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新型口服抗凝药的围术期应用进展(全文)
新型口服抗凝药的围术期应用进展口服抗凝药物被广泛应用于房颤、深静脉血栓栓塞和肺动脉栓塞的治疗以及心血管疾病的二级预防等。
传统口服抗凝药物华法林是维生素K拮抗剂（vitaminKantagonists，VKAs），治疗范围窄，必须严格监控国际标准化比值（internationalnormalizedration，INR），根据INR 调整药物剂量以达到最佳抗凝效果。
近年来应用于临床的新型口服抗凝药（neworalanti-coagulants，NOACs）抗凝效果与华法林类似，具有起效快、半衰期短、不需要常规频繁监测INR、出血风险低、抗凝作用稳定且可预测的特点。
本文针对NOACs的特点、药物代谢过程、围术期应用注意事项等方面进行综述，为临床合理使用口服抗凝药，提高患者围术期安全提供参考。
1.NOACs的药理学特点药物代谢动力学特点：2010年，第一种NOACs—达比加群（dabigatran）经美国FDA批准上市的，开创了新型口服抗凝药的先河，随之Xa因子抑制剂—利伐沙班（rivaroxabn）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）逐渐被开发上市。
药物之间相互作用：NOACs在肠道吸收后，与胃肠道黏膜P-糖蛋白结合而转运，某些药物可与NOACs竞争性地结合P-糖蛋白，降低NOACs与P-糖蛋白结合率，使游离、血浆NOACs水平升高。
而且，P-糖蛋白参与肾脏消除过程。
CYP3A4型的细胞色素P450参与利伐沙班和阿哌沙班的肝脏清除，影响此途径的药物会干扰NOACs的抗凝效果，发生相互作用的药物种类包括抗心律失常药（如胺碘酮、地高辛、维拉帕米等）、他汀类药物（阿托伐他汀）、抗生素（如克拉霉素、利福平等）、抗病毒药物，抗真菌药（氟康唑、伊曲康唑等）、免疫抑制剂（如环孢霉素、他克莫司等）、抗酸药（奥美拉唑等）以及抗癫痫药物（卡马西平）等。
2.使用NOACs的麻醉前评估凝血功能：NOACs药物代谢动力学更为稳定，一般不需要常规的实验室检测确定抗凝效果和调整用药，且NOACs使常规凝血检测结果偏离真实值。
新型口服抗凝药物概述
新型口服抗凝药物概述血栓栓塞性疾病室友血栓形成和血栓栓塞两种病理过程所引起的一大类疾病，主要包括脑卒中、心腔内附壁血栓形成、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞和外周动脉血栓栓塞。
抗凝治疗是抗栓的基础治疗。
传统的抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林在血栓性疾病的治疗研究中已经得到临床证实。
目前新型抗凝药物上市的口服Xa因子和^a 直接抑制剂，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者有达比加群。
一、目前，已经上市的新型抗凝药基本信息二、最新发布的2017国家医保目录中，将三种新型抗凝药纳入了医保目录,但并非所有适应症都纳入医保报销范围，具体内容如下：三、与传统抗凝药比较，新型口服抗凝剂的优、劣势1.与华法林相比：新型口服抗凝药的作用机制、、临床用药处方等方面与华法林存在很大差异，各有优劣，具体内容如下表所示：表：新型口服抗凝药与华法林特点对比特征参数达比加群利伐沙班阿哌沙班依杜沙班华法林抗凝作用机制作用方式直接抑制凝血因子直接抑制凝血因子直接抑制凝血因子直接抑制凝血因子维生素K拮抗剂作用靶点凝血因子IIa 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子Xa凝血因子II、X、加、IX其他位点无无无无蛋白C，S，Z（促凝）实验室监测指标无需特殊监测无需特殊监测无需特殊监测无需特殊监测监测INR药物代谢特征 达峰时间 1.25-3h 2-4h3-4h 3-4h 4h 生物利用度 3%-7% 剂量依赖性（66%） 50% 60% 99%-100% 半衰期 12-17h 5-9h12h9-11h 20-60h 清除途径尿液80%尿液66%；粪便28%肾脏27%；粪便 主要经肾脏尿液：92%临床用药处方 常规剂量 150mg/次,2次/d20mg/次,1次/d25%5mg^,2次/d60mg/次,1次/d1-10mg/d,INR:2-3剂量调整依肾脏功能 依肾脏功能 不依肾脏功能 依肾脏功能、体质量 依INR 调整 特异性拮抗剂idarucizumab无无无维生素K起效最快-慢：达比加群＞利伐沙班＞阿哌沙班＞华法林半衰期短-长：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、华法林清除：肝功不全-使用依度沙班、华法林、达比加群、利伐沙班、肾功不全-使用阿哌沙班2. 与华法林相比：非瓣膜性房颤预防卒中的适应症比较 优势：1）：欧洲心脏病学大会（ESC ）NOACs 与华法林在预防卒中方面的效果类似，但是在绝对颅内出血风险方面，利伐沙班等NOACs 更加安全，颅内出血的风险更低。
新型口服抗凝药在急性冠状动脉综合征及稳定型冠心病中的应用
新型口服抗凝药在急性冠状动脉综合征及稳定型冠心病中的应用随着现代医学的不断进步，新型口服抗凝药在心血管疾病治疗中的应用逐渐受到关注。
急性冠状动脉综合征（ACS）和稳定型冠心病（SCAD）是临床常见的心血管疾病，而新型口服抗凝药的应用在这两种疾病中也逐渐显示出了其独特的优势和潜力。
本文将从新型口服抗凝药的特点、在ACS和SCAD中的应用以及相关的临床试验和研究进行探讨。
一、新型口服抗凝药的特点新型口服抗凝药主要包括直接凝血酶抑制剂（DTI）、抗Xa抑制剂和抗IIa抑制剂。
相较于传统的维生素K拮抗剂（VKA），新型口服抗凝药具有起效快、半衰期短、不需经常性监测、副作用少等优点。
新型口服抗凝药能够减少出血风险，提高患者的依从性，对于一些特殊患者（如肾功能不全、肝病、老年人）来说，新型口服抗凝药更加安全和方便。
新型口服抗凝药在心血管疾病的防治中展现出了良好的应用前景。
二、新型口服抗凝药在急性冠状动脉综合征中的应用在ACS的治疗中，抗凝治疗是至关重要的一环。
新型口服抗凝药（如利伐替珠、达比加群、阿哌沙班等）因其快速、可逆、降低出血风险等特点，成为了急性心肌梗死和非ST 段抬高型心梗患者以及非ST段抬高型心梗患者PCI治疗的首选药物之一。
大规模的临床试验证实，新型口服抗凝药与VKA相比，在预防心肌梗死再发和缺血性卒中的效果相当，但出血风险更低。
新型口服抗凝药也作为除了拜阿司匹林和氯吡格雷之外的新型治疗策略，可以提高ACS患者的生存质量和生存率。
三、新型口服抗凝药在稳定型冠心病中的应用在SCAD患者的治疗中，新型口服抗凝药也显示出了较好的临床应用价值。
利伐替珠在稳定型冠心病患者中的应用，可以有效降低缺血性卒中风险，减少再发缺血性事件和心脏性死亡率。
在一些较大规模的临床试验中，利伐替珠与VKA相比，不仅有效降低了不良心血管事件的发生率，而且减少了主要出血事件的风险。
同样，达比加群也被证实可以在SCAD患者中提供良好的抗凝作用，同时减少致命性出血事件。
2021新型口服抗凝药在老年患者中的应用(全文)
2021新型口服抗凝药在老年患者中的应用（全文）老年人是血栓栓塞性疾病的高发人群，且随着年龄增长，其心房颤动(房颤)、冠心病、卒中及静脉血栓栓塞症的发病率及病死率呈显著增加趋势，规范化的抗凝治疗对降低血栓风险、预防心脑血管事件及改善预后具有重要价值。
然而，由于高龄患者的缺血风险增加，出血风险同样增加，临床治疗决策时需同时平衡缺血与出血风险，最终实现临床净获益。
近年来，新型口服抗凝药(non－vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC)正逐渐取代传统的华法林而成为抗凝治疗的首选。
随着新药不断出现，NOAC也被赋予了新的定义，即非维生素K拮抗剂口服抗凝药，也有学者将其称之为直接口服抗凝药。
NOAC包括直接凝血酶抑制剂(达比加群)和Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)。
与华法林相比，NOAC仅针对凝血瀑布中的单靶点，抗凝效果确切，具有起效快、半衰期短、剂量反应关系良好、药物间相互作用少、无需检测抗凝强度、有特异性拮抗药物等优点，大量的临床试验已证实NOAC的抗栓疗效不劣于华法林，且安全性更高。
目前，NOAC已广泛用于非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)的血栓栓塞预防以及深静脉血栓或肺栓塞的预防与治疗，并获得国内外相关指南的一致推荐。
由于凝血酶相关途径的激活参与了血栓事件的形成，后续研究进一步探讨了NOAC在冠心病患者中的应用价值，为优化多靶点联合抗栓治疗提供了新思路。
1 NOAC在非瓣膜性房颤卒中预防中的应用目前，多个国家和学会都基于现有的循证医学证据而制定了房颤诊疗指南[1－3]。
我国近年陆续发布、更新了《中国心房颤动患者卒中预防规范2017》以及《心房颤动：目前的认识和治疗的建议2018》，这对我国房颤患者的规范化治疗以及卒中的预防具有重要的指导意义。
心原性脑卒中是房颤致死、致残的主要原因，而高龄房颤患者发生卒中的风险会显著增加。
新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症治疗中的应用效果
新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症治疗中的应用效果摘要：在临床上，静脉血栓栓塞症（VTE）治疗和预防的关键在于抗凝，由于其患病率与患者年龄增长呈正相关，因而抗凝治疗期间年龄较大者面临的出血风险更大。
而针对此类患者，采用新型口服抗凝药物（NOACs）治疗是一个新选择，其中已被批准用于治疗的主要包括4种药物，即依度沙班、阿哌沙班、Xa因子抑制利伐沙班、直接凝血酶抑制剂达比加群等。
有研究显示对于75岁以上VTE患者，采用NOACs治疗的效果明显优于传统的抗凝药物，且不会显著增加抗凝相关的出血风险。
但对于85岁以上VTE患者采用达比加群治疗后，与年轻VTE患者相比其出血风险显著增加，目前对于老年VTE患者，采用阿哌沙班、利伐沙班治疗的长期疗效已获得肯定。
因此本文特对NOACs在VTE治疗中的应用效果做了深入分析，以期为临床治疗该病症提供一定参考依据。
关键词：静脉血栓栓塞症；新型口服抗凝药物；应用效果静脉血栓栓塞症（VTE）在临床上较为常见，其发病率随患者年龄增长而不断提高，且具有潜在致死风险。
在总体人群中，初发症状性VTE的年发病率约1‰-2‰，且老年人群（85岁以上）年发病率约8‰【1】。
针对此类患者，临床治疗的主要措施即为抗凝，而传统的抗凝药物主要为华法林和肝素等，其在治疗VTE中起到了重要作用。
但由于华法林与多种食物或药物具有相互作用，且肝素需行皮下或者静脉注射，因而服药剂量需根据凝血酶原时间监测结果加以频繁调整。
而作为治疗VTE的新选择，新型口服抗凝药物（NOACs）在治疗VTE方面发挥着重要作用，且其弥补了传统抗凝药物的不足，其优势在于服药剂量固定、起效迅速、无需实验室监测等。
本文特将NOACs在VTE治疗中的应用效果做如下综述。
1.新型口服抗凝药物的药理作用机制1.1利伐沙班该药可对与凝血酶原结合状态或游离状态的Xa因子加以抑制，因而是一种直接的Xa因子抑制剂，属于小分子药物，其生物利用度高达80%以上，且口服吸收迅速，用药后3h即可达到血药浓度峰值，具有5-9h的半衰期，且可经肾脏排除1/3的原型，而其余的可经胆道系统排除。
新型口服抗凝药
新型⼝服抗凝药1916年，约翰霍普⾦斯⼤学的⽣理学教授William Henry Howell在寻找促进凝⾎的物质去解决⼿术过程中的⼤出⾎，他安排学⽣Jay McLean提纯⾎⼩板和⽩细胞中的脑磷脂，并证明脑磷脂能够依靠钙离⼦激活凝⾎酶原，中和凝⾎酶⽽⽌⾎，相反McLean提纯到的脑磷脂具有强⼤的抗凝作⽤，之后Howell改进提纯⽅法得到了⾼纯度的具有良好抗凝作⽤的肝素。
凝⾎机制(参考资料1)经过改进和发展，抗凝药后⾯⼜相继出现了低分⼦肝素(Heparin)、阿司匹林(Aspirin)、华法令(Warfarin)、氯吡格雷(Clopidogrel)、替格瑞洛(Ticagrelor)等。
肝素主要通过增强或激活抗凝⾎酶-3(AT-Ⅲ)，并抑制凝⾎酶原的激活过程⽽发挥抗凝作⽤。
阿司匹林虽然为解热镇痛抗炎药，但可通过降低环氧化酶-1(COX-1)活性，阻断花⽣四烯酸代谢路径，进⽽阻滞前列腺素合成，减少⾎栓素-A2⽣成，从⽽抑制⾎⼩板聚集和抗⾎栓形成。
华法令则可通过抑制维⽣素K参与的凝⾎因⼦Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成，抑制凝⾎过程⽽发挥抗凝作⽤。
氯吡格雷选择性地抑制⼆磷酸腺苷(ADP)与它的⾎⼩板受体的结合以及ADP介导的糖蛋⽩GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，发挥抑制⾎⼩板聚集的作⽤。
以上为传统常见的抗凝药，过去及当前在预防及抑制⾎栓形成⽅⾯有⼴泛的应⽤，⽽出⾎等不良反应也增加了使⽤该类药物的风险。
新型⼝服抗凝药(new oral anticoagulant，NOAC)类似于华法令，主要作⽤于凝⾎因⼦激活过程⽽发挥抗凝作⽤，NOACs通过肾脏和粪便代谢为主，减少了肝脏负荷和发⽣肝损伤的概率，⽽且还研制出了相应的拮抗剂(部分还未上市)，具有良好的应⽤前景，⽬前上市的新型⼝服抗凝药主要包括两⼤类：凝⾎因⼦Xa抑制剂：利伐沙班(Rivaroxaban)、阿哌沙班(Apixaban)、依度沙班(Edoxaban)和贝曲沙班(Betrixaban)等。
新型口服抗凝药这篇文章全说清楚了!
关于新型口服抗凝药-这篇文章全说清楚了!————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:关于新型口服抗凝药，这篇文章全说清楚了!本文将对NOACｓ的适用范围、抗凝效果的评估、拮抗剂的作用机理等３个方面进行归纳总结,值得收藏!作者丨一条锦鲤来源丨医学界心血管频道非维生素K拮抗的口服抗凝药(NOACs)包括直接抑制II因子的达比加群和抑制Xａ的沙班(－Ｘａｂａn）类药物(如利伐沙班)。
尽管在现阶段的临床研究中ＮOACs还在没有拮抗剂的状态下“裸奔”,使用NOAＣs发生大出血的风险也并不大于使用维生素K拮抗剂（VKＡs,华法林）,但当使用ＮOACs的患者出现了危及生命的出血或者需要行急诊手术时，能迅速逆转抗凝作用的ＮOACs的则更能保证患者的生命安全。
1NOＡCs的使用指征目前NOＡCs用于非瓣膜性房颤/房扑下的卒中预防、静脉血栓治疗、髋/膝关节置换术后静脉血栓的预防、全身情况较差病人的静脉血栓预防等4种情况。
图１:ＮOACｓ适应证NOA Ｃs有3个固有属性与严重出血或施行急诊手术相关：起效快:NＯＡCs的抗凝峰值在口服药物后1－3小时,因此发生出血或施行急诊手术时间与末次服用的时间间隔非常重要。
半衰期短:与华法林相比,NOACs药物半衰期更短(分别为36-４２小时以及10-1４小时）,在不使用拮抗剂情况下,针对服用NOAＣs后出现出血的支持治疗时间要短于华法林。
手术方面，在服用NOＡCs后8-12小时即可进行急诊手术。
经肾排泄:所有NOAＣs的排泄都在一定程度上依赖肾脏，评估肾清除率对于大出血及需要行急诊手术的患者尤为重要，有效循环血量减少以及手术打击都可能造成急性肾损伤，此时ＮOACs的清除率会相应下降。
因此,当我们在处理使用NOＡC ｓ发生出血或需要实施急诊手术的患者时，需要格外注意：①确定使用的具体药物、剂量以及该患者存在的需要抗凝治疗的适应证；②确定距离上一次服药的时间；③评估出血的严重性或急诊手术的紧迫性；④计算肌酐清除率以评估肾功能。
新型口服抗凝药物临床应用
新型口服抗凝药物临床应用新型口服抗凝药物（即非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，NOACs）是维生素K拮抗剂（VKAs）的替代药物，用于预防房颤患者的卒中，并且已成为首选，特别是新近开始抗凝治疗的患者。
但实际临床用药过程中，还存在很多不合理使用的情况，下面分析几种容易出错的问题并给出预防建议。
NOAC在房颤患者中的应用房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，因此抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一。
分型界定既往对房颤患者应用抗凝药时，需要区分瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤，因为两种房颤类型的血栓栓塞风险差异巨大。
但瓣膜性房颤情况多样，其血栓风险各异，简单地以瓣膜或非瓣膜性房颤进行界定，容易产生歧义和混淆。
2016年，欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南废除了非瓣膜性房颤的概念，而将注意力转移到那些需要采取特殊抗凝策略的房颤类型。
2018年，欧洲心律学会（EHRA）发布的房颤患者应用NOAC 的实践指南中也不再使用非瓣膜性房颤概念。
适用疾病EHRA指南指出，NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性）的房颤患者，其血栓形成机制与其他房颤不同，是NOAC临床试验的排除标准；轻、中度其他原发性瓣膜病（如轻、中度主动脉瓣狭窄或反流，退行性二尖瓣关闭不全等）包含在NOAC临床试验中。
尽管严重主动脉瓣狭窄、生物瓣膜、二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换（TAVI）的相关数据有限，但这些患者使用NOAC是可以接受的。
肥厚型心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者可以使用NOAC。
瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险较高，推荐口服华法林抗凝。
多项临床随机对照试验（RCT）显示，NOAC降低卒中或全身性栓塞风险的疗效优于或非劣效于华法林，同时显著降低了出血性卒中发生率。
适用人群与白种人群比较，中国人群的缺血性卒中与出血性卒中风险均较高，需要接受有效的抗凝治疗，同时还应注意规避出血风险。
而在使用华法林抗凝治疗时，亚洲人群的最佳国际标准化比值（INR）范围比其他人群更窄，即使在INR较低时发生颅内出血的风险也显著高于白种人，这使得华法林在亚洲人群中的应用难上加难。
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本文将对NOACs的适用范围、抗凝效果的评估、拮抗剂的作用机理等3个方面进行归纳总结，值得收藏！作者丨一条锦鲤来源丨医学界心血管频道非维生素K拮抗的口服抗凝药（NOACs）包括直接抑制II因子的达比加群和抑制Xa的沙班（-Xaban）类药物（如利伐沙班）。
尽管在现阶段的临床研究中NOACs还在没有拮抗剂的状态下“裸奔”，使用NOACs发生大出血的风险也并不大于使用维生素K拮抗剂（VKAs，华法林），但当使用NOACs的患者出现了危及生命的出血或者需要行急诊手术时，能迅速逆转抗凝作用的NOACs的则更能保证患者的生命安全。
1NOACs的使用指征目前NOACs用于非瓣膜性房颤/房扑下的卒中预防、静脉血栓治疗、髋/膝关节置换术后静脉血栓的预防、全身情况较差病人的静脉血栓预防等4种情况。
图1：NOACs适应证NOACs有3个固有属性与严重出血或施行急诊手术相关：起效快：NOACs的抗凝峰值在口服药物后1-3小时，因此发生出血或施行急诊手术时间与末次服用的时间间隔非常重要。
半衰期短：与华法林相比，NOACs药物半衰期更短（分别为36-42小时以及10-14小时），在不使用拮抗剂情况下，针对服用NOACs后出现出血的支持治疗时间要短于华法林。
手术方面，在服用NOACs后8-12小时即可进行急诊
手术。
经肾排泄：所有NOACs的排泄都在一定程度上依赖肾脏，评估肾清除率对于大出血及需要行急诊手术的患者尤为重要，有效循环血量减少以及手术打击都可能造成急性肾损伤，此时NOACs的清除率会相应下降。
因此，当我们在处理使用NOACs发生出血或需要实施急诊手术的患者时，需要格外注意：①确定使用的具体药物、剂量以及该患者存在的需要抗凝治疗的适应证；②确定距离上一次服药的时间；③评估出血的严重性或急诊手术的紧迫性；④计算肌酐清除率以评估肾功能。
2NOACs抗凝效果的评估使用NOACs时不常规监测凝血功能，然而评估凝血功能在一定程度上可以反映发生严重出血的风险，帮助确定急诊手术施行时机、确定发生急性肾损伤患者血液中NOACs的累积量。
图2：现阶段评估NOACs抗凝效果的试验汇总达比加群低剂量使用时以浓度依赖性延长部分凝血活酶时间（aPTT），血药浓度增加到一定水平后aPTT则进入平台，且结果的敏感性与试剂盒选择有关。
相比之下，凝血酶时间（TT）对于达比加群的定性更有意义，在仅有少量达比加群存在时，TT 也有显著的延长。
同时，稀释的PT、蛇静脉酶凝结显色分析可以实现达比加群定量试验，两种试验都可以在血药浓度0~50 ng/ml范围内准确测定出达比加群浓度。
有研究表明使用旋转弹性测量法进行的粘弹性试验与血中达比加群水平
也有相关性，或成另一潜在的定量试验方法。
沙班类药物对
于TT影响要远大于aPTT，与达比加群相同，沙班类药物对于TT延长的程度也与试剂盒的选择相关，且每种药物对于PT延长的程度不同，其中以阿哌沙班最弱而利伐沙班最强。
因而，TT只能定性检测利伐沙班，而对其他的沙班类药物无显著意义。
沙班类药物的血药浓度与抗凝效能的关系可以用特异性药物标定的抗Xa因子试验量化（比如低分子肝素），但目前还没有广泛应用于临床。
3特异性拮抗剂及作用机理目前，有3种NOAC的拮抗剂处于研发状态，分别是：①已经在多国上市的达比加群的特异性拮抗剂idarucizumab；②在药监局审核中的抗Xa（沙班类药物）的拮抗剂Andexanet ；③仍处于III期评估但声称能拮抗所有NOACs的ciraparantag。
鉴于抗Xa拮抗剂尚未上市，凝血酶原复合物现在还用于处理使用沙班类药物并出现致命出血病人的抢救。
图3：拮抗剂的特异性作用机理详见下图Idarucizumab是达比加群的人源单克隆抗体，其对达比加群的亲和力是凝血酶的350倍，在肾功能正常人群中的半衰期约为45分钟。
在包含18-80岁肾功能正常或轻微受损志愿者的II期临床研究中，idarucizumab可以清除血中的达比加群并迅速逆转达比加群的抗凝作用。
现idarucizumab已投入多国市场。
Andexanet是一种重组的Xa因子，丙氨酸替代了Xa因子原本的丝氨酸活性位点以消除其催化活性，敲除的γ-羧基谷氨酸膜结合功能区可以防止其参与凝血酶原
酶复合物的形成。
Andexanet和Xa因子与沙班类药物的亲和力相似。
同时Andexanet也可以逆转低分子肝素和普通肝素的抗凝作用。
因Andexanet与Xa相似度高，还可以竞争性与组织因子通路抑制物（TFPI）结合，形成没有生物学作用的复合物，从而降低血液中TFPI活性。
没有TFPI调节VIIa-组织因子复合物，凝血酶原片段1.2，凝血酶-抗凝血酶复合物，D-D二聚体会有一过性的上升，因沙班类药物与TFPI竞争性与Andexanet结合，上述一过性升高的程度会减轻。
据报道，Ciraparantag(PER977; Perosphere)是一种分子量小的带正电荷颗粒，可以以氢键和电荷间作用的方式与所有的NOACs以及肝素结合。
同时可以与钙离子螯合剂结合，比如枸橼酸钠。
其逆转抗凝作用仅可通过测定全血凝血时间实现，这一检测需要即时微流体装置支持。
Perosphere 已经研发出相应的装置，但尚未通过监管部门审核。
其他的逆转抗凝策略：凝血酶原复合物（PCC）是最常用的促凝剂，离体和体内实验均证明其对于NOACs的抗凝效果有逆转作用。
多项研究表明包含3或4种因子的PCC可以在一定程度内缩短PT至正常或接近正常水平。
有限的临床数据提示，对于使用沙班类药物发生严重出血的病人，可以使用包含4种因子的PCC以25-50 IU/kg的剂量逆转出血。
在PCC无效的情况下，推荐使用factor eight inhibitor bypassing activity（FEIBA）和重组凝血因子VIIa（rFVIIa）。
FEIBA
是一种包含II、IX、X、激活的VII因子以及C、S蛋白和TFPI的凝血酶原复合物；rFVIIa是一种可以与组织因子在受损血管位置结合并诱导凝血酶生成的重组VII因子。
两种制剂在血友病和对VIII、IX因子有自身抗体的患者中均已被批准使用，同时超适应症可也用在NOACs导致的威胁生命出血情况下。
4解决方案多数发生抗凝剂相关出血的病人都可以采用支持治疗方法，如扩容、必要时输注浓缩红细胞、暂时停用抗凝药物等。
实验室检查应该包括血常规、PT、aPTT、肌酐、肌酐清除率，在条件允许情况下可加测NOAC 药物浓度，医生需要考虑末剂使用时间是否在过去的24小时内。
末次使用NOACs时间非常重要，因为拮抗剂很少会用于肾功能健或会轻度受损且末次时间>24小时的患者中。
末次使用在2-4小时内且过量使用抗凝剂的患者可应用活性炭处理，以减少药物吸收并降低血药浓度。
除此之外，联合用药也会影响治疗，如长期使用氯吡格雷、普拉格雷等抗血小板药物的病人需要同时输注血小板。
图4：根据患者出血量的不同可以采取不同的临床策略必须紧急应用拮抗剂指
征包括：①当病人出血伴有血流动力学不稳定或重要部位（如颅内、眼内、心包）出血时；②当病人需要施行不能推迟的急诊手术时。
当得到凝血相关检查结果后应立即使用拮抗剂，以免延误病情。
图5：其他应用NOAC拮抗剂的指征见下表在使用达比加群的患者中，急诊手术可在使用
idarucizumab后即刻进行。
拮抗剂能效可以通过aPTT评估，条件允许下可以采用稀释的凝血酶时间蛇静脉酶凝结显色
分析定量评估。
若患者用药后再发生出血，可以加顿idarucizumab；若实验室检查提示达比加群浓度仍较高，可考虑idarucizumab加顿。
使用达比加群并伴随急性肾损伤的患者可以考虑采用透析。
但因apixaban，edoxaban和rivaroxaban的蛋白结合性，透析法并不适用。
氨甲环酸是一种抗纤溶药物，可以抑制血凝块溶解，被广泛应用于创伤、心脏大手术以及骨科手术后。
现阶段尚无氨甲环酸可用于NOACs相关出血的证据，但低剂量使用时，其副反应较少。
一旦出现抗凝药物相关性大出血，医生则需要重新评估患者的抗凝治疗。
有证据显示再评估可以减少中风的发生和再次发生大出血的死亡率，且重新开始抗凝的时机应根据病人发生再出血的风险而个体化确定。
多数发生胃肠出血的患者常在出血后的1-2周继续抗凝治疗，发生颅内出血的患者在出血后的3-4周继续抗凝治疗。
5总结NOACs因不需监控凝血功能且可以固定剂量服药，在便利性上胜于以华法林为代表的VKAs。
在中风、房颤微小血栓生成、以及深静脉血栓预防方面都不逊色于VKAs，且颅内出血风险要低于VKAs，但发生严重出血的可能性依然存在。
在使用NOACs的患者发生严重出血或者需要施行急诊手术时，idarucizumab和andexanet分别可以迅速逆转达比加群和沙班类药物的抗凝
作用。
在andexanet正式通过审核之前，PCC或可以逆转沙班类的抗凝效果。
队列研究显示PCC可以提升止血效果，但其有效性仍需要与andexanet相比较。
以上所提到的特异性的逆转方法相对昂贵，而且会增加患者的血栓风险。
因此，抗凝药物的拮抗剂使用需要严格把握指征，抗凝药物应当在患者稳定后及时重新使用。
此外，还有一些逆转抗凝的药物以及促凝药物还在研究的早期阶段，能否与andexanet和ciraparantag相提并论仍待考证。