妇产科护理品管圈--降低“三查七对”导致的护理不良事件发生率
品管圈在降低护理操作不良事件发生率中的运用
品管圈在降低护理操作不良事件发生率中的运用金丽君;林慧英;陈薇薇;周海萍;张海英;陶小平【摘要】目的:探讨品管圈在降低护理操作不良事件发生率中的作用,以提高临床护理操作质量,保障患者安全.方法:通过现状把握、原因分析、设定目标、制定对策、组织实施、效果确认与标准化等程序,开展品管圈活动.比较运用品管圈前后护理操作不良事件发生率.结果:月操作不良事件发生例数从953例降至346例,目标达成率为111.1%,进步率为65.7%,5项改进点发生率比较,P<0.01,差异有统计学意义.结论:开展品管圈活动是提高护理质量的一种有效手段.【期刊名称】《浙江医学教育》【年(卷),期】2013(012)005【总页数】4页(P31-33,36)【关键词】品管圈;不良事件;护理操作【作者】金丽君;林慧英;陈薇薇;周海萍;张海英;陶小平【作者单位】台州市第一人民医院,浙江,黄岩,318020;台州市第一人民医院,浙江,黄岩,318020;台州市第一人民医院,浙江,黄岩,318020;台州市第一人民医院,浙江,黄岩,318020;台州市第一人民医院,浙江,黄岩,318020;台州市第一人民医院,浙江,黄岩,318020【正文语种】中文【中图分类】R197.323Abstract: [Objective] To study the effect of quality control circle on reducing the nursing adverse events， in order to improve the clinical nursing quality and to protect patient safety. [Method] According to the present situation， we analyzed causes set goals, developed strategies,put it into effect, confirmed the effect and standardized procedures to carry out the quality control circle activities. We compared the incidence of using quality control circle before and after nursing adverse events. [Result] Monthly operating adverse events were reduced from 953 cases to 346 cases. Goal achievement rate was 111.1%. Improvement rate was 65.7% (5 improvement compared the incidence rate) P<0.01， there was statistical significance. [Conclusion] To carry out the quality control circle activities is an effective way to improve the quality of care.Key words: quality control circle; adverse event; nursing护理技术操作是临床护理工作的重要组成部分。
加强护理干预在减少妇产科不良事件发生率中的效果分析
加强护理干预在减少妇产科不良事件发生率中的效果分析目的：探讨加强护理干预在减少妇产科不良事件发生率中的效果分析。
方法：选取我院2013年1月至2014年1月收治的孕产妇107人，随机分为观察组和对照组，观察组患者实行加强护理干预，对照组实行入院常规护理，分析两组患者的护理效果，观察比较两组患者的产科不良事件发生率。
结果：观察组不良事件发生率为11.1%，对照组为24.5%，观察组治愈率达96.3%，对照组为90.6%，观察组效果好于对照组，组间比较差异有统计学意义，P＜0.05。
结论：实行加强护理干预在产科护理中效果良好，可有效减少妇产科不良事件的发生，提高患者治疗质量，改善预后。
标签：护理干预，妇产科，不良事件，效果分析【Abstract】Objective：To investigate the effect of strengthening the nursing intervention in reducing the incidence of adverse events in obstetrics analysis. Methods：Our hospital from January 2013 to January 2014，107 pregnant women were treated randomly divided into observation group and control group，the observation group were implemented to strengthen nursing intervention to implement admission usual care control group，two groups of patients analyzed treatment effect was observed in the two groups were compared obstetric incidence of adverse events. Results：The incidence of adverse events was 11.1% in the control group was 24.5%，the cure rate was 96.3% in the observation group，the control group was 90.6% in the observation group was better than the control group，the between-group difference was statistically significant，P 0.05。
品管圈降低妇科术后医院感染发生率管理模式的应用
品管圈降低妇科术后医院感染发生率管理模式的应用摘要】目的：对应用QCC管理方法，降低妇科术后医院感染发生率的效果进行评价。
方法：以运用品管圈的管理方法前、后二时段，进行分组，将影响因素进行降序排列，制作柏拉图。
结果：以医院感染的规范防治为目标，找出妇科术后医院感染发生率的影响因素，制定相关防治措施，取得了明显的效果。
结论：QCC活动的实施，提高了医护人员的观察和创新力，发挥参与管理的主动性和积极性，提升个人综合素质，持续改善服务品质，降低妇科术后医院感染发生率。
【关键词】品管圈；医院感染；护理【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）21-0320-02品管圈（Quality Controi Circle,QCC）管理原理，即通过QCC活动的实施，查找工作中存在的不足，及时发现，进行讨论、分析，采用科学的统计技术和工具来分析和解决问题。
我院妇科2014年1月，成立品管圈管理小组，应用QCC管理方法，来降低妇科术后医院感染发生率。
通过对临床资料的统计分析，以医院感染的规范防治为目标，找出医院感染发生的影响因素，制定相关管理措施，取得了明显的效果，降低了妇科术后医院感染发生率，提高了医疗质量。
1.资料与方法1.1一般资料活动期间我科收治243例手术患者，年龄17～67岁，平均41.20±11.35岁。
以运用品管圈的管理方法前、后二时段，进行分组，两组性别、年龄、病史等临床资料没有统计学意义。
1.2方法1.2.1品管圈管理小组的建立组织成员16人，其中：主治医师以上5人，主管护师以上11人，活动时间2014年1月—2014年10月，共计10个月。
选题意义：降低妇科术后医院感染发生率，是减轻患者痛苦，减少住院时间降低治疗费用，降低医疗成本，提高服务质量的有效管理措施。
1.2.2术后医院感染诊断标准和程度分级根据卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，在临床诊断基础上，病原学诊断明确，即分泌物培养阳性，切口红、肿、热、痛及针孔有脓性分泌物溢出或发热≥380c。
PDCA品管圈案例汇报：妇产科患者跌倒PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
PDCA品管圈案例汇报 降低产科孕产妇跌倒率护理课件
挑战一：如何持续改进护理质量
总结词
持续改进是PDCA品管圈的核心，但在降低产科孕产妇跌倒 率的过程中，如何确保持续的质量改进是一个挑战。
详细描述
在实施PDCA循环过程中，需要定期评估护理效果，分析存 在的问题，并制定相应的改进措施。这需要持续的关注和投 入，以确保质量改进的持续性。
挑战二：如何提高患者满意度
对实施后的效果进行评估，比较实施前后跌倒率 的变化。
分析问题
分析实施过程中出现的问题和不足，找出原因并 提出改进意见。
总结经验
总结实施过程中的经验和教训，为今后的工作提 供参考和借鉴。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
PDCA品管圈降低产科孕 产妇跌倒率的效果分析
PDCA品管圈通过不断循环、持续改 进，实现管理目标的持续优化和提升 。
数据驱动
PDCA品管圈以数据为依据，通过数 据分析发现问题，制定改进措施，评 价改进效果，更具科学性和客观性。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
降低产科孕产妇跌倒率 的重要性
孕产妇跌倒的危害
REPORT
THANKS
感谢观看
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DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
实施前后患者满意度的对比
总结词
大幅度提高
详细描述
在PDCA品管圈实施后，产科孕产妇的满意度大幅度提高。从原来的85%提高到 95%，提升了10个百分点，表明患者对护理服务的认可度和满意度明显增强。
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品管圈在降低产科病房口服用药错误发生率的运用
品管圈在降低产科病房口服用药错误发生率的运用目的探讨通过品管圈的应用，在降低产科病房口服用药错误发生率中的应用效果方法收集2016年8—2017年7月的入院患者，把2016年8月—2017年1月1 560例患者作为开展前组，对2017年2—7月收治的1 536例患者作为开展后组。
通过开展品管圈活动，对口服用药错误进行分析，找出口服用药错误的问题和不安全因素，探讨解决方案并实施。
结果品管圈开展活动后产科病房口服用药发生率0.71%（11/1560）降低到开展品管圈活动后口服用药错误发生率0.13%（2/1536），差异有统计学意义（P＜0.05），且开展品管圈后，护理人员在解决问题的能力，沟通能力，凝聚力，自信心，QC活动力明显提高。
结论品管圈活动降低了住院患者口服用药发生率，保障了护理安全，提高了护理质量，值得在临床护理工作推广应用。
标签：品管圈；口服用药；产科病房患者的身份鉴别情况是护理工作安全保障的必要条件之一，也是保障治疗效果的前提。
相关研究证明，目前临床护理中因为护理人员未对患者身份进行查验而出现用药错误的情况可能性较大，影响整体的治疗效果[1]。
品管圈作为一种有效的管理方法，其优势是全员均享有更高的自主权、参与权和管理权，管理不再以护士长和科主任为主，而是全员积极参与[2]。
药物治疗是防治疾病的重要措施，而口服给药是安全、有效、方便的药物治疗之一。
产科病房的产妇和新生儿是一个特殊的群体，口服给药具有一定的特殊性。
为保证母婴口服用药安全，提高护理质量，该科室开展了品管圈活动，以降低口服用药错误发生率，现报道如下。
1 方法1.1 成立品管圈圈长由护士长担当，圈员由12名护理人员组成。
主管护士2名，护师7名，护士2名。
由圈长负责整个小组活动的策划与组织。
由组员进行相关活动的实施与执行。
1.2 确定主题全体圈员通过头脑风暴，列出科室需要解决的问题，从上级政策，重要性、迫切性、圈能力4个方面评分，确定“降低口服用药错误发生率”作为这次活动主题。
品管圈活动降低低年资护士差错发生率的效果
品管圈活动降低低年资护士差错发生率的效果黄潇湘【摘要】目的探讨品管圈活动对降低低年资护士发生各类临床护理差错的作用.方法 2010年11月至2011年8月由20~29岁的9名低年资护士自愿组成"海燕"圈,活动主题为"降低低年资护士差错发生率",在现状调查及要因分析的基础上拟定活动目标、实施对策.结果品管圈活动后,低年资护士护理差错的构成比(42.1%)低于活动前(75.4%),差异有统计学意义(P<0.05);低年资护士在总体护理差错减少的前提下,大大降低了因业务水平差、疏忽大意、医护沟通不到位等原因造成的差错;而且圈员们对自身在品管活动运用、责任心、专业知识、法律知识、沟通协调及团队精神等方面的评分均有显著提高,差异有统计学意义(P<0.05).结论开展品管圈活动不仅降低了低年资护士的差错发生率,同时提高了低年资护士的专业技能和个人素质、增强了团队凝聚力,促进了科室建设.【期刊名称】《解放军护理杂志》【年(卷),期】2013(030)010【总页数】3页(P59-61)【关键词】品管圈;神经外科;低年资护士;差错【作者】黄潇湘【作者单位】东阳市人民医院,神经外科,浙江,东阳,322100【正文语种】中文【中图分类】R197.323“品管圈”（quality control circle，QCC）是由日本石川专馨博士于1962年所创，也称为质量管理小组，指由相同、相近或互补的工作场所的人们自发组成一个小团体（一般6人左右），全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理和文化等方面存在的问题[1－2]。
近年来，品管圈活动广泛开展于国内医疗行业，在医院管理、疾病诊疗及护理工作中均取得显著效果，是实现降低成本、提高工作效益、减少工作差错的有效途径。
神经外科患者大多病情危重且意识不清，对患者的各种治疗护理活动繁多，而低年资护士（护龄5年以下）由于专业知识薄弱、工作经验不足、法律意识淡薄等原因，易出现较多护理差错，引起护患纠纷。
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低住院产妇乳房胀痛发生率
WH ERE
品管工 活动 具 地点
XX
科
头脑风 XX
暴
科
头脑风 暴、甘 特图
XX 科
查检表、 XX
柏拉图 科
条形图
XX 科
解析
BBB 鱼骨图、 XX CCC 柏拉图 科
对策 拟定
实施
D 与检
讨
C
效果 确认
标准
化
A
检讨
与改
进
全体成 员
头脑风 暴、小 组讨论
XX 科
全体成 员
PDCA
XX 科
GGG
AAA EEE
26
2.89
团队合作
26
专业知识
25
沟通协调
24
责任心
15
解决问题能力 20
2.89 2.78 2.67 1.67 2.22
参与度 脑力激荡
制表人：AAA 时间：2021.02.21
改善前
改善后
QCC手法应用 5
4
3
2
1
0
团队精神
专业知识
沟通协调
计划拟定
计划拟定
制图人：AAA 时间：2021.02.28
现况把握 › 改善前查检表
原因 1
相关母乳喂养知识缺乏
降低住院产妇乳房胀痛发生率查检表
时间
2
3
4
制图人：AAA 时间：2021.03.15
5
6
7
混合喂养 活动不便 乳头条件差 家属影响
查检时间：2021年3月1日~2021年3月15日 查检人：AAA 查检内容：见查检表 备注：用“正”号来记录事件发生次数，一划表示一次事件，由查检人登记
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1
降低“三查七对”导致的护理不良事件发生率
妇幼保健院VIP妇产中心 汇报人：徐莉
部门
VIP妇产中心
开放床位：21张 护理人员：18位
组 圈
圈员组成
圈长
徐莉
孔艳丽
魏艳会
李娜娜
单莹莹
于为为
宋函芮
王璇
QCC活动的基本步骤
圈名选定
圈名 点点圈
圈徽
投票结果
结果
7
★
冲锋圈
扬帆圈
6
4
携手圈
4
改善前
60 50 40 30 20 10 0
核对不到位 定向思维 工作流程出错 药物原因 工作繁忙 操作间交谈 患者因素 陪护人员多 分区不清
现状汇总
发生例数（按伤害程度)
10 8 6 发生例数 4 2 0 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
注意力分散至新生儿
工作时间长， 形成定向思维
陪护及探视人员过多
不同时间补液分臵区域不明显
光线不佳
上级 重视 程度 30 40 40 30
可 行 性 28 28 40 28 可行性 不可行 较可行 可行
迫 切 性 28 30 40 28
圈员 能力 30 28 28 28
名 次 4 2 1 3
综合 评定 116 126 148 114
选 定
√
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知 5 常常提醒
累计百分比
9.6 7
现状汇总
发生例数（按给药类别)
13 11 9 7 5 3 1 -1 发生例数
药物因素
静脉 口服 肌肉
环境因素
皮下
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按工作年限)
12 10 8 6 4 2 0 1-5年 10-15年 6-10年 发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
迫切性 半年后再说 下次解决 尽快解决
圈员能力 需多部门配合 需要一个部门配合 自行能解决
备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)
最终主题确定
• 明确护理问题现状 ——“三查七对” 不严格导致的护理不良事件
案例
• 案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护 士发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果 • 案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为 头孢唑啉钠皮试，给患者注射 • 案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一 日三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入
2014年4月 2014年5月——7月
2014年8月 1周 2周 3周 4周 负责人 徐莉 孔艳丽 魏艳会 李娜娜 王璇
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
6、目标设定
7、解析 8、对策拟定 9、对策实施与检讨 10、效果确认 11、标准化 12、检讨与改进 13、成果发布
宋函芮
于为为 单莹莹 魏艳会 孔艳丽 李娜娜 王璇 宋函芮
选题理由
对患者而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
对院方而言
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
对同仁而言
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线 实施线
2014年3月 月份周期 活动项目 1、确定圈组成 2、确定圈名、圈徽 3、选定主题 4、拟定活动计划书 5、现状把握
1 2
3-1 3-16
3-15 3-31
68 64
3
4 合 计
4-1
4-16
4-15
4-30
4
8 27
13
2
8
8 29 10.39
33
36 126 45.16
3
1
3
1 5 1.79
10
2 21 7.52
77
70 279
9 4 药物因素 41 14.6 9 13 4.65
2 1 环境因素 10 3.58 8 2.86
6
7 8 9 10
环境因素
操作间内交谈
不同时间补液分置区域不 明显 工作繁忙程度
3
1 2 2 2
22 2 2 2来自22 3 2 3
1
1 3 2 3
2
2 3 2 2
3
2 2 1 3
2
2 2 2 2
3
2 2 2 2
18
14 19 15 19
3
2 5 2
患者因素
注意力分散至新生儿 患者陪护及探视人员过多
注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项
听似、看似、易混淆药物
操作间内交谈
工作繁忙程度
环境 因素
药物 因素
原因分析
护士因素
M1
患者因素
M2
M4
M3
药物因素
环境因素
原因分析
总 分 备 注
“查对”不严格导致护理不良事件 编 号 圈 员 1 圈 员 2
圈员打分情况 圈 圈 圈 圈 圈 圈 员 员 员 员 员 员 3 4 5 6 7 8
鱼骨图中要因
现状汇总
护士因素
查 检 图 开始 时间 结束 时间 未 核 对 药 名 8 7 未核 对药 物有 效期 10 9 未核 对药 物剂 量 4 3 未核 对药 物使 用时 间 6 7
者因素 核对缺失项目
未核 对药 物浓 度 28 29 未核 对姓 名 3 2 操作 前未 核对 3 3 操作 中未 核对 0 1 操作 后未 核对 6 3 合计
图中小要因
1 2 3 4 5
护士因素
护士责任心差 二人核对不到位 核对方式不规范 形成定向思维
2 2 2 2 1
1 3 2 3 2
1 3 2 3 2
2 2 2 2 2
3 3 2 3 3
1 2 2 3 2
2 3 3 3 2
1 3 2 2 3
13 21 17 21 17 1 4 1 4
药物因素
听似、看似、易混淆药物
1
主题选定
围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题， 结合科室工作特点，小组成员共提出4个需要解决的质量问题：
1 2
手卫生依从性差 提高住院病人满意度
提高护士“三查七对”正确执行率
3
4
如何提高病房巡视的有效性
vip病区护理品管圈主题-览表
评估项目 主题
手卫生依从性差 提高病人满意度 三查七对不严格 降低红灯呼叫率
寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各 方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。
圈徽含义：十八个圈，十八个心代 表这我们团队十八个成员及其真心。 中间的心代表病人，寓意以病人为 2 中心，我们无私奉献真心实意，献 出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微 3 笑多一点，语言多一点，做事勤一 点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一 4 点，责任强一点，服务好一点）