云南省医师护士注册体格检查表试行
姓名
性别
出生年月
身份证号
联系电话
工作单位（毕业院校）
照片
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打√）
如填写“有” ，请做详尽描述。 （包括：病种、分期、治疗情况）
精神病 无□ 有□
癫痫病
无□有□
癔症
无□ 有□
严重的神经官能症
无□有□
吸食、注射毒品史
无□ 有□
器质性心脏病、心肌病
无□有□
慢性肾炎
无□ 有□
尿毒症
无□有□
传染性疾病
无□ 有□
影响肢体活动的神经系统疾病无□有□基本情况
身高
体重 cm
Kg 血压
/ mmHg
医师签字：
呼吸系统
心脏
医师意见：
内科
神经系统
腹部器官
其他
签字
颈部
皮肤
医师意见：
外科
脊柱
四肢关节
其他
签字
裸眼 左
矫正 左
色觉 左
医师意见：
眼科
视力 右
视力 右
功能 右
其他
签字
耳鼻 喉科
听力 唇腭 耳鼻咽喉
左耳
米 嗅觉 其他
右耳
米 医师意见：
签字
胸部 X 线 正位片
肝 功：（谷丙转氨酶） 肾 功：（肌酐尿素氮） 乙肝两对半： 丙肝：
化验单粘贴处（必检项目）
医师签名：
体检结论：
主检医师签字：
体检医院公章：
年
月
日
医师护士执业注册健康体检表
淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器
头、颈 脊 肛 其 柱 门 他
裸眼视力 眼 矫正视力 眼 色 疾 觉 左 右
医师意见及签名
听 耳 耳 鼻 喉
力 疾 左 右
医师意见及签名
鼻及鼻窦 嗅 咽 喉 粘 膜 医师意见及签名 觉
口 腔
牙及牙龈 舌 胸 片 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：
辅 助 检 查 结 果
心电图 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规
结果： （请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ④传染病传染期 1、心血管病 体 检 结 果 体检医院公章 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ⑤精神病发病期 ⑥ 身体残病 2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他
医师护士执业注册健康体检表
姓 名 性别 出生日期 近期 小二寸免冠 正面半身 彩色照片 民族 婚否 （加盖体检医院 公章）
身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家族史 呼吸
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
次／分
脉搏
次／分 血压
／
mmHg
医师意见及签名
发育及营养 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 身 皮 外 科 高 肤 厘米 体 重 千克 医师意见及签名
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“说明：
主检医师签名：
年
月
日
(完整版)护士注册体检表-(正式)
护士执业注册健康体检表体检医院名称：姓名性别身份证号工作单位出生地既往病史家族史身高厘米裸眼视力眼更正视力左眼疾色觉听力耳疾左耳鼻及鼻窦鼻咽嗅觉喉咽喉粘膜口牙及牙龈腔舌呼吸次/分脉搏发育及营养神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他体检日期：年月日出寿辰期近期二寸免冠正面民族婚否半身彩色照片体重千克〔盖体检医院公章〕医师建议：右签字：年月日右医师建议：签字：年月日医师建议：签字：年月日次 /分血压/mmHg医师建议：签字：年月日皮肤淋奉迎医师建议：外头、颈甲状腺科脊柱四肢签字：肛门生殖器其他年月日胸透或胸 X 片签字：辅助心电图签字：检查肝功能签字：附报告血老例签字：单尿老例签字：结果〔请在以下工程序号前打“√〞表示体检结果〕：体1、优异2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力阻挡7、传生病传染期8、其他残疾或功能阻挡9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；检⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其他慢性病〔详尽〕：结※如属上述结果第 6、7、8 项之一者，请详尽说明：果〔体检医院盖章〕主检医师签字：年月日〔对申请人的身体健康状况可否合适或胜任拟聘任的工作岗位提出建议〕用人单位盖章意负责人签字：年月日见注： 1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X 线、心电图、肝功能、血老例、尿老例报告单请粘贴在A4 纸上。
4、用人单位签署建议后，此表随注册申请资料交注册机关。
5、此表用 A4 纸双面印制。
护士执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期:年月日姓名身份证号工作单位出生地既往病史家族史身高厘米裸眼视力矫正视力眼眼疾色觉听力耳疾鼻鼻及鼻窦咽嗅觉咽喉粘膜腔牙及牙龈舌呼吸次/分发育及营养神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他性别出生日期近期二寸免冠正面民族婚否半身彩色照片千克(盖体检医院公章)医师意见:签名：年月日左右医师意见：签名：年月日医师意见：签名:年月日脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名:年月日耳喉体重右左口注： 1、体检医院为二级以上综合医院.2、表中内容要如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。
皮肤 头、颈 脊柱 肛门 其他胸透或者胸 X 片心电图肝功能血常规尿常规 淋巴结甲状腺 四肢 繁殖器医师意见： 签名:年月日签名：签名：签名：签名：签名：结果(请在以下项目序号前打“ √ ”表示体检结果)：1、良好2、普通3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或者功能障碍9、有慢性病:①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病； ⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病(具体)： ※如属上述结果第 6 、7 、8 项之一者，请具体说明：(体检医院盖章)主检医师签名：年月日(对申请人的身体健康状况是否适宜或者胜任拟聘任的工作岗位提出意见)盖章负责人签名：年月日3 、X 线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4 纸上. 4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用 A4 纸双面印制.用人单位意见体检结果外 科辅助检查附报告单。
医师注册体检表
医师注册体检表尊敬的医师，欢迎您来到我们医院进行医师注册体检。
为了确保您的健康状况符合从事医疗工作的要求，我们需要您填写以下体检表格。
请您如实填写，以便医生能够全面了解您的身体状况。
我们将严格保密您的个人信息。
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职称：5. 执业证书编号：6. 临床经验年限：7. 联系电话：8. 电子邮箱：二、个人病史1. 是否有过以下疾病史（请勾选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癌症- 肝病- 肾病- 精神疾病- 其他（请注明）：2. 是否有家族遗传病史（请注明）：三、体格检查1. 体重（kg）：2. 身高（cm）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 呼吸频率（次/分钟）：6. 视力（左眼/右眼）：7. 听力（左耳/右耳）：8. 是否有肢体残疾（请注明）：9. 是否有皮肤疾病（请注明）：四、辅助检查1. 血常规：2. 尿常规：3. 心电图：4. 胸部X光片：5. 腹部B超：6. 乙肝病毒表面抗原检测：7. HIV抗体检测：8. 结核菌素试验：五、其他1. 是否有过职业暴露史（请注明）：2. 是否有过手术史（请注明）：3. 是否有过输血史（请注明）：4. 是否有过药物过敏史（请注明）：5. 是否有过吸烟、饮酒等不良生活习惯（请注明）：请您仔细核对填写的信息，确保准确无误。
如您有任何疑问或需要进一步说明，请及时与我们联系。
感谢您的配合与支持！祝您身体健康！医院名称联系电话。
护士注册健康体检表(完整版)
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
护士注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
完整版护士注册体检表正式
护士执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出诞辰期身份证号近期二寸工作单位免冠正面半身彩色照片出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克〔盖体检医院公章〕裸眼视力医师建议：改正视力左右眼眼疾署名：年月日色觉听力耳疾左右医师建议：耳鼻咽喉鼻及鼻窦嗅觉署名：咽年月日喉粘膜医师建议：口腔牙及牙龈署名：舌年月日呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg医师建议：发育及营养神经及精神肺及呼吸道内科心脏及血管署名：肝、脾、双肾腹部包块年月日其他皮肤淋奉承医师建议：外头、颈甲状腺科脊柱四肢署名：肛门生殖器其余年月日胸透或胸 X 片署名：辅助检心电图署名：查附报告单肝功能署名：血惯例署名：尿惯例署名：结果〔请在以下工程序号前打“√〞表示体检结果〕：体1、优秀 2、一般 3、有精神病史 4、色盲5、色弱6、双耳听力阻碍7、传得病传染期8、其余残疾或功能阻碍9 、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；检⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其余慢性病〔详细〕：※如属上述结果第 6、7、8 项之一者，请详细说明：结果〔体检医院盖印〕主检医师署名：年月日〔对申请人的身体健康情况能否适合或胜任拟聘用的工作岗位提出建议〕用人单位盖章意负责人署名：年月日见注： 1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要照实工整填写，不得涂改，不得故弄玄虚。
3、X 线、心电图、肝功能、血惯例、尿惯例报告单请粘贴在 A4 纸上。
4、用人单位签订建议后，此表随注册申请资料交注册机关。
5、此表用 A4 纸双面印制。
云南省医师护士注册体格检查表完整优秀版
姓 名
性 别
出生年月
照片
身份证号
联系
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）
精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□
医师意见：
签字
右
右
右
其他
耳鼻
喉科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见：
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
胸部X线
正位片
医师签名：
化验单粘贴处（必检项目）
肝 功：（谷丙转氨酶）
肾 功：（肌酐尿素氮）
乙肝两对半：
丙肝：
体检结论：
主检医师签字：
体检医院公章：
年 月 日
附件：
海南省护士注册体格检查表
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□
基本情况
身高
cm
体重
Kg
血压
/ mmHg
医师签字：
内科
呼吸系统
心脏
医师意见：
签字
神经系统
腹部器官
其他
外科
颈部
皮肤
医师意见：
签字
脊柱
四肢关节
其他
眼科
裸眼
视力
左
矫正视力
护士注册健康体检表(完整版)
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
护士注册健康体检表(完整版)
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
护士注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：淋巴四肢Fra bibliotek肛门关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
护士注册健康体检表(完整版)
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
护士注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心Байду номын сангаас及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。