病历书写范文大全_Part3
门诊病历书写范文3篇
门诊病历书写范文3篇门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
大病历书写范文
大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。
疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。
现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。
同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。
患者没有发热，没有排便或排尿问题。
没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。
目前没有体重减轻或乏力症状。
既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、喝酒史。
平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。
日常生活正常，没有心理压力。
家庭史：无特殊家族遗传病史。
体格检查：一般情况良好，意识清楚。
体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。
腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。
其他系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。
肝功能：肝功能检查值正常。
肾功能：肾功能检查值正常。
血糖：血糖值正常。
腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。
治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。
2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。
3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。
4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。
5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。
随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。
签名：医生姓名时间：2020年10月15日。
完整病历范文汇编
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
护理病历书写范文
护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：张大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：出租车司机。
这张大宝啊，就是个普普通通的出租车司机，每天在城里跑来跑去的，也挺辛苦。
二、入院原因。
患者因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。
据他自己说啊，当时正拉着客人呢，突然就感觉胸口像被大石头压着似的，喘气都费劲，可把客人和他自己都吓了一跳。
客人还挺好，赶紧让他把车停路边，然后帮忙打了120。
三、现病史。
胸痛：为压榨性疼痛，位于胸骨后，向左肩部放射，疼痛程度较为剧烈，呈持续性，未自行缓解。
就像有个小恶魔在他胸口使劲儿捣鼓一样，怎么都停不下来。
呼吸困难：伴有明显的呼吸困难，患者自述感觉就像被人捂住了口鼻，气都不够用的，呼吸频率明显加快，大概每分钟30次左右呢。
无咳嗽、咳痰：这一点还算是不幸中的万幸吧，要是再加上咳嗽咳痰，那可更难受了。
无发热、寒战：体温正常，没有那种一会儿冷一会儿热的感觉，不然可就更复杂了。
四、既往史。
高血压病史5年：这血压高也不是一天两天了，平时也没太当回事儿，就吃吃药，有时候忙起来还忘了吃，这可不行啊。
吸烟史20年：每天得抽个一包烟呢，烟不离手的，这烟啊，可没少给他的身体找麻烦。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常，没发烧，算是个好消息。
脉搏：110次/分，跳得有点快，就像小兔子在蹦跶似的，这心脏估计也被胸痛和呼吸困难吓得不轻。
呼吸：30次/分，前面也说了，呼吸急促得很呢。
血压：160/100 mmHg，这血压还是高啊，高血压这个老毛病在这时候还出来捣乱。
2. 一般状况。
神志清楚：虽然难受得很，但是脑子还挺清醒的，还能跟我们医护人员说清楚自己的情况呢。
急性病容：脸上的表情就写着“我很难受”，眉头紧皱，嘴唇有点发绀，看起来就不太好。
体型偏胖：这和他平时的生活习惯也有关系，出租车司机嘛，经常坐着，缺乏运动，再加上饮食可能也不太规律，就慢慢胖起来了。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
完整病历书写范文
完整病历书写范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。
现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。
患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。
在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。
患者未曾因此就诊。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。
腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。
辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。
腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。
医生签名，日期，2022年5月10日。
以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。
患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
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头部头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。
头发浓黑，分布均匀。
眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
余见神经系统检查。
耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。
口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。
颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。
未闻及血管杂音。
胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。
肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。
心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。
右(cm) 肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0 Ⅲ4.03.0 Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。
外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。
肛门无外痔、肛裂。
脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。
余见神经系统检查。
神经系统检查1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。
2.颅神经（1）嗅神经嗅觉正常。
（2）视神经视力近视力左0.7 右0.8远视力（因卧床未查）视野指测无缺损。
眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
（6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。
（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。
（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
3.运动系统肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。
不自主运动：无。
肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
肌力：右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。
共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：无法完成。
步态：无法进行。
其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。
左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。
叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。
4.感觉系统浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。
深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。
见感觉检查图。
复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。
5.反射深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。
浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。
肛门反射存在。
病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。
6.脑膜刺激征颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。
7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。
检验及其他检查血像：红细胞计数4³1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8³109/L，中性78%，淋巴22%。
尿常规及尿糖：阴性。
粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。
心电图：窦性心律，左室高电压。
小结患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。
高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。
体检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。
血、尿、粪常规无特殊。
最后诊断（1991-4-1）初步诊断1.血栓形成，大脑中动脉。
左侧1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧2.高血压病，Ⅲ期2.高血压病，Ⅲ期3.高脂血症3.先天性肌强直症，Ⅰ型4.先天性肌强直症，Ⅰ型诊断讨论及诊疗计划患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。
本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。
再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。
体检：神清，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。
左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。
门诊肌电图检查符合肌强直改变。
（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。
定位：左侧大脑半球颈动脉系统。
定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。
起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。
（二）诊疗计划1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK2.摄头颅正、侧位片。
3.查脑脊液压力、常规及生化。
4.脑电图、脑血流图检查。
5.脑血管造影（左颈动脉）。
6.必要时作脑CT或MRI检查7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。
邓倚天/罗正烈病程记录1991-3-2915:00患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。
为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。
1991-3-2916:30 腰穿记录患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局部麻醉，在腰3～4间隙进针约3.5cm，穿刺顺利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压2.06kPa(210mmH2O)，留标本分别送常规、生化检验。
拔针后嘱平卧6h，术中、术后病人无不适反应，术后血压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。
邓倚天/罗正烈1991-3-30患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级。
血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。
请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。
邓倚天/罗正烈1991-3-30 16:00 颈动脉造影术记录患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻，胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17号穿刺针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回针芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀释至10ml）二次，先后拍摄正侧位片共8张，拔针后指压止血5min，后以沙袋压迫。
手术中病人无特殊不适，安返病房，术后血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。
穿刺部无血肿形成，无Horner综合征，声带无麻痹现象。
湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。
已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺部（如血肿）、气管位置、呼吸等情况。
邓倚天/罗正烈1991-3-31 主治医师巡诊记录孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。
结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。
从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。
左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。
目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。
另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。
邓倚天/罗正烈1991-4-1 主任巡诊记录主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。
孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。
现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。
高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。
此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。
本例发病已5～6天，估计血栓干涸。
尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。
邓倚天/罗正烈1991-4-15 交班记录患者李希顺，男50岁，于今年3月26日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29日入我院病房。
发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。
以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。
体检：神清，不全运动性失语，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍。
左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。
初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力2.06kPa(210mmH2O)，常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位0.2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。
高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。
目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。
邓倚天/罗正烈1991-4-16 接班记录患者李希顺，男，49岁，在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语，外院对症处理无明显改善，于3月29日入我院病房，经过体检及辅助检查，确诊为左大脑中动脉血栓形成。