腹部术后胃肠功能障碍中医辨治思路

腹部术后胃肠功能障碍中医辨治思路标签：腹部手术；术后并发症；胃肠功能障碍；辨证论治；中医疗法因手术刺激、电解质紊乱、应用麻醉及镇痛药物等诸多因素，腹部手术后早期易出现麻痹性肠梗阻、炎症性肠梗阻、肠源性感染等胃肠功能障碍，严重者可出现腹腔间隔综合征而危及生命，远期可出现肠粘连，影响生活质量，甚至有二次手术或反复手术的可能。

因此，术后促进胃肠功能恢复，缩短肛门排气、排便时间，对促进患者围手术期早日康复至关重要。

现就相关辨治思路介绍如下。

1 病因病机腹部术后胃肠功能恢复过程中出现的食欲下降、腹部胀满、胀气、胃脘疼痛、腹痛、便秘等临床表现，可归属于中医学“胁痛”、“胃院痛”、“腹痛”等范畴。

其病因病机比较复杂，多为内因与外因相合而成。

外因主要是手术金刃损伤，外感六淫，术后长期禁食、平卧制动，术中、术后药物不良反应等；内因主要有气血阴阳亏虚、情志内伤等。

术后正气亏虚，卫表不固，腠理开合，外感六淫之邪滞留腹部，损伤人体三阴及少阳胆气，进一步则耗损人体精气，损伤脾胃。

《素问·皮部论篇》云：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪之中则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。

”又《灵枢·平人绝谷》云：“平人则不然，胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和，则精神乃居。

”术后禁食和卧床影响脾胃功能的恢复，伤及人体后天之本。

故《华佗神方·华佗治血脉诸病要诀》强调：“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。

譬如户枢，终不朽也。

”术中、术后所用麻醉药物可归为毒药，其抑制脏腑功能，消耗正气，以致胃肠功能失调；七情内伤，致五脏之气郁而不疏则化火，七情之火既可耗气又可伤阴，而手术患者多因术前恐惧、焦虑情绪影响，术后康复缓慢，出现忧虑、悲观等不良心理因素，致肝气不舒，耗损精气，加之手术导致脏腑气血受损，阴阳失和，正气亏虚，并继发痰饮、血瘀，进一步加重胃肠功能失调。

《素问·疏五过论篇》云：“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。

暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。

”2 治疗综上所述，腹部术后胃肠功能紊乱多由虚、滞、逆、瘀引起。

虚病偏于脾，宜补脾升脾为主；滞与逆涉及肝、胃，宜疏肝和胃；瘀病在血，故应活血祛瘀。

脾胃运化是消化道运动所依赖的动力，故促进胃肠运动要从调理脾胃气机着手。

因“健脾不在补而在运”，故脾胃得健，升清降浊之功能恢复，自然腑气得通，术后胃肠功能紊乱症状消失。

故本病治疗应以运脾除湿、行气消胀为主。

若兼瘀血内停、气阴两虚之象，则应佐以理气活血、益气生津之品。

3 典型病例患者，女，50岁。

因“下腹痛伴停止排气、排便2天”由急诊以“急性小肠梗阻”收入院。

有糖尿病史3年，平素口服二甲双胍，未监测血糖。

4年前行双侧乳腺癌根治术，3年前行子宫及右侧附件切除术。

入院行腹部平面X光示：较低位小肠梗阻。

电子计算机X射线断层扫描示：①小肠积气积液扩张，未见明确气液平；②回盲部及回肠末端所示，首先考虑炎症性病变可能性大，并周围及盆腔内积液，部分包裹。

遂急诊手术，探查见右下腹壁与远端回肠有两处粘连带，粘连带之间肠管逆时针扭转，肠管呈缺血改变，局部呈黯紫色。

将肠管复位后，局部血运无改善，决定行远端回肠部分切除术。

术后第3日患者虽有排气、排便，并可进少量流食，但排气、排便后腹胀不缓解，对症处理后缓解，情况基本稳定。

第6日病情突变，午后体温升至39 ℃，同时出现阵发性肠绞痛，应用解痉镇痛药物后缓解。

有排气，排少量黄色稀便、每日5～6次。

可进少量清流食，白痰、量中，不易咯出。

查体见双肺呼吸音粗，左侧呼吸音低。

心率140～150次/min。

下腹部饱满，肠鸣音弱。

局部触诊质硬。

查：白细胞22.3×109/L，中性93.0%，血红蛋白108 g/L，血小板216×109/L，葡萄糖10.71 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Na+131 mmol/L，Cl-99 mmol/L，白蛋白36.7 g/L，肝功能正常，肌酐83 μmol/L。

查胸片示左侧胸腔积液。

腹平片示左上腹部可见部分肠管扩张积气，最宽处肠腔44 mm，可见弹簧状黏膜纹，立位片可见气液平面，升结肠部可见充气及肠内容物影。

B超示腹腔内大量积液，胸腔未见明显积液。

患者术后出现高热、腹胀进行性加重，伴有喘、憋及心悸，腹腔内大量积液，同时心率增快、呼吸率上升，伴有肾功能损害，考虑术后继发腹腔重症感染致腹内压升高，出现腹腔间隔综合征的可能性大。

因腹腔内压力增大，切口部分裂开（皮肤层完整），切口下可见有部分肠管显露，同时伴有腹腔渗液流出，留置腹腔引流管后引出淡黄色液体（约2000 mL）。

抗生素调整为亚胺培南联合万古霉素。

考虑患者术后脾胃功能下降，中焦气机失衡。

因病情尚未稳定，还需除外肠瘘的可能，暂不予汤药口服，先予针灸治疗。

查舌质黯淡，苔白腻，脉滑重按无力。

辨证为中气亏虚，湿滞大肠，瘀血阻络，水饮停胸。

取合谷、曲池、足三里、丰隆、下巨虚以补中焦气血、清热祛湿、通腑。

每日1次，手法以迎随补泻为主。

3 d后，患者排气渐增多，排少量黄色稀便，腹胀缓解，无喘憋症状，已可平卧，心率降至94次/min，体温降至37.8 ℃左右。

续观3 d，腹腔引流呈淡黄色透明液体，无肠液、食物残渣样物质，已除外肠瘘及吻合口瘘的表现。

患者进流食后，腹胀加重，心悸失眠，乏力气短，动则汗出，夜间盗汗、噩梦，午后有低热，体温37.8 ℃左右，舌红，无苔，脉弦细。

辨证为心脾气血两虚，血虚发热。

方以归脾汤合当归补血汤加减：党参15 g，白术15 g，炙黄芪30 g，炙甘草10 g，当归20 g，茯苓30 g，制远志10 g，炒酸枣仁9 g，木香9 g，大枣10 g，川芎15 g，桔梗10 g，熟地黄15 g，龙眼肉3 g。

每日1剂，浓煎100 mL，早晚口服。

服3剂后，患者心悸胸闷、动则汗出、盗汗好转，夜间基本无噩梦，咳嗽、痰少，食欲尚可，进食后稍有腹胀，大便每日2～3次，为不成形黄色稀便，舌黯红，苔薄白，脉弦细。

证属气不固表，痰饮内停，治以益气固表、燥湿化痰。

方以六君子汤合玉屏风散加减：姜半夏9 g，陈皮9 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，太子参15 g，炒白术20 g，防风10 g，炙黄芪30 g，当归20 g，浮小麦30 g，酒大黄6 g，黄芩9 g，桑白皮15 g。

继服3剂后，患者咳嗽消失，饮食及大便无明显变化。

午后仍有发热，晨起热退，口苦咽干目眩，苔薄黄，脉弦。

辨证为邪犯少阳，胆胃不和证。

治以和解少阳之法，考虑气阴不足，故方以小柴胡汤合当归养血汤加减：柴胡15 g，黄芩9 g，姜半夏9 g，太子参15 g，甘草9 g，大枣10 g，桔梗10 g，赤芍15 g，当归20 g，黄芪15 g，茯苓30 g，陈皮10 g，麸炒枳壳10 g，滑石粉（包）10 g，天冬30 g，麦冬30 g。

患者服上方3剂后，口苦基本消失，无头晕，仍有口干，短气乏力，阵热汗出，小便黄，大便黏，眠纳可，舌红，苔后部黄腻，脉弦。

考虑患者脾气亏虚，湿浊内生，停于下焦，辨证为湿热下注，脾气亏虚，升降失调。

治以清热利湿、健脾和中、宣畅气机。

方以三妙丸合三仁汤加减：苍术15 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，青蒿20 g，地骨皮15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，连翘15 g，黄芩9 g，太子参20 g，柴胡10 g，麸炒枳壳9 g，竹叶9 g，砂仁6 g，白豆蔻6 g，滑石粉（包）30 g，甘草9 g。

继服5剂。

经中西医结合处理3周后，患者体温降至正常，腹胀消失，进半流食后无腹胀、腹痛，腹壁切口逐步缩小，局部已形成新鲜肉芽组织，并开始覆盖表皮。

复查各项指标均属正常范围。

4 讨论本案治疗以调理脾胃为主，兼顾术后气虚、血虚、血瘀。

中药口服多需浓煎100 mL左右，如有留置胃管患者，可缓慢灌入中药，并夹闭30～40 min，如有排气、排便但进食不利或进食腹胀、腹痛者，可分次口服。

另外，术后出现腹部并发症，需要除外消化道瘘的可能性。

如出现消化道瘘，可以针灸治疗为主，主穴为足三里透上巨虚、天枢透腹结，配以关元、内关。

调畅气机加太冲、阳陵泉；脾胃虚寒加脾俞、胃俞；痰饮加膻中、丰隆；食滞加梁门、天枢。

对于上消化道手术患者未有排气、排便，可予直肠给药。

鉴于肛缘皮肤感觉神经末梢特别丰富，对刺激异常敏感，温度过高或过低均可引起便意，不便于药物的存留。

所以，一般直肠给药的温度应控制在35～40 ℃左右。

为避免引起便意，故直肠给药药量应控制在100 mL以下，也可分次给药或滴注。

方剂多选用大承气汤加减通腑导气，促进胃肠蠕动，加快排气、排便时间。

但应除外术后机械性肠梗阻等需要急诊手术治疗患者，并根据全身状况酌情使用。

由于术后患者正气亏虚，又有实邪，故用药不宜重补、峻泻，更忌大剂药量，宜以轻灵之品拨动脾胃机窍，既不伤正气，又能复脾胃升降之序。

总之，应认真辨证论治，以“早期治疗，用药轻灵，虚实兼顾，理气通腑”为原则，方能取得满意疗效。

此外，针灸选穴应重视足三里，该穴属阳明胃经之下合穴，能“合治内腑”，又是四总穴之一，所谓“肚腹三里留”，统治一切肠胃病，对呕吐、腹胀、消化不良、肠鸣泄泻、便秘、虚劳羸瘦、下肢麻痹、膝胫酸痛等有良好的治疗作用。

总之，在腹部术后的康复阶段，予中医药疗法进行有效干预，能减少胃肠功能障碍的发生，有效降低术后并发症发生，促进术后快速康复。