健康保险的核保
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一份保险契约的订立，通常需要经过风险选择
的多次过程。
一般包括：
• 第一次风险选择（营销员的选择）
•
• •
第二次风险选择（体检医师的选择）
第三次风险选择（核保人员的选择） 第四次风险选择（契约调查或生存调查）
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核保流程图(1)
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核保流程图(2)
业务员审核 投保资料 需要体检 体检医院 体检结果 通过 投保资料录机 是 复核 是否为清洁件 否 核保部门 是 相关资料 初 审 不合要求
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（四）契约调查人员的风险选择
1．契约调查概述 契约调查也叫做第四次风险选择，是指在保险 合同成立前后，由调查人员通过直接或间接途径收 集被保险人的有关资料，为保险合同的成立提供依 据的活动。其目的在于防范道德风险和逆选择，维 持公司经营的稳定性，促使客户和营销员如实告知。 因此，契约调查也是健康险风险选择过程中一个非 常重要环节。 通常对高额投保件，或对被保险人的健康存有 疑义，或在职业、环境等方面有重大问题的投保单， 都需要进行契约调查。
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(三) 核保人员的风险选择
第一、二次风险选择完成以后，营销员 将投保单、代理人报告书以及收集到的其他 相关资料交至保险公司，在经过接单员初审、 投保资料录入等环节后，投保单到达核保师 手中，核保师开始对本次投保事项进行审核。 核保师的核保也叫第三次风险选择。
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核保师在获取补充
资料时，必须考虑以下因素： （1）取得补充资料的成本是否划算； （2）取得的补充资料是否有助于风险的评估； （3）补充资料的取得时间是否适当； （4）补充资料的取得是否会对客户或营销员产生消 极影响； （5）核保资料的使用价值； （6）核保资料取得的难易程度； （7）核保资料取得的途径
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体检注意事项
（1）体检医师要查验受检者的身份和照片，以防冒名顶替。 （2）详细询问受检者的现病史、既往史以及家庭史，如果告知有异常，要 在体检报告书中详细记录，记录的内容包括病名、发病时间、治疗或住 院时间、就诊医院、治疗内容及效果等，并参照保险公司的体检授权， 主动决定加查一定的项目。 （3）应按照核保师所要求的体检项目对受检者进行详细检查，防止漏项。 （4）如实作出健康评价。体检医师的体检报告是保险公司最终作出核保决 策的重要依据，因此，体检医师在下体检结论时，一定要对各项检查结 果进行全面的分析与归纳，体检结论务求客观、真实。尽可能在诊断上 做到对病因、病理、生理作出诊断以及疾病或体征的严重程度进行说明。 （5）体检报告书的交接。体检报告书应由医院方面密封后，直接寄交给保 险公司或转交给保险公司指定的人员，不可交由受检人或营销员代转、 代交。 （6）体检医院和体检人员负有对客户体检资料保密的义务，非法律规定必 须上报的客户健康情况，不得对包括被保险人在的第三方泄露。
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电脑技术和因特网在当前以及未来核保中的应用
目前，在许多保险公司，投保单在送至核保师核保之前， 先要经过电脑自动核保，这样做的好处是可以大大提高核保 工作的效率和出单速度，节约运营成本。 电脑自动核保是指通过自动化系统对投保单进行简单的 核保处理，这种方式不需要核保师对投保单进行人工核保， 而是由电脑人员按照一定的经过严格定义的标准编制电脑程 序进行核保，对于那些符合电脑程序定义标准的投保单，自 动签单；对那些没有通过电脑自动核保的投保单，由核保师 进行人工核保。目前，国内外的许多保险公司都拥有自己的 电脑自动核保系统，经电脑自动核保签发的保单数量至少可 达总投保单的30—40%以上。
二、团体健康保险的核保流程
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一、个人健康险的核保流程
（一）营销员的风险选择 1．营销员核保的意义 2．营销员核保的步骤 3．注意事项
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（一）营销员的风险选择
1．营销员核保的意义 （1）有效防范道德风险。 （2）提高核保工作效率。 （3）减少纠纷与误解。 （4）减少逆选择。
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（一）营销员的风险选择
• 当核保人员认为需要被保险人体检时，就 会向被保险人发出体检通知书，并列明详 细的体检项目，要求被保险人进行体检。
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被保险人进行体检的情况主要有
①投保时健康告知有异常； ②保险金额达到保险公司规定的体检标准； ③小额多次重复投保的被保险人； ④被保险人曾经被加费、延期或拒保； ⑤被保险人年龄较大； ⑥既往有理赔记录的客户； ⑦ 核保师认为有必要进行体检的保单
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（2）契约调查的重点
契约调查通常要重点了解以下情况： ① 投保事项：主要包括客户的投保动机、选择保险计划的理 由、受益人的指定是否合理，是否是主动投保等； ② 健康状况：如被保险人的外观状况（包括体格）、精神状 态，有无现病症及既往病史，近期体检情况等； ③ 财务状况：包括收入来源，年收入状况，家庭资产情况以 及工作及居住环境是否与收入水平相符等。 ④ 职业状况：如工作性质及内容，工作环境及周边环境，工 作的稳定性，是否兼职等。 ⑤ 个人生活状况：个人嗜好及生活习惯，驾照及交通事故记 录情况等。 ⑥ 其它情况：如危险运动的习惯，是否有食物或药物过敏等
2．营销员核保的步骤 （1）面晤： （2）观察： （3）询问： （4）报告：
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代理人报告书样本
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（一）营销员的风险选择
3．注意事项 （1）亲自面见 （2）准确填写投保单 （3）正确解释保险条款 （4）如实填写代理人报告书
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（二）体检医生的风险选择
• 由体检医生从医学角度对被保险人的健康 状况所做出的判断称之为第二次风险选择。
第五章 健康保险的核保
公共卫生学院 医疗保险系 张 晓
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学习目的
通过本章的学习，应该能够： 1．掌握健康保险核保的概念和核保原则； 2. 熟悉健康险核保与寿险核保的区别。 3．了解健康险核保的目的和意义； 4. 熟悉健康保险的核保流程； 5. 熟悉健康险核保的信息来源； 6. 了解健康保险的风险评估因素； 7. 掌握健康险的风险分级；
核保师在收集齐风险评估所需的所有相关资料之后，需 要对投保单及所收集到的资料再次进行审核与风险评估，评 估的重点是投保人对被保险人是否具有可保利益，被保险人 的年龄、收入与保额是否相匹配，保险需求是否合理，被保 险人身体是否健康，如果有受益人，受益人的指定是否合理 等。 核保师通过对被保险人的各种危险因素进行分析，最后 将其归入某个适当的风险组别（如优良体、标准体、次标准 体或不保体），并做出相应的核保决定，如标准费率承保、 加费或减费承保、减额承保、附加免责特约承保、延期或拒 保等。
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（3）调查注意事项
① 准备要充分，访问目的和调查重点要 明确； ② 态度要诚恳，语言要亲切，赢得客户 信赖； ③ 调查地点最好选择在被保险人工作单 位或家中； ④ 注意对收集到的信息进行保密。
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（四）契约调查人员的风险选择
2.其它核保资料的收集 （1）病历资料 （2）特别问卷及其它相关资料
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三、健康保险的核保原则
对健康险的核保，应掌握以下原则：
（一）确保公司经营安全的原则 （二）公平、公正的原则 （三）最低成本原则
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四、健康险核保与寿险核保的区别
（一）保费计算基础不同 （二）对危险因素评估的角度不同 1．职业： 2．性别： 3．健康状况： 4．生活环境和地区差异： （三）对次标准体的处理方式不同 （四）续期核保的权利 （五）保险费调整的权利
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实例
某保险公司对其重大疾病保险制定的电脑自动核保条件： 1. 投保人年龄≥18 周岁； 2. 被保险人年龄3-45 周岁； 3. 被保险人职业类别在２类或以下； 4. 被保险人的身高、体重在可接受的范围之内； 5. 投保人对被保险人具有可保利益； 6. 身故受益人与被保险人关系为父母、夫妻、子女或法定； 7. 累计风险保额≤10 万元； 8. 投保单填写完整、准确，无遗漏，各项告知无异常； 9. 代理人告知书无异常； 10. 既往投保记录：无延期、拒保、加费、特约及其它条件承 保记录； 11.既往没有任何保险索赔记录。 电脑人员按照上述条件编制电脑程序，对于那些符合上述条 件的投保单，即可以电脑自动核保通过。
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② 直接调查法
直接调查法就是通过与投保人和被保险人直接面谈， 了解被保险人的健康状况和经济状况是否符合投保要 求。一般认为，直接调查法是一种最直接、最经济、 最不会引起客户反感的调查方法。但其缺点是，若被 调查者刻意隐瞒，不易获得事实真相。
根据调查时间的不同，还可以将契约调查分为契约 成立前调查和契约成立后调查。通常，对那些高额投 保件，或对被保险人的身体健康状况、财务状况等存 在疑点的投保件，或在核保过程中需要重点了解的投 保件，一般都采用契约成立前调查的方式。
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病历资料在健康保险的核保中具有非常独 特的作用：
首先，调阅病历资料是防范逆选择的一种有效手 段。
其次，调阅病历资料可以发现体检中未能发现的 某些隐蔽性疾病。
再次，对于某些在健康告知中已经告知或在体检 中已被发现的疾病来说，调阅病历可以使核保师对 被保险人的患病情况有更深入的了解。
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（五）核保决策与保单签发
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“核保一词，包含了两项基本元 素：选择与分类。
选择(Selection)是保险人在评估个体的保 险申请时，决定准被保险人所代表的风险程 度的一种程序。 分类(C1assification)是将被保险人分配到 具有大约相同预期损失概率的个体所组成的 群体中的一种程序。” ——布莱克博士和斯基珀博士
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（1）契约调查的方法
根据调查对象的不同，可以将契约调查的 方法分为两种：
① 间接调查法 ② 直接调查法
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① 间接调查法
间接调查法就是通过与对被保险人较为熟悉的 人群（如邻居、亲友、同事等）进行接触，了解被 保险人的身体健康状况及经济条件是否能够满足投 保要求。间接调查法的信息来源多为非正式渠道， 所反馈的内容难免含有受访者的个人主观评价，有 的可能不完全符合客观事实，因此，有必要对所获 得的信息做进一步的查证，最后写出调查报告。通 常，间接调查报告中应包含以下内容：消息的来源、 消息的客观性和可靠性、消息是否经过查证以及查 证的方法等。
健康保险核保的风险评估因素前十
健康保险核保的风险评估因素前十健康保险核保是保险公司对投保人的健康状况进行评估，以确定是否给予保险保障。
核保时，保险公司会考虑一系列的风险评估因素，从而确定保险费率和保险条款。
以下是健康保险核保的前十大风险评估因素。
1. 年龄：年龄是健康保险中最重要的评估因素之一。
年龄越大，患病的风险相对较高，因此保险公司可能会对年长投保人提高保费或限制保险范围。
2. 健康状况：保险公司会仔细评估投保人的健康状况，包括是否有慢性疾病、家族病史、是否吸烟、体重指数等。
健康状况较好的投保人可能获得更低的保费。
3. 职业和生活方式：某些工作环境及特定职业的投保人可能面临较高的健康风险。
同时，保险公司还会评估投保人的生活方式，如是否参加高风险运动、饮食习惯等。
4. 病史和手术：保险公司会调查投保人的病史和手术记录。
已经患过严重疾病或进行过重大手术的投保人可能被提高保费或被拒保。
5. 药物使用：保险公司会了解投保人是否长期使用药物，尤其是治疗慢性疾病的药物。
使用某些药物可能会增加保险公司的风险，导致保费上涨。
6. BMI指数：BMI指数（身体质量指数）是衡量体重和身高关系的指标。
BMI过高或过低的投保人可能面临健康问题，因此保险公司会对其加以考虑。
7. 饮食习惯：不健康的饮食习惯会增加患病的风险。
保险公司会对饮食不良的投保人进行更严格的评估，并可能提高保费。
8. 饮酒和吸烟：饮酒和吸烟是常见的不良健康习惯，会增加患病风险。
保险公司通常对吸烟者和酗酒者收取更高的保费。
9. 健康检查结果：保险公司会要求投保人进行健康检查，并评估各项检查指标，如血压、血液、尿液检查等。
异常的检查结果可能会对保险费产生影响。
10. 地域因素：居住地的环境和卫生状况也会影响健康状况。
投保人所在地是否有特定的风险因素，如自然灾害、传染病流行等，都可能影响保险公司的评估结果。
综上所述，保险公司在核保时会综合考虑投保人的年龄、健康状况、职业和生活方式、病史和手术、药物使用、BMI指数、饮食习惯、饮酒和吸烟、健康检查结果以及地域因素等十大风险评估因素。
意健险核保规则及初审要点概要
财产责任险部
三、意外险
（六）特定职业类意外伤害保险 1、条款适用： ※金融职员人身意外伤害保险条款 ※新闻记者执法人员团体意外伤害保险条款 ※煤炭行业井下作业员工团体人身意外伤害保险条款 ※经营管理人员人身意外伤害综合保险条款 2、投保人群： 被保险人人数应占其单位在职人员人数的75%以上且不少于5人。 3、保险期限不超过一年
财产责任险部
三、意外险
3、保险金额：一般情况，每一被保险人保额不超过15万 4、附加险：详见《主附条款配对规则》
财产责任险部
三、意外险
（四）学生幼儿意外伤害综合保险 1、投保人： 被保险人为未成年人的，投保人应为其监护人； 征得被保险人或其监护人同意后，可由学校或幼儿园作为投保人 统一投保； 被保险人年龄最高不超过65周岁。 2、保险金额：未成年人意外身故保额不超过5万元
3、限制承保规则 （1）已患有下述易导致或潜在导致身故的疾病人员不得承保：恶性 肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、高血压（大于150/95mmHg ）、脑血管瘤、尿毒症、心或肺功能不全三级（含）以上、肝硬 化、主动脉瘤、重症胰腺炎、严重心律失常、尘肺Ⅲ期、高位截 瘫、重症肌无力、投保前半年内患有心肌梗死和脑中风、艾滋病 或血清HIV-Ab阳性。 （2）特约注明“被保险人在保险合同生效日前已患有的疾病（包括 但不限于在投保时未如实告知的疾病、症状或先天性、遗传性疾 病及其并发症）在保险期限导致的罹患疾病或疾病身故不属于保 险责任。” 4、谨慎承保，逐单上报
财产责任险部
一、意外险一般核保规则
（6）残疾人员的保险金额要求规定：
意外伤害险保额（万）
失明 双眼 单眼 10 不受理 保费20%
意外住院医疗险加费 标准
聋哑
截肢
住院 健康核保常识
住院健康核保常识（实用版）目录1.住院健康核保的定义与意义2.住院健康核保的流程与内容3.住院健康核保的注意事项4.住院健康核保的影响因素5.健康告知在住院健康核保中的作用正文住院健康核保是指在投保人申请住院保险时，保险公司对投保人的健康状况、病史等信息进行审核，以确定是否接受承保以及承保条件。
住院健康核保的流程通常包括以下几个步骤：1.投保人填写健康告知表格：在申请住院保险时，投保人需要如实填写健康告知表格，包括个人基本信息、健康状况、病史等内容。
2.保险公司审核健康告知表格：保险公司收到健康告知表格后，会对投保人的信息进行审核，以评估其健康风险。
3.决定是否接受承保：根据审核结果，保险公司会决定是否接受投保人的承保申请。
如果接受承保，保险公司会根据投保人的健康状况确定承保条件，如保费、责任免除等。
4.签订保险合同：一旦保险公司决定承保，双方会签订保险合同，并约定保险期间、保险责任、保险金额等内容。
在住院健康核保过程中，投保人应注意以下事项：1.如实告知：投保人在填写健康告知表格时，应如实告知自己的健康状况、病史等信息。
如有隐瞒或虚假告知，保险公司有权拒绝承保或解除保险合同。
2.提供完整资料：投保人应提供完整的病历、诊断书等资料，以便保险公司对健康状况进行全面评估。
3.关注核保结果：投保人应关注保险公司的核保结果，了解是否需要补充资料或接受额外的承保条件。
影响住院健康核保结果的因素主要有以下几点：1.投保人的年龄：年龄是评估健康风险的重要因素，一般来说，年龄越大，健康风险越高。
2.投保人的健康状况：投保人的健康状况对核保结果具有直接影响。
如果投保人患有慢性疾病或重大病史，可能会影响保险公司的承保决策。
3.保险金额与责任：保险公司会根据投保人所申请的保险金额和责任范围，评估其健康风险，从而确定承保条件。
健康告知在住院健康核保中起着重要作用。
投保人应如实告知自己的健康状况，以便保险公司对其进行全面评估。
中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号——健康保险管理办法
中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号——健康保险管理办法文章属性•【制定机关】中国银行保险监督管理委员会•【公布日期】2019.10.31•【文号】中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号•【施行日期】2019.12.01•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过。
现予公布，自2019年12月1日起施行。
主席郭树清2019年10月31日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。
健康险公司业务流程
健康险公司业务流程一、产品设计。
健康险公司要设计出各种各样的健康险产品。
这就像是厨师在想新菜谱一样。
公司得先去了解市场上大家对健康险的需求，比如说年轻人可能更想要一些便宜又能保小病的保险，像感冒发烧去医院能报销的那种；而老年人呢，可能就更需要能保大病的保险，像癌症之类的重病。
然后就是确定保险的保障范围啦。
这可不能瞎定哦。
要根据不同的年龄、性别、健康状况等来考虑。
就像给不同身材的人做衣服，得量体裁衣。
比如说女性可能会有一些特定的疾病风险，像乳腺癌之类的，那在设计女性健康险的时候，就得把这些疾病包含在保障范围内。
还有就是定价啦。
这也是个很头疼的事儿呢。
得考虑很多因素，像赔付的概率、运营成本、利润啥的。
要是价格定得太高，大家都觉得太贵了，就没人买了；要是定得太低，公司又可能会赔本。
这就像是走钢丝，得小心翼翼地找到那个平衡点。
二、销售环节。
产品设计好了，就得卖出去呀。
销售的渠道可多了呢。
一方面是通过保险代理人。
这些代理人就像是健康险的推销员。
他们要去跟客户聊天，了解客户的需求，然后推荐合适的产品。
这就要求代理人特别懂保险产品，还得特别会跟人打交道。
他们要像朋友一样跟客户聊天，不能一上来就只说自己的产品有多好，得先听听客户的想法。
比如说客户担心生病住院的费用，代理人就得能说出自己的健康险产品在住院费用报销方面有哪些优势。
还有就是网络销售啦。
现在网络这么发达，很多人都喜欢在网上买东西，健康险也不例外。
公司会在自己的官网或者一些第三方保险平台上销售产品。
这时候，产品的介绍就得写得特别清楚明白，不能有那些让人看不懂的专业术语。
要让客户一眼就能看出来这个产品是保什么的，怎么保的，多少钱。
就像在网上卖衣服，得把衣服的尺码、颜色、材质啥的都写清楚。
三、核保。
当客户提交了投保申请之后，就进入核保环节啦。
这就像是健康险公司的一个大审查。
核保人员要仔细查看客户的健康状况。
如果客户身体倍儿棒，啥毛病没有，那核保就比较顺利。
但要是客户有一些疾病史，核保人员就得好好评估风险了。
个人健康保险的核保程序
个人健康保险的核保程序
个人健康保险，又称医疗保险，是一项重要的社会保障工具，也是获得医疗报销的捷径，能有效提高投保人的生活品质。
同时，由于投保人体检情况的不确定性，为了有效降低预期风险，保险公司需要对投保人进行预审，即核保程序。
核保程序，首先需要确认投保人的身份信息、年龄、行业、职业、体检情况、家族病史以及投保范围等；其次，需要审查投保人是否满足保险公司定义的有效投保对象；再次，对投保人的体检结果进行评估，判断投保人的投保状况；最后，通过风险管理综合评定方式，根据投保人的情况，给出投保建议以及承保价格。
针对投保人的具体情况，核保程序还可以进行更细致的斟酌。
比如，投保人的既往体检发现了一些特殊病情，此时，保险公司会进一步核实投保人的体检报告，确定其情况是否重要程度超出正常状况；此外，如果投保人有家族史，或者投保范围较大，保险公司还需要进一步核查，确定投保人是否符合其定义的有效投保对象。
由此可见，核保程序不仅具有重要的社会作用，也是对投保人责任的双重调整，保障双方权益。
最重要的是，经过准确且规范的核保，才能保证投保人获得较高的权益保障，从而有效增加健康保险的投保额度。
保险行业健康保险核保方案
保险行业健康保险核保方案第一章总论 (3)1.1 健康保险核保概述 (3)1.2 健康保险核保目的与原则 (3)1.2.1 健康保险核保目的 (3)1.2.2 健康保险核保原则 (3)第二章核保组织架构与流程 (4)2.1 核保组织架构 (4)2.1.1 组织架构概述 (4)2.1.2 核保部门职责 (4)2.1.3 核保团队职责 (4)2.1.4 核保岗位设置 (5)2.2 核保流程设计 (5)2.2.1 投保申请接收 (5)2.2.2 资料审核 (5)2.2.3 风险评估 (5)2.2.4 核定保险费率 (5)2.2.5 制定保险条款 (5)2.2.6 审批与承保 (5)2.2.7 数据统计分析 (5)2.3 核保职责分配 (6)2.3.1 核保部门职责分配 (6)2.3.2 核保团队职责分配 (6)第三章保险产品分类与核保标准 (6)3.1 保险产品分类 (6)3.2 核保标准制定 (7)3.3 核保标准调整 (7)第四章体检与健康告知 (8)4.1 体检要求与流程 (8)4.1.1 体检要求 (8)4.1.2 体检流程 (8)4.2 健康告知内容与要求 (8)4.2.1 告知内容 (8)4.2.2 告知要求 (8)4.3 告知真实性核查 (9)第五章疾病与风险等级评估 (9)5.1 疾病分类与评估方法 (9)5.1.1 疾病分类 (9)5.1.2 评估方法 (9)5.2 风险等级划分 (10)5.2.1 划分标准 (10)5.2.2 划分依据 (10)5.3.1 调整原则 (10)5.3.2 调整方法 (11)第六章核保决策与通知书 (11)6.1 核保决策流程 (11)6.1.1 收集资料 (11)6.1.2 风险评估 (11)6.1.3 核保规则应用 (11)6.1.4 决策制定 (11)6.1.5 决策审批 (11)6.2 核保通知书撰写 (11)6.2.1 撰写原则 (11)6.2.2 撰写内容 (12)6.3 核保决策结果反馈 (12)6.3.1 反馈方式 (12)6.3.2 反馈内容 (12)6.3.3 反馈时效 (12)第七章除外责任与责任免除 (12)7.1 除外责任条款 (12)7.1.1 定义与范围 (12)7.1.2 除外的具体内容 (13)7.2 责任免除条款 (13)7.2.1 定义与范围 (13)7.2.2 责任免除的具体内容 (13)7.3 除外责任与责任免除的适用 (14)7.3.1 适用原则 (14)7.3.2 适用条件 (14)7.3.3 适用程序 (14)第八章再保险与风险分散 (14)8.1 再保险概述 (14)8.2 再保险安排与运作 (15)8.2.1 再保险安排 (15)8.2.2 再保险运作 (15)8.3 风险分散策略 (15)第九章核保数据分析与监控 (16)9.1 核保数据分析 (16)9.1.1 数据收集与整合 (16)9.1.2 数据预处理 (16)9.1.3 数据挖掘与分析 (16)9.2 核保监控指标 (16)9.2.1 业务指标 (17)9.2.2 风险指标 (17)9.2.3 客户满意度指标 (17)9.3 核保数据分析与监控应用 (17)9.3.2 智能预警 (17)9.3.3 优化核保策略 (17)9.3.4 提升客户满意度 (17)9.3.5 建立数据驱动的核保体系 (17)第十章法律法规与合规 (17)10.1 法律法规概述 (17)10.1.1 法律法规的定义 (17)10.1.2 健康保险核保相关法律法规 (18)10.2 合规要求与措施 (18)10.2.1 合规要求 (18)10.2.2 合规措施 (18)10.3 合规风险防控与处理 (18)10.3.1 合规风险识别 (18)10.3.2 合规风险防控 (19)10.3.3 合规风险处理 (19)第一章总论1.1 健康保险核保概述健康保险核保，是指在保险合同签订前，保险公司对投保人的健康状况进行审核、评估和分类的过程。
健康险风险控制及核保
健康险的特点及与寿险的区别 1、保费厘定的基础不同。（一是发生率，一是死亡率） 2、补偿给付的方式不同。（一是补偿形式，一是定额给付） 3、风险评估的角度不同。（发生的概率和费用，生命的长短） 4、受益人为被保险人本人。（受益人为本人， 可指定收益人） 5、道德风险较寿险高。（个体的差异、第三者、鉴定困难） 6、短期险为主,保费的可调整性。（疾病谱、医疗技术）
5、居住环境： （1）、气候：冷暖、干湿度、风沙尘
（）、地理性质：沿海、内陆、平原、山峦
（3）、人文习惯：起居、饮食、风俗 6、保险利益： （1）、自身的保险利益：
（2）、亲缘的保险利益：
（3）、雇佣的保险利益：
7、保单的持久性： （1）、收入： （2）、职业： （3）、年龄： （4）、保单纪录： （5）、交费方式： （6）、保险产品：
1、身体体格状况核保： （1）、体格核保：身高体重的风险
（2）、年龄因素：年龄大小与疾病的关系、愈后的转归
（3）、性别：男女差异
2、个人健康状况： （1）、疾病史：患病时间、疾病种类、治疗情况、目前情况
（2）、身体机能状况：肢体残疾、器官功能情况
3、家族史： （1）、遗传病史：
（2）、 遗传倾向疾病史：肿瘤、糖尿病、高血压
谢谢!
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
一、健康因素核保 1、身体体格状况：身高、体重、年龄、性别 2、个人健康状况：疾病史、身体机能状况 3、家族史：遗传病史、遗传倾向疾病史 4、嗜好及习惯：吸烟、酗酒
二、非健康因素核保 1、职业：工作环境、工作性质、工作年限 2、财务状况：收入情况、负债情况 3、逆选择：自身道德风险、犯罪行为 4、危险运动： 5、居住环境：气候、地理性质、人文习惯
意健险核保规则及初审要点概要
意健险核保规则及初审要点概要意外健康险是一种重要的人身保险产品，为个人提供意外事故、疾病和医疗支出的保障。
在购买意外健康险时，保险公司需要进行核保审核，以确定保险申请人的风险等级，并根据风险等级进行费率调整或拒绝核保。
核保是保险公司对投保人的申请进行审核和评估的过程，目的是确定保险合同的条件和保险责任。
核保的主要目的是保障保险公司的利益，降低不良保单的风险。
在核保过程中，保险公司会综合考虑投保人的年龄、职业、健康状况、家族病史等因素。
核保的初审环节是核保的第一步。
初审主要是对保险申请人提交的资料进行初步审核和筛选，以确定是否继续进行详细核保。
初审的要点主要包括以下几个方面：1.职业风险评估：保险公司会评估保险申请人的职业风险，对于高风险职业，如建筑工人、矿工等，保险公司可能会增加费率或拒绝核保。
2.健康状况评估：保险公司会对保险申请人的身体健康状况进行评估，包括是否有慢性病、遗传病史、手术史等。
有些疾病可能会导致保险公司增加费率或拒绝核保。
3.年龄和性别评估：保险公司会根据保险申请人的年龄和性别对风险进行评估。
年长者和女性在核保过程中可能面临更高的费率。
4.家族病史：保险公司会关注申请人的家族病史，特别是一些遗传性疾病如癌症、心脑血管疾病等。
有家族病史的申请人可能面临更高的费率或拒绝核保。
5.保额和保障期限评估：保险公司会根据保险申请人的保额和保障期限对风险进行评估。
较高的保额和较长的保障期限可能会增加保险公司的风险，导致费率调整。
以上是意外健康险核保的初审要点概要。
在初审过程中，保险公司主要通过评估职业风险、健康状况、年龄和性别、家族病史以及保险金额和保障期限等因素，来确定保险申请人的风险等级。
初审是核保的第一步，如果申请人在初审中被认为有较高的风险，保险公司可能会进一步要求申请人提供更详细的健康检查报告或进行面谈。
人保健康核保手册
1、一般可标准体
2、如有肾积水或肾功异常，则加费或延期
3、情况不佳者拒保
N
Y
Y/N
泌尿生殖系统
肾炎
1、发病年龄
2、急性还是慢性
3、肾功能情况
4、治疗时间及治疗方式
1、急性已盒者可标准体
2、慢性者常加费
3、严重者拒保
Y
Y
Y/N
泌尿生殖系统
蛋白尿
1、发现时间，如何发现
3、表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核视其肝脏功能个单审核
Y
Y
Y
消化系统
慢性乙肝
1、诊断慢性乙肝的时间
2、E抗原、AFP情况
3、肝功能情况
4、有否反复肝功异常
5、治疗情况
6、是否有并发症
7、是否有饮酒习惯
8、有否肝外表现症状
视其肝脏功能个单审核
Y
Y
Y
消化系统
丙肝
1、丙肝发现的时问
2、患丙肝的原因
3、肝功能情况
呼吸系统
肺气肿
1、了解是否有原发病因
2、肺功能损害程度
3、肺气肿程度
1、轻、中度可加费承保
2、重度或有并发症一般拒保
Y/N
Y
N
呼吸系统
肺炎
1、肺炎的致病因素
2、是否有并发症
3、治疗效果
寿险及重大疾病：肺炎完全痊愈无并发症者考虑以标准费率承保，若有并发症一般按并发症予以加费。
Y/N
Y
Y
呼吸系统
气胸
1、分型
2、发作的频率及程度
3、治疗情况
4、是否有并发症
5、有否诱因，如饮酒习惯或有服用药物，诱因是否已消失