 清除“中分子”毒性物质较好 >。5.急性 肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰 的有效措施。
缺点:但在实际操作中，无肝素抗凝要求血 流量高，通常大于250min/mL,定时冲洗会 增加容量负荷，血流动力学不稳定的危重 患者难以耐受；而且常常因为管路或滤器 凝血而提前下机，达不到透析要求的时间， 治疗效果欠佳。
保持血管通路通证 CRRT顺利进行的前提 关键：稳定可持续的高血流量(250ml/min) 是无肝素治疗防止凝血的关键，血流量不 稳定易引起机器频繁报警致血泵停转次数 增加，增加凝血风险
治疗前：妥善固定导管和血路管，尽量使 导管长轴与静脉平行，避免血路管受压、 扭曲、折叠、牵拉及导管接头处松动、脱 落或断开 治疗中：避免拉扯血路管的动作，以免导 管打折、扭曲、贴壁致引血不畅。对躁动 不安者予以劝解，对不配合者予约束带固 定四肢，必要时遵医嘱应用镇静剂。
在CRRT治疗中:浓缩血小板、冷沉淀、纤 维蛋白原、脂肪乳、静脉营养液、止血药 等不安排在治疗中输入 .如病情需要安排在 患者另一侧肢体输入
3.局部枸橼酸钠抗凝： 常规枸橼酸钠动脉端240ml/h注入，10% 葡萄糖酸钙20ml/h注入。 根据体外钙离子浓度0.2-0.4mmon/L调节 枸橼酸钠注量，根据体内钙离子浓度调节 糖钙注入速度。
因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素 化抗凝。
4.无肝素抗凝： 高危出血倾向的患者临床仍通常首选 无肝素疗法。 先用NS预冲透析器和管路，再用含肝素 25000U/L的NS1000ml闭式循环吸附 30min，泵速500ml/min，最后用 NS500ml冲尽管路和透析器内的肝素液， 随后开始透析，透析流量大于250ml/min。