妇产科护理品管圈--降低“三查七对”导致的护理不良事件发生率40页PPT
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PDCA品管圈案例汇报：妇产科患者跌倒PPT
PDCA品管圈案例汇报：妇 产科患者跌倒PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
品管圈活动在产科住院患者护理不良事件发生的应用品管圈活动在产
品管圈活动在产科住院患者护理不良事件发生的应用品管圈活动在产科住院患者护理不良事件发生的应用品管圈活动在产科住院患者护理不良事件发生的应用目的：探讨品管圈活动在产科住院患者不良事件发生的应用效果，为管理者防范不良事件发生提供干预的依据。
方法：成立品管圈，确立“减少产科护理不良事件的发生例数”为主题，进行现场调查，要因分析，拟定对策，运用PDCA 循环的原则进行对策的实施和效果的评价。
结果：住院患者护理不良事件发生率由1.018%降到0.552%。
结论：品管圈是质量管理的工具，可有效的降低了护理不良事件的发生率，从而减少患者的不满，保证了患者住院的安全。
标签：品管圈；不良事件；护理质量1资料统计我院产科护理单元品管圈活动前2011年1-12月住院患者3143例发生护理不良事件32起，以及活动后2012年1-12月住院患者3443例住院患者发生护理不良事件19起，分析品管圈活动的效果。
2方法2.1成立品管圈活动小组遵循品管圈“自愿参加、上下结合”的原则，科室6名护理人员以小组形式自愿组织，年龄24-43岁。
其中主管护师1名，护理师4人，护士1人，护士长担任圈长，辅导员由科护士长担任。
2.2主题选定每位圈员根据工作体会提出需要改进的问题，依据重要性、迫切性、圈能力、上级政策原则，确定活动的主题：“减少产科护理不良事件的发生例数”。
2.3标准衡量对住院患者发生护理不良事件/差错进行明确定义：指与护理相关的损伤，在诊疗过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
2.4设定目标實施周期为1年，对选定的问题每月分析护理不良事件的原因，根据原因制定具体的目标和对策。
科室将护理不良事件信息平台上报数据结果，采用回顾性调查分析方法进行归纳总结，绘制成流程图，便于查找原因和制定对策。
对活动前的32例住院患者发生护理不良事件进行汇总、分析。
经圈员讨论计算设定目标为下一年度住院患者护理不良事件发生例数减少5例。
妇产科护理品管圈PPT课件
圈员 名 能力 次
综合 选 评定 定
手卫生依从性差 30
28 28 30 4
116
提高病人满意度 40
28 30 28 2
126
三查七对不严格 40
40 40 28 1
148
√
降低红灯呼叫率 30
28 28 28 3
114
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知
5 常常提醒
原因分析
“查对”不严格导致护理不良事件
编 号
鱼骨图中要因 图中小要因
圈员打分情况
总备 分注
圈 圈 圈 圈圈圈圈圈 员 员 员 员员员员员 1 2 34 5678
1
护士因素
护士责任心差
2 1 1 2 3 1 2 1 13
2
二人核对不到位
2 3 3 2 3 2 3 3 21 1
3
核对方式不规范
2 2 2 2 2 2 3 2 17 4
SUCCESS
THANK YOU
2020/6/4
.
21
目标设定
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
未核 对药 物有 效期
未核 对药 物剂
量
未核 对药 物使 用时 间
未核 对药 物浓 度
未核 对姓
名
操作 前未 核对
操作 中未 核对
操作 后未 核对
合计
1 3-1 3-15 8 10 4
6
28
3
3
0
6
68
2 3-16 3-31 7 9
3
7
29
PDCA品管圈案例汇报 降低产科孕产妇跌倒率护理课件
挑战一：如何持续改进护理质量
总结词
持续改进是PDCA品管圈的核心，但在降低产科孕产妇跌倒 率的过程中，如何确保持续的质量改进是一个挑战。
详细描述
在实施PDCA循环过程中，需要定期评估护理效果，分析存 在的问题，并制定相应的改进措施。这需要持续的关注和投 入，以确保质量改进的持续性。
挑战二：如何提高患者满意度
对实施后的效果进行评估，比较实施前后跌倒率 的变化。
分析问题
分析实施过程中出现的问题和不足，找出原因并 提出改进意见。
总结经验
总结实施过程中的经验和教训，为今后的工作提 供参考和借鉴。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
PDCA品管圈降低产科孕 产妇跌倒率的效果分析
PDCA品管圈通过不断循环、持续改 进，实现管理目标的持续优化和提升 。
数据驱动
PDCA品管圈以数据为依据，通过数 据分析发现问题，制定改进措施，评 价改进效果，更具科学性和客观性。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
降低产科孕产妇跌倒率 的重要性
孕产妇跌倒的危害
REPORT
THANKS
感谢观看
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
实施前后患者满意度的对比
总结词
大幅度提高
详细描述
在PDCA品管圈实施后，产科孕产妇的满意度大幅度提高。从原来的85%提高到 95%，提升了10个百分点，表明患者对护理服务的认可度和满意度明显增强。
REPORT
CATALOG
DATE
降低用药差错事品管圈课件
教育:介绍输液目的，做好输液前准备，讲解药 物的作用与副作用，输液器的注意事项；输液中
实施地点：输液中心
健康教育：告知病人不要自行调节低速，告知病
人及家属输液中微粒污染的注意事项，不要随意
P D 走动，指导病人及家属做好自我病情的观察，发
A C 现异常及时呼叫护士；输液后健康教育：交代拔
针后不要局部揉搓，不要突然起身或变换体位，
选题第二理章 由
静脉输液在临床治疗中占有很重要的地位, 是常用的临床操作和重要的给药 方法之一,保持静脉通道通畅, 维持正氮平衡, 纠正水电解质失调, 供给热能, 改善微循环, 经静脉输入药物治疗疾病 ,特别是在紧急抢救病人中的地位更为 突出,尽快建立起静脉通道, 给抢救赢得时间, 减少病人痛苦,挽救病人生命。
护士礼仪培训。
PD
AC
对策处置：
对策效果确认：
经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每 月进行汇总并总结。
实施与评价
对策名称
加化无菌观念，减少输液微粒的产生
对
策
主要原因
无菌意识差。
三
改善前：传统的配药间，为节省耗材会有一次性 对策实施：
材料的循环使用问题，操作者的着装不合要求等。负责人：李静
对策内容：BSC-II-A2系列生物安全柜的使用， 实施时间：2015年5月
改善前柏拉图
目标设定
设定理由: 依选题过程中圈能力得分，本 题圈能力应为72%
目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善
重点*圈能力） =37-（37*86.47%*72%） =14件/月
要因分析
其他
人员
医
医护沟通不 到位
过度自信
知识缺乏
护理不良事件的分析与改进 ppt课件
在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的 或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者相关的、非正常的护理意外事件
ppt课件
3
不良事件的分类
不可预防的不良事件
可预防的不良事件
正确的医疗造 成的不可预 防的伤害
ppt课件
医疗中由未被 阻止的差错 或设备故障 造成的伤害
人员因素
风险意识差 处理问题能力差
患者不配合
患者因素
护士因素 交班时间心不在焉 护士责任心不强 未严格三查七对 身份识别制度 执行不力
违反操作流程 已配药放 置不合理 未带治疗单 护士法律 意识淡薄
新护士多培 训难度大
输 液 加 药 错 误
其它因素
ppt课件
制度因素
22
不良事件分析柏拉图
项目
1 2 3 4 5 6 120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0
ppt课件
27
对策实施(一)
对策名称 主要原因 改善前： 护士加药时未对患者进行身份识别 对策内容: 1 、 全科组织学习患者身份识别与 沟通管理标准及查对制度具体内容 组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度 未严格三查七对 对策实施： 负责人:病房护士长 实施时间:4月2日-4月20日 实施地点:科室 具体安排： 1、4月2日组织学习患者身份识别与 沟通标准并督导护士操作时严格查对 2、4月3日至4月20日 抽问并现场调 查标准的掌握情况与查对制度的执行 情况。 D C 对策效果确认: 1、护士长在4月3日至4月20日之间 共抽问护士7人,对患者身份识别与沟 通管理标准及查对制度具体内容知晓 率均达100%. 2、现场调查责任护士12人,在治疗 、护理过程中均能严格执行查对制 度.
妇产科护理品管圈
圈徽含义1 ：十八个圈，十八个心代
表这我们团队十八个成员及其真心。
中中间心的，心我2代们表无病私人 奉，献寓真意心以实病意人，为献
出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微
笑多一点3，语言多一点，做事勤一
点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一
点，责4任强一点，服务好一点）
选题理由
对患者而言 对院方而言 对同仁而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线
实施线
现状汇总
护士因素
者因素
入科培训中
3、将此类药物信息反馈科护士长—— 护理部，请护理部定期与相关部门沟通
改进措施——环境方面
1、将同名同姓患者分开病房安置
2、及时维修灯管，保持病区光线 充足
3、护理人力管理——合理搭配，弹 性排班
改进措施——患者方面
1、加强对患者的宣教，对患者实 施个性化的健康指导，鼓励患者主
动参与 2、对语言沟通障碍患者，责任护 士应主动学习常用语言，进行沟通 3、做好患者家属陪护管理，保持
发生例数（按伤害程度)
10
8
6
4
2
0 0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
工作时间长， 形成定向思维
注意力分散至新生儿 陪护及探视人员过多
表这我们团队十八个成员及其真心。
中中间心的，心我2代们表无病私人 奉，献寓真意心以实病意人，为献
出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微
笑多一点3，语言多一点，做事勤一
点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一
点，责4任强一点，服务好一点）
选题理由
对患者而言 对院方而言 对同仁而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线
实施线
现状汇总
护士因素
者因素
入科培训中
3、将此类药物信息反馈科护士长—— 护理部，请护理部定期与相关部门沟通
改进措施——环境方面
1、将同名同姓患者分开病房安置
2、及时维修灯管，保持病区光线 充足
3、护理人力管理——合理搭配，弹 性排班
改进措施——患者方面
1、加强对患者的宣教，对患者实 施个性化的健康指导，鼓励患者主
动参与 2、对语言沟通障碍患者，责任护 士应主动学习常用语言，进行沟通 3、做好患者家属陪护管理，保持
发生例数（按伤害程度)
10
8
6
4
2
0 0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
工作时间长， 形成定向思维
注意力分散至新生儿 陪护及探视人员过多
妇产科品管圈成果汇报PPT 降低产妇乳汁淤积发生率
表
圈员打分情况
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
总分
排 名
选 定
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
1
2 护理人员
3
两早未执行 宣教不到位
交班不重视
知识不足
5
3
5
3
5
5
5
3
5
5
3
5 52 1 ★
5
5
3
5
3
5
5
5
5
3
3
3 50 2 ★
3
1
3
3
1
3
3
3
3
1
3
1
28
4
5 5 3 5 3 5 5 5 5 3 3 3 50 3 ★
…… …… …… …………… …… …… …… …
赵、利
赵、利
韩、宋 张、丹 黄、陈 樊、朱 关、郭 郑、丁 陈、李 韩、陈
四、现状把握
在2024年9月20日至2024年10月8日这 段时间内（共分娩100位产妇）针对所有发 生乳汁淤积的住院产妇进行调查，由责任 护士每天检查住院产妇，一旦有乳汁淤积， 发放调查表，由责任护士记录。
4
喂哺知识不足
5
3
3
5
3
3
3
3
5
5
3
5 46 4 ★
5 产妇
6
7
8
9 乳头乳房异常
1 0
1 1
1 2