2020第三季度压疮分析
压疮原因分析及改进措施
压疮原因分析及改进措施大家好，今天我们来聊聊一个让人头疼的问题：压疮。
别看它小小的一个伤口，却能让人痛不欲生，甚至威胁到生命。
那么，压疮到底是怎么来的呢？又该如何预防和治疗呢？接下来，就让我们一起揭开压疮的神秘面纱吧！一、压疮是怎么来的？我们要了解什么是压疮。
压疮是由于长时间受到压迫，导致皮肤和组织缺血缺氧，最终引发的皮肤坏死。
听起来好像很严重的样子，但实际上，压疮是可以预防的。
那么，我们应该如何预防压疮呢？1. 保持良好的体位要想预防压疮，首先要保持良好的体位。
这意味着我们要经常换姿势，避免长时间保持同一姿势。
比如说，病人在床上休息时，可以轮流让身体的不同部位受压，这样就能有效减轻压力。
2. 注意皮肤清洁和保湿皮肤干燥容易导致皮肤破裂，从而引发压疮。
因此，我们要定期给皮肤清洁和保湿。
可以用温水和肥皂轻轻擦洗患处，然后涂抹一些保湿霜或药膏。
3. 使用合适的床垫和枕头床垫和枕头对预防压疮非常重要。
选择硬度适中、透气性好的床垫和枕头，可以让身体得到更好的支撑，减轻压力。
二、压疮怎么治疗？既然我们知道了压疮的原因，那么在发现自己或家人有压疮时，应该如何治疗呢？这里给大家分享几个小方法。
1. 及时处理伤口发现压疮后，首先要及时处理伤口。
用生理盐水清洗伤口，然后涂抹一些抗菌药膏，最后用敷料包扎住伤口。
这样可以防止感染，促进伤口愈合。
2. 保持伤口通风干爽治疗压疮的关键是让伤口保持通风干爽。
因此，我们要定期更换敷料，让伤口暴露在空气中，有利于伤口愈合。
3. 增加营养摄入营养不良会导致身体抵抗力下降，从而影响伤口愈合。
因此，我们要保证充足的营养摄入，多吃一些富含蛋白质、维生素和矿物质的食物。
预防压疮需要我们从生活习惯入手，注意保持良好的体位、皮肤清洁和保湿、使用合适的床垫和枕头等。
一旦发现压疮，要及时处理伤口、保持通风干爽、增加营养摄入等。
只有这样，我们才能远离压疮的困扰，过上健康快乐的生活！。
护理部上半年压疮督查总结分析
护理部上半年压疮督查总结分析护理部上半年压疮督查总结分析压疮是医疗机构中常见的并发症，对于患者的疾病恢复和护理工作都带来了极大的影响。
因此，正确的预防和治疗压疮是医疗护理工作中必须注意的问题。
为了减少和预防压疮的发生，我院护理部在上半年实施了多项针对性的措施，并进行了督查工作。
本文旨在总结分析上半年我院护理部的压疮督查工作，为进一步优化医疗服务和提升护理水平提供参考。
一、督查情况经过上半年的持续工作，我院护理部对于压疮的预防和治疗工作得到了一定的成果。
在督查方面，我们对全院的病房、床位、患者进行全面的细致检查，督促各部门加强工作，发现问题及时并督促整改。
同时，我们对于每个床位都进行了评估，并将评估结果上报到院内管理部门，最大限度地减少了压疮的发生。
二、发现问题及时督促整改在督查中，我们发现了不少存在的问题。
例如，一些患者因长时间的卧床不起导致了压力损伤的发生；有的患者因营养不良或患有糖尿病等疾病，容易导致组织代谢和再生的能力下降，从而使得压力损伤的恢复难度加大。
针对这些问题，我们及时与相关专业人员进行沟通，制定了一系列具体的防治措施，包括床位的定时翻身换位、营养餐的定时供应、加强床垫、病床及床单等卫生保洁工作等。
经过这些措施的实施，压疮的发生率得到了较大的降低，取得了一定的成果。
三、加强培训和宣传工作为了进一步提升预防和治疗压疮的能力和水平，我院护理部还加强了培训和宣传工作。
我们精心编写了一份详细的《护理压力损伤防治手册》，并在全院范围内进行了广泛的宣传和教育。
通过开展各种形式的培训和宣传活动，我们不仅加深了医护人员对于压力损伤病理和处理方法的认识，也进一步激发了全院医护人员对于从事护理工作的热情和积极性，进而为患者提供更为优质的医疗服务和护理服务。
同时，我们还积极参与了一些专业机构和学术研究的活动，通过学习和交流，不断提高医护人员的专业水平和知识储备，为患者提供更为全面的医疗服务和护理服务。
四、加强信息管理和整合在督查中，我们发现一些床位的信息管理存在不足，一些关键数据甚至没有及时记录或共享。
压疮原因分析及改进措施
压疮原因分析及改进措施（1425850）一、原因分析1、患者是“脑出血”病人，呈浅昏迷状态，长期卧床不能活动。
2、患者不能经口进食，营养不良，体质消瘦。
3、该患者为压疮评分高危患者，护士没能引起重视，压疮的预防措施不到位。
4、患者大小便失禁，皮肤潮湿，家属护理不到位。
5、护士责任心不强，未能引起高度重视，对压疮防护宣教不到位。
二、改进措施1、加强护士责任心，认真执行床旁交接。
2、护士长、高年资护士加强监管力度。
3、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。
4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。
5、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等一、原因分析1、患者是“脑梗塞”患者，呈嗜睡状态，四肢活动受限。
2、患者禁食，营养状态欠佳。
3、患者大小便失禁，皮肤潮湿。
4、患者为压疮评分高危患者，未能引起护士高度重视，预防压疮护理措施不到位、不完善。
二、改进措施1、护士长、高年资护士加强监管力度。
2、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。
3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。
4、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等。
一、原因分析1、患者骨折患者，强迫体位。
2、患者右胫腓骨中断粉碎性骨折，胸椎L1，L2椎体骨折，胸椎L3椎体左侧横突骨折，右侧趾骨、坐骨、骶骨骨折，禁止翻身。
3、护士护理措施不完善。
二、改进措施1、告知病人及家属有关注意事项。
2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。
3、使用气垫床。
4、全身营养支持。
压疮原因分析及改进措施（1418033）一、原因分析1、患者“胃癌”，体质消瘦，营养状况欠佳。
2、患者是压疮评分高危患者，未能引起护士的重视，预防措施不到位。
3、患者四肢活动受限，不能自主更换体位。
4、护士责任心不强，向家属宣教不到位。
二、护理措施1、告知病人及家属有关注意事项。
2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。
3、使用气垫床。
4、全身营养支持。
5、加强护士责任心，加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。
2020年护理不良事件总结及分析
4、加强护理人员培训：
①.组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。
②.对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：
（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。
（三）、改进措施
1、加强不良事件分析、整改：
①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10天内到科室追踪整改落实情况。
宿州三院护理部
2021.01.05
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。
4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。
5、规范使用利器盒。
6、加强工作责任心。
7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查八对制度。
8、加强沟通，掌握患者病情。
9、加强管理，落实各项规章制度的实施。
10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。
11、制定工作流程，严格按照流程规范操作。
12、多人协助操作时，应由一人统一指挥。
第一季度发生不良事件较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
医院压疮管道小组第三季度工作汇总分析与改进
压疮/管道小组第三季度工作汇总分析与改进本季度继续遵循所制定的工作计划与工作要求开展工作，各科室护理人员积极主动的参加了有关压疮分期与危险因素评估的知识培训讲座。
小组成员对压疮的监督工作认真的进行，详见每月检查报告表。
导管护理小组每月按计划进行导管护理抽查，定期进行口头考核，考核情况不做书面记录，但要求各科管理小组组长对不足的护理人员定期复考。
上期存在的问题追踪：1.压疮评分的及时性仍未明显提高，但一个科室内多人为及时评分的现象已明显减少。
2. 科内压疮伤口护理的病患仍没有，但护理人员相关知识的书面考核仍有欠缺。
3. 管道护理的宣教工作已有明显改善，本季度已无意外拔管的情况发生。
4. 引流袋放置仍未做出良好的建议和管理。
目前存在的主要问题：1.新入院患者的压疮评分及时性仍有待进一步提高。
2. 住院患者病情变化后的压疮评分有遗漏。
3. 各科均无压疮有伤口患者。
4. 细节护理不到位，引流袋放置不合理，潜在风险。
5. 对患者及家属的宣教仍有不足之处。
原因分析：1.护理人员工作责任心欠缺，对病情变化后潜在压疮风险的评估判定不到位。
2. 护理人员对新病人及压疮满周评分的重视度不够。
3. 各班护士做好查对工作，科内安排指定人员进行压疮、管道的护理管理。
4. 管道宣教时未及时在患者及家属那反馈信息，过于目的性，未达到有效沟通。
5. 护士长及压疮、管道管理责任组长做好监察工作。
措施改进及计划：1. 检查时发现问题便及时予以指正。
2. 将监察结果在医院护理质量会议上反馈，要求各科护士长在此在科内强调护理人员对压疮评分的及时性，对导管护理指导的到位率。
必要时可对部分科室加大监察力度与频率。
3. 学习压疮患者的管理及申报条件方法。
4.对存在的问题每月进行质量持续改进。
5. 本季度检查考核中将重点考核难免压疮及压疮的报告方法。
压疮rca分析
对策名称 根本原因
对策处置： 经效果确认为有效对策，继续实施。 将健康宣教落实情况纳入绩效管理
对策实施：
加强科室护理人员压疮相关知识的培训与考核
患者依从性差，家属知识缺乏，不配合护士的工作；培训、宣教不到位
对策实施︰ 1、护士为压疮高危患者发放预防措施宣传资料，向患者及家属分享压 疮案例，引起患者及家属的重视。 2、对患者及家属进行考核，了解掌握压疮相关知识的情况。 3、科室对压疮相关知识进行培训与考核，并纳入绩效管理。
33 33
31
97 是
xx
位
正确使用翻身设备、气垫床，
及时翻身。
2、严格执行床旁交接班，
班班交接，动态了解患者皮
肤情况
2020.4.12020.4.30
负责人
对策编 号
xx
2
xx
3
xx
1
注：全体参会人员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1 分，参会人员共： 7 人，总分 105 分，以80/20定律 84分以上为实行对策，共选出 3 个对策。
通常位于骨隆突处，由压力或联合剪切力所致。 3、资料搜集 ➢ 对责任护士、值班护士、患者及家属进行访谈
访谈内容
责任护士
病员病情重，长期强迫体位，健康宣教方面存在一定的不足，未能引起患 者及家属重视。
值班护士
病员长期癌性疼痛（重度）、强迫体位，需吗啡缓解疼痛症状
病员
坐位能稍缓解疼痛不适。
家属
尽可能让她休息，叫醒后她又很难受。
对策一
改善前： 1.未正确的使用气垫床、翻身枕。 2.当病员拒绝时，未及时为患者翻身。 对策内容： 1、正确使用气垫床、翻身枕。 2、讲明翻身重要性，及时为患者翻身。
压疮原因分析及改进措施
压疮原因分析及改进措施# 压疮的原因分析及改进措施亲爱的朋友们，大家好！今天我想和大家聊聊一个非常重要的话题——压疮。
压疮，听起来是不是有点吓人？别担心，我会用最简单易懂的话给大家解释一下。
我们得知道什么是压疮。
压疮，就是身体某个部位长时间受到压力，导致皮肤破损、感染，甚至坏死的一种状况。
这种情况在长时间卧床的病人身上特别常见，比如那些因为手术或者其他原因躺在病床上的人。
那么，为什么会出现压疮呢？其实，这跟很多因素都有关系。
比如说，病人的体重太重，或者床铺太硬，都可能导致皮肤长时间受到压力。
再比如说，病人的皮肤本来就比较干燥，或者有伤口，这时候皮肤就更容易被压伤了。
说到这儿，可能有人会问：“那怎么办呢？”别急，我这就给大家支几招。
咱们得给病人的床铺换换样子，选个软点的床垫，这样皮肤就不会被压得太紧了。
咱们还得定期帮病人翻身，这样皮肤才不会被长时间压迫在同一个地方。
还有啊，咱们得让病人的皮肤保持湿润，这样皮肤就能更好地呼吸，减少受伤的风险了。
当然了，这些方法只是治标不治本。
要想从根本上预防压疮，咱们还得从源头上下手。
这就需要咱们医护人员在日常工作中多留心了。
比如说，咱们可以定期检查病人的皮肤，看看有没有红肿、起泡等迹象。
如果发现有什么问题，咱们就得赶紧采取措施，防止问题恶化。
另外，咱们还可以加强教育和培训，让医护人员更加了解压疮的危害和预防方法。
这样一来，大家就能更加重视这个问题，从而减少压疮的发生。
预防压疮需要我们大家共同努力。
只要我们每个人都能做到位，相信压疮这个“隐形杀手”就会远离我们的生活。
希望大家都能健健康康的，不再被压疮困扰。
谢谢大家！。
压疮患者现状分析报告
压疮患者现状分析报告压疮患者现状分析报告压疮是指由于长时间压迫和摩擦而导致皮肤和组织的损伤。
压疮是医疗机构及家庭护理中较为常见的难治性疾病之一，严重影响患者的生活质量和康复。
我所分析的压疮患者是一位69岁的男性，患有多种慢性病，包括高血压、糖尿病等。
他长期卧床不起，导致下背部出现压疮。
经过详细观察和分析，我得出以下结论：首先，患者的卧床时间过长，长时间压迫致使下背部皮肤和组织受到损伤。
长期压迫不仅会引起皮肤表层损伤，还会损害深层组织，导致溃疡形成。
其次，患者存在多种慢性疾病，包括高血压和糖尿病等。
这些疾病会使患者的免疫系统功能下降，容易引起感染并延缓伤口的愈合。
此外，高血压可能导致血液循环不畅，血液供应不足，也会延缓伤口的修复。
再次，患者的护理状况不佳。
患者的床垫较硬，没有采取有效的隐瞒措施。
此外，患者长期卧床不起，缺乏早期预防和及时治疗。
这种护理不当会加剧压力和摩擦，加重皮肤和组织损伤。
最后，患者对自我护理的意识较差。
患者没有意识到卧床时间过长的危害，也没有积极主动地参与康复训练和康复活动。
这种 passivity 和 passivity 可能导致延迟康复和加重伤口。
基于以上分析，我建议以下措施以改善患者的现状：1.改善床垫和床上用品：使用合适的床垫和床垫，减少压力和摩擦对皮肤的伤害。
2.保持皮肤清洁：定期清洗和清理患者的皮肤，防止感染和加重伤口。
3.定期翻身：每2小时翻身1次，减少长时间压迫。
4.饮食调理：合理安排患者的饮食，增加患者摄入优质蛋白质和维生素C的量，促进伤口的愈合。
5.加强患者自我管理：提高患者对自我护理的意识，积极参与康复训练和康复活动。
通过以上措施的实施，患者的现状有望得到改善。
相应的，我们还应加强护士和家庭成员的护理知识培训，提高护理水平和质量，提升患者的生活质量。
压疮事件原因分析及整改措施
神经外科二病区压疮事件原因分析与护理防范
2020年1月至3月，我科室发生不良事件共5例，其中非计划性拔管三例，跌倒坠床一例，压疮发生一例，为充分了解压疮发生的原因，积极寻求有效的护理干预措施，确保病人的生命安全，现针对压疮发生的不良事件进行根因分析及护理防范对策汇总如下：
压疮发生的原因
1.护士：护士为患者翻身不到位。
对病人疾病能力观察能力不足，、放松警惕，宣教不到位，
2.疾病原因：患者年龄大，患有基础疾病糖尿病，消瘦，本次住院血
糖控制不理想忽高忽低，代谢紊乱，皮肤弹性差，患者双下肢水肿，
2.患者：输液期间病人坚持半坐卧位导致皮肤受损
3、患者家属：主动帮扶患者翻身的主动性差
4、患者半坐卧位产生剪切力，未及时为患者使用气垫床
整改措施：
1、值班护士每两小时为患者翻身拍背一次，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。
2、一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激
3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。
4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，全身及局部按摩。
5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。
6、对于营养不良，长期糖尿病，代谢紊乱患者要鼓励患者请更换体位，避免不正确的卧位，
8.积极控制患者皮肤水肿，及时进行风险动态评估。
第三季度压疮
说明：
×100%
分子:分母：2.院内压疮发生率公式中
为某一统计周期内住院患者新发压疮的病例数，如果患者从医院一个科室转入另一科
室，或者在此统计周期间内多次发生压疮，均作为1例计算，社区获得性压疮（即为带入
压疮）患者又发生了新部位的压疮也计算为1例。
取该统计周期内住院患者总人数，为上一统计周期末在院患者数+新入院患者数。
同期住院患者压疮新发病例数
1.院内压疮发生率＝
———————————————统计周期内住院患者总数
2020年第三季度骨一科院内压疮和带入压疮统计分析总结
一、原因分析：
1、护士交接班时未认真评估患者病情及皮肤情况；
2、护士评估病人病情及皮肤情况不到位;
3、护士操作不规范，未按照操作流程正确使用心电监护仪
4、护士巡视病房不细致，未认真查看患者及患者皮肤全身皮肤情况，使患者
皮肤长时间处于护理床垫或床单垫不平整状态，造成剪切力和磨察力；
护士责任心不强，对患者术前评估不全，巡视时未认真查看患者；
5、患者年龄大，极度消瘦，皮肤弹性差，易躁动。
二、护理措施：
1、护士交接班时要认真评估患者病情及皮肤情况，对皮肤弹性差的患者操作
时动作要轻柔；
2、护士使用心电监护时，应放置好导线，以免使患者皮肤受压;血压计袖带
测量时绑定不测量时映松绑；
3、护士巡视病房时，应认真观察患者病情及查看患者皮肤情况，发现异常及
时处理；
4、科内对心电监护仪操作流程进行培训并考核。
5、对于年龄大、消瘦，皮肤弹性差的患者操作时动作应轻柔，加强营养；
6、对于易躁动的患者要做好防护和约束措施。
护士长签名：
日 期：。
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科室：护理部时间：第三季度
住院患者总人数：3618人上报患者人数：58人
带入压疮：20人院内压疮：3人难免发生：3人高危预警：32人
上报科室统计分析如图1-1所示：第三季度共上报压疮报表58份，内一科15份；内二科6份；内三科18份；外一科4份；外二科3份；脾胃病科7份；针灸科5份。
（图1-1）
发生年龄统计分析如图1-2所示：第三季度压疮发生年龄为40岁—95岁之间，其中60岁以下2人，占所有压疮9%；61—70岁6人，占所有压疮26%；71岁—80岁7人，占所有压疮30%；81岁以上8人，占所有压疮的35%。
发生主要集中在70岁以上。
图（1-2）
发生 科室 分布 统计 分析
如图1-3所示，上报科室以内一科、内三科、脾胃科最多见，与这几个科室病人疾病性质有关。
（ 图
1-3）
发生 压疮 部位 统计 分析
由图（1-4）可见压疮的好发部位以骶尾部、髋部、臀部最常见，其次为足跟、耳廓、脊柱部位。
部位 例数（例）
部位（例） 例数（例）
骶尾部 17 耳廓 2 髋部 15 脊柱 2 臀部 5 足趾 1 足跟 2
肘部
1
15
6
18
4
3
7
5
图（1-4）
压疮发生分期分析
分期例数（例）
1期7
2期34
3期 4
4期8
不可分期 4
深部组织损伤0
如图1-5所示，其中1期压疮7例，占压疮分期12.3%；2期压疮34例，占压疮分期59.6%；3期压疮4例，占压疮分期7.0%；4期压疮8例，占压疮分期14.0%；不可分期压疮4例，占压疮分期7%；深部组织损伤0例，占压疮分期0%。
分析结果为2期压疮发生率最高。
（图1-5）
压疮处理责任护士严格按照压疮护理常规给予护理，主要采取以下措施：
一、高危预警患者
1.床头挂压疮警示标识；
2.保持床单、衣物、及皮肤的清洁干燥；
3.给予减压工具：气垫床、减压敷料；
4.加强翻身。
5.做好皮肤评估，严格交接班。
6.做好宣教，给家属及陪人讲解有关预防压疮的知识。
二、带入压疮患者（在以上措施的基础上增加了以下措施）
护理部签名：刘冰霜汇总日期：2020年10月10。