2外科感染

结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪
样坏死、冷脓肿
粟粒样结核灶
★特异性感染
破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症
苦笑表情
“苦笑”面容
角 弓 反 张
★特异性感染
气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解， 局部水肿、产气，全身中毒反应。
诊 断
（一）临床检查
• 1.全身状况：观察病人体温、意识、呼吸、脉搏、 血压、营养状态，注意有无休克和重要器官功能障碍。 • 2.局部表现：红（充血-鲜红；淤血-暗红） 肿（渗出，脓肿） 热（充血、淤血） 痛（压迫、介质刺激）
2.增强机体的抗感染能力 • ①改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血 症等。 • ②积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、 尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。 • ③特异性免疫疗法，如TAT、狂犬病可接种疫 苗（RVRV ）与注射免疫球蛋白（RIG ）； • ④有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。
④全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。
（三）诊断：血尿常规、脓或血细菌培养+药敏试验 （四）防治：
• 预防：与疖相同 • 治疗：早期使用抗生素 切开引流、手术清创
三、皮下急性蜂窝织炎
急性蜂窝织炎指疏松结缔组织的急性感 染，可发生于人体任何部分。
（一）病因病理： • 致病菌主要是溶血性链球菌，其次为 金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织 的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是： 病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无 明显界限。
诊断
– 根据临床表现作出初步诊断。 – 根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些 特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为 哪一类细菌引起的脓毒症。 – 血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、 脓液培养＋药敏试验。
治疗
原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、
彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的
（三）临床表现
• 1.一般皮下蜂窝织炎
• 2.新生儿皮下坏疽
• 3.老年人皮下坏疽 • 4.颌下急性蜂窝织炎
全身性外科感染
• 脓毒症（sepsis) ：是指具有全身炎症表现, 如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感 染的统称。 • 菌血症(bacteremia) ： 细菌进入血液循环， 血细菌培养阳性。 • 全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失 去控制的过度放大且造成自身损害的炎症 反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性 介质释放。
炎症扩展：
病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足
，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对 于感染的过度反应还可引起全身炎症反应综合征（SIRS
）、脓毒症。
转为慢性感染
病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持 续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加， 变为慢性炎症。在人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，
(二)病变进展过程区分：
急性感染（病程3周以内） 慢性感染（病程超过2个月） 亚急性感染（病程介于前二者之间）
（三）按发生条件
• 条件性感染 • 二重感染 • 医院内感染：指病人在医院治疗过程中所 发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创 伤、手术后感染等）。
病因
人体的正常菌群变成病菌或外界病菌大 量侵入组织内繁殖，同时人体的抗感染能 力有一定的缺陷。
3.切断病原菌传播环节－院内交叉感染的预防
病 理
（一）非特异性感染：红、肿、热、痛！ 炎症好转：药物治疗及时有效，局部死菌、坏
死组织得以清除，炎症消退，感染就可以治愈。
局部化脓：病菌繁殖较多，炎症反应较重，组
织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创 面或组织间，或形成脓肿。需排出脓液方能使感 染好转。
• 特异性感染(specific infection) ：是指某
种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤 风、结核病、气性坏疽等。
光镜下的金葡菌
电镜下的金葡菌
革兰氏染色下的链球菌
大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠 道菌中的1%。 是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的 革兰氏阴性短杆菌。
一种致病力较低但抗药性强的杆菌。土壤、水、空气， 正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有该菌存在
防治。
抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合
用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗
生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用
抗真菌药物。
支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。
对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡
紊乱等。
脏器功能支持治疗。
外科应用抗菌药物的原则
一、适应症
1、并非所有外科感染都需应用抗生素 2、预防性应用抗生素
• 3.器官-系统功能障碍：病菌毒素、炎症介质、细 胞因子也可引起肺、肾、脑、心功能障碍。 • 4.特异性表现：如破伤风－肌强直性痉挛；气性 坏疽－皮下捻发音；皮肤炭疽－发痒性黑色脓疱。 • 5.与外科感染有关的其他病史：如用药史等。
（二）辅助检查
1.实验室检查： • WBC＞12×109 或＜ 4×109 或发现未成熟WBC。 • CRP、ESR • 细菌培养+药敏试验 2.影像学检查：用于深部感染——超声、X线、CT、 MRI
变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感 染 。
• 二重感染或菌群失调症：在使用广谱抗生素或联合使用抗
菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌
株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致
使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症。
预 防
1.防止微生物污染 • ①认真实施卫生管理； • ②认真实施消毒灭菌技术； • ③坚持无菌术原则； • ④及时正确处理伤口。
感染可重新急性发作。
（二）特异性感染：
• 结核病的局部病变， 形成比较独特的浸润、结节、肉芽 肿、干酪样坏死、冷脓肿等。 • 破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同。
• 外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二
重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。
★特异性感染
• 不同部位同时发 生几处疖，或者 在一段时间内反 复发生疖，称为 疖病。与病人的 抗感染能力较低 （如有糖尿病）， 或皮肤不洁且常 受擦伤相关。
（三）诊断：
根据表现交易诊断。 有全身反应者应作白细胞或血常规化验。 对疖病查血糖或尿糖。
（四）防治：
• 保持皮肤清洁，避免表皮受压。
• 原则：早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓 液排出体外，并及时消除全身不良反应。
二、痈
（一）病因和病理
痈——指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化 脓性感染，也可由多个疖融合而成。 致病菌以金黄葡萄球菌为主。
（二）临床表现
①病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖 尿病。 ②病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对 口疔”和“搭背”）。 ③局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓， 破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口” 状。
病因 • 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。
临床表现
– – – – – – – – 起病急、发展快、高热40～41℃。 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 呼吸困难，脉搏细速。 肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。 代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。 白细胞计数↑，核左移，出现中毒颗粒， 血细菌培养阳性。 出现感染性休克
浅部化脓性感染
一、疖
（一）病因和病理： • 疖（furuncle ）是单个毛囊及其周围组织的急性 化脓性感染。 • 病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌 致病。 感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富 的部位。 因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其 感染的一个特征。
（二）临床表现
局部皮肤有红、 肿、痛的小硬结
结节中央组织 坏死、软化
触之稍有波动 中心处出现黄白色 的脓栓
脓栓脱落 破溃流脓
• 面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三 角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤 碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅 内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉 窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、 高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重， 死亡率很高。
在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过105 常 引起感染，低于此数量则较少发生感染。
（二）人体受感染的原因
1、局部情况：
①皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、 手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵； ②管道阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导 管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎。 ③局部组织血流障碍或缺血 吞噬细胞、抗体等不能到病 原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；有助于致 病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发 感染。 ④皮肤黏膜原有某种病变
治 疗
（一）局部治疗
• 1．保护感染部位，局部制动，避免受压，减轻疼痛。 • 2．浅表性急性病变，脓未形成时可湿敷、热敷、理疗。 脓形成后应及时排脓。
• 3．深部病变应根据所在部位、进展程度、全身情况直接 实施手术治疗 ：切除(阑尾炎，胆囊炎等） 切开引流（脓 肿、痈、乳腺炎等）。 •
（二）抗感染药物的应用
5、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。
★ 联合应用抗菌药物
败血症 混合感染 致病菌未明的严重感染 长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）
外科应用抗菌药物的原则
★ 联合应用抗菌药物
败血症
混合感染
致病菌未明的严重感染 长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）
2、全身抗感染能力降低：
• ①严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不全、大面 • • • •
积烧伤等 ②使用肾上腺皮质激素、化疗、放疗 ③严重营养不良、低蛋白血症、白细胞减少 ④爱滋病病人高龄老人与婴幼儿 ⑤高龄老人与婴幼儿