新型口服抗凝药物概述
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展房颤是一种心率失常疾病，患者血液凝固的风险增加，容易导致卒中等严重并发症。
长期以来，华法林是临床上用于房颤患者抗凝的主要药物，但其副作用较大，需要频繁检测和调节剂量，给患者带来许多不便。
近年来，口服新型抗凝药物应运而生，在治疗房颤患者中得到广泛地应用。
本文将对口服新型抗凝药物在房颤患者治疗中的研究进展进行探讨。
1.口服新型抗凝药物的种类目前，口服新型抗凝药物主要分为以下三类：1.1 非维生素K口服抗凝药（NOACs）NOACs是近年来应用最为广泛的口服新型抗凝药，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依诺肝素等。
与华法林相比，NOACs的优点在于：（1）剂量稳定，无需监测和调节剂量；（2）快速吸收，作用迅速，且生物利用度高；（3）少数患者产生出血等副作用的风险低。
1.2 血小板抑制剂血小板抑制剂主要用于心肌梗死等血栓性疾病的治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等。
此类药物对于房颤患者的抗凝作用较弱，主要适用于患者有出血风险或不能使用其他抗凝药物的情况。
1.3 综合口服抗凝药综合口服抗凝药是一种将华法林和抗血小板剂合并的药物，包括双重抗凝、三重抗凝等。
此类药物的优点在于调节稳定，减少出血风险，但需要更加频繁的监测和调整药物剂量。
多项研究表明，NOACs相比华法林在房颤患者的抗凝疗效方面相当甚至更好。
例如，ROCKET-AF试验（达比加群对照华法林）结果显示，达比加群可降低患者卒中和非中枢神经系统栓塞等并发症的风险，同时没有增加严重出血事件的发生率。
RELY试验（利伐沙班对照华法林）也表明，利伐沙班相对华法林可降低患者卒中和系统性栓塞风险。
此外，口服新型抗凝药还有以下优点：（1）治疗便捷，无需定期检测INR值；（2）与华法林相比，服用简便，避免频繁检测和剂量调节等不便。
但口服新型抗凝药也不是万能的，仍有一定的局限性。
对于在治疗中出现严重出血的患者，需要及时停药处理。
同时，对于肾功能不全、妊娠期患者等特殊情况，需要谨慎使用或避免使用此类药物。
替格瑞洛临床应用的研究进展
替格瑞洛临床应用的研究进展替格瑞洛是一种新型的口服抗凝药物，近年来在临床应用中受到了广泛关注。
其独特的药理作用和临床效果使其成为治疗静脉血栓栓塞症和非瓣膜性房颤的重要药物之一。
本文将对替格瑞洛临床应用的研究进展进行介绍，以便读者更全面地了解这一药物的功效、安全性和未来发展方向。
一、替格瑞洛的药理作用替格瑞洛是一种口服直接凝血酶抑制剂，其主要作用机制是通过抑制凝血酶的活性，从而阻断血栓形成。
与传统的维生素K拮抗剂和肝素类药物相比，替格瑞洛不需要进行常规的国际标准化比值（INR）监测，也不受食物和其他药物的影响，治疗起来更加方便。
二、替格瑞洛在静脉血栓栓塞症治疗中的研究进展替格瑞洛在静脉血栓栓塞症的预防和治疗方面取得了显著的疗效。
临床研究表明，与华法林相比，替格瑞洛能够显著减少静脉血栓再发和死亡率，同时还能减少出血风险。
替格瑞洛还具有更快的药效作用和更短的半衰期，使其在实际应用中更受医生和患者的青睐。
三、替格瑞洛在非瓣膜性房颤的治疗中的研究进展替格瑞洛在非瓣膜性房颤的抗凝治疗中也取得了良好的效果。
大规模临床试验表明，替格瑞洛能够在降低血栓栓塞风险的同时减少出血风险，具有较好的安全性和耐受性。
并且替格瑞洛不需要长期的INR监测，给患者带来了更便捷的治疗体验。
替格瑞洛已成为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的首选药物之一。
五、替格瑞洛在临床应用中的局限性和挑战虽然替格瑞洛在静脉血栓栓塞症和非瓣膜性房颤的治疗中取得了显著的研究进展，但其在临床应用中仍存在一些局限性和挑战。
替格瑞洛在肾功能不全的患者中的应用仍存在一定的风险，需要患者进行定期监测。
在特定的手术和创伤情况下，替格瑞洛的应用也需要谨慎。
未来需要进一步的临床研究和观察，以全面评估替格瑞洛在不同人群和情况下的应用效果和安全性。
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
房颤是一种常见的心律失常，患者容易产生血栓，导致中风的风险增加。
传统的抗凝治疗药物是华法林，需要定期检测凝血功能，且剂量不稳定。
近年来，新型口服抗凝药物的研究进展提供了更便利、更稳定的治疗选择。
新型口服抗凝药物主要有直接凝血酶抑制剂（Dabigatran）和直接凝血酶Xa抑制剂（Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban）。
Dabigatran是第一个被批准用于房颤患者的口服抗凝药物，它通过直接抑制凝血酶来阻止血栓形成。
大规模临床试验发现，相较于华法林，Dabigatran在预防中风和系统性栓塞的效果相当，甚至有更低的出血风险。
但与华法林相比，Dabigatran的不良反应包括胃肠道症状和潜在的心血管事件的风险增加。
Apixaban是另一种直接凝血酶Xa抑制剂，研究证实它在房颤患者中具有与华法林相似的预防中风和系统性栓塞的效果，但更低的出血风险。
Apixaban还显示出减少死亡风险的潜力。
新型口服抗凝药物为房颤患者提供了更便利、更稳定的治疗选择。
它们能够有效预防中风和系统性栓塞，并且相较于传统的华法林，这些药物的出血风险相对较低。
需要注意的是，每个患者的情况不同，应结合具体情况选择适合的药物和剂量。
在使用这些新型口服抗凝药物时，也需要定期监测肝功能和肾功能，以确保安全有效的治疗。
关于新型口服抗凝药,这篇文章全说清楚了!
闭于新式心服抗凝药，那篇文章齐道领会了！之阳早格格创做本文将对付NOACs的适用范畴、抗凝效验的评估、拮抗剂的效率机理等3个圆里举止归纳归纳，值得支躲！做家丨一条锦鲤根源丨医教界心血管频讲非维死素K拮抗的心服抗凝药（NOACs）包罗曲交压制II果子的达比加群战压制Xa的沙班（-Xaban）类药物（如利伐沙班）.纵然正在现阶段的临床钻研中NOACs还正在不拮抗剂的状态下“裸奔”，使用NOACs爆收大出血的危害也本去不大于使用维死素K拮抗剂（VKAs，华法林），但是当使用NOACs的患者出现了危及死命的出血大概者需要止慢诊脚术时，能赶快顺转抗凝效率的NOACs的则更能包管患者的死命仄安.1NOACs的使用指征姑且NOACs用于非瓣膜性房颤/房扑下的卒中防止、静脉血栓治疗、髋/膝闭节置换术后静脉血栓的防止、齐身情况较好病人的静脉血栓防止等4种情况.图1：NOACs符合证NOACs有3个固有属性与宽沉出血大概真止慢诊脚术相闭：起效快：NOACs的抗凝峰值正在心服药物后1-3小时，果此爆收出血大概真止慢诊脚术时间与终次服用的时间隔断非常要害.半衰期短：与华法林相比，NOACs药物半衰期更短（分别为36-42小时以及10-14小时），正在不使用拮抗剂情况下，针对付服用NOACs后出现出血的支援治疗时间要短于华法林.脚术圆里，正在服用NOACs后8-12小时即可举止慢诊脚术.经肾排鼓：所有NOACs的排鼓皆正在一定程度上依好肾净，评估肾扫除率对付于大出血及需要止慢诊脚术的患者尤为要害，灵验循环血量缩小以及脚术挨打皆大概制成慢性肾益伤，此时NOACs的扫除率会相映下落.果此，当咱们正在处理使用NOACs爆收出血大概需要真施慢诊脚术的患者时，需要格中注意：①决定使用的简曲药物、剂量以及该患者存留的需要抗凝治疗的符合证；②决定距离上一次服药的时间；③评估出血的宽沉性大概慢诊脚术的紧张性；④估计肌酐扫除率以评估肾功能.2NOACs抗凝效验的评估使用NOACs 时不惯例监测凝血功能，然而评估凝血功能正在一定程度上不妨反映爆收宽沉出血的危害，助闲决定慢诊脚术真止时机、决定爆收慢性肾益伤患者血液中NOACs的乏积量.图2：现阶段评估NOACs抗凝效验的考查汇总达比加群矮剂量使用时以浓度依好性延少部分凝血活酶时间（aPTT），血药浓度减少到一定火仄后aPTT则加进仄台，且截止的敏感性与试剂盒采用有闭.相比之下，凝血酶时间（TT）对付于达比加群的定性更蓄意思，正在仅有少量达比加群存留时，TT也有隐著的延少.共时，密释的PT、蛇静脉酶凝结隐色分解不妨真止达比加群定量考查，二种考查皆不妨正在血药浓度0~50 ng/ml范畴内准确测定出达比加群浓度.有钻研标明使用转动弹性丈量法举止的粘弹性考查与血中达比加群火仄也有相闭性，大概成另一潜正在的定量考查要领.沙班类药物对付于TT效率要近大于aPTT，与达比加群相共，沙班类药物对付于TT延少的程度也与试剂盒的采用相闭，且每种药物对付于PT延少的程度分歧，其中以阿哌沙班最强而利伐沙班最强.果而，TT只可定性检测利伐沙班，而对付其余的沙班类药物无隐著意思.沙班类药物的血药浓度与抗凝效能的闭系不妨用特同性药物标定的抗Xa果子考查量化（比圆矮分子肝素），但是姑且还不广大应用于临床.3特同性拮抗剂及效率机理姑且，有3种NOAC的拮抗剂处于研收状态，分别是：①已经正在多国上市的达比加群的特同性拮抗剂idarucizumab；②正在药监局考查中的抗Xa（沙班类药物）的拮抗剂Andexanet ；③仍处于III 期评估但是声称能拮抗所有NOACs的ciraparantag.基于抗Xa拮抗剂尚已上市，凝血酶本复合物当前还用于处理使用沙班类药物并出现致命出血病人的抢救.图3：拮抗剂的特同性效率机理详睹下图Idarucizumab是达比加群的人源单克隆抗体，其对付达比加群的亲战力是凝血酶的350倍，正在肾功能正凡是人群中的半衰期约为45分钟.正在包罗18-80岁肾功能仄常大概沉微受益志愿者的II期临床钻研中，idarucizumab不妨扫除血中的达比加群并赶快顺转达比加群的抗凝效率.现idarucizumab已加进多国商场.Andexanet是一种沉组的Xa果子，丙氨酸代替了Xa果子本本的丝氨酸活性位面以与消其催化活性，敲除的γ-羧基谷氨酸膜分离功能区不妨防止其介进凝血酶本酶复合物的产死.Andexanet战Xa果子与沙班类药物的亲战力相似.共时Andexanet也不妨顺转矮分子肝素战一般肝素的抗凝效率.果Andexanet与Xa 相似度下，还不妨比赛性与构制果子通路压制物（TFPI）分离，产死不死物教效率的复合物，进而落矮血液中TFPI 活性.不TFPI安排VIIa-构制果子复合物，凝血酶本片段1.2，凝血酶-抗凝血酶复合物，D-D二散体验有一过性的降下，果沙班类药物与TFPI比赛性与Andexanet分离，上述一过性降下的程度会减少.据报导，Ciraparantag(PER977; Perosphere)是一种分子量小的戴正电荷颗粒，不妨以氢键战电荷间效率的办法与所有的NOACs以及肝素分离.共时不妨与钙离子螯合剂分离，比圆枸橼酸钠.其顺转抗凝效率仅可通过测定齐血凝血时间真止，那一检测需要坐即微流体拆置支援.Perosphere已经研收出相映的拆置，但是尚已通过禁锢部分考查.其余的顺转抗凝战术：凝血酶本复合物（PCC）是最时常使用的促凝剂，离体战体内真验均道明其对付于NOACs的抗凝效验有顺转效率.多项钻研标明包罗3大概4种果子的PCC不妨正在一定程度内支缩PT至仄常大概交近仄常火仄.有限的临床数据提示，对付于使用沙班类药物爆收宽沉出血的病人，不妨使用包罗4种果子的PCC 以25-50 IU/kg的剂量顺转出血.正在PCC无效的情况下，推荐使用factor eight inhibitor bypassing activity（FEIBA）战沉组凝血果子VIIa（rFVIIa）.FEIBA是一种包罗II、IX、X、激活的VII果子以及C、S蛋黑战TFPI的凝血酶本复合物；rFVIIa是一种不妨与构制果子正在受益血管位子分离并诱导凝血酶死成的沉组VII果子.二种制剂正在血友病战对付VIII、IX果子有自己抗体的患者中均已被接受使用，共时超符合症可也用正在NOACs引导的威胁死命出血情况下.4办理规划普遍爆收抗凝剂相闭出血的病人皆不妨采与支援治疗要领，如扩容、需要时输注浓缩黑细胞、姑且停用抗凝药物等.真验室查看该当包罗血惯例、PT、aPTT、肌酐、肌酐扫除率，正在条件允许情况下可加测NOAC药物浓度，医死需要思量终剂使用时间是可正在往日的24小时内.终次使用NOACs时间非常要害，果为拮抗剂很少会用于肾功能健大概会沉度受益且终次时间>24小时的患者中.终次使用正在2-4小时内且过量使用抗凝剂的患者可应用活性冰处理，以缩小药物吸支并落矮血药浓度.除此除中，共同用药也会效率治疗，如少久使用氯吡格雷、普推格雷等抗血小板药物的病人需要共时输注血小板.图4：根据患者出血量的分歧不妨采与分歧的临床战术必须慢迫应用拮抗剂指征包罗：①当病人出血伴随血流能源教不宁静大概要害部位（如颅内、眼内、心包）出血时；②当病人需要真止不克不迭推早的慢诊脚术时.当得到凝血相闭查看截止后应坐纵然用拮抗剂，免得延误病情.图5：其余应用NOAC拮抗剂的指征睹下表正在使用达比加群的患者中，慢诊脚术可正在使用idarucizumab后马上举止.拮抗剂能效不妨通过aPTT评估，条件允许下不妨采与密释的凝血酶时间蛇静脉酶凝结隐色分解定量评估.若患者用药后再爆收出血，不妨加顿idarucizumab；若真验室查看提示达比加群浓度仍较下，可思量idarucizumab加顿.使用达比加群并伴伴慢性肾益伤的患者不妨思量采与透析.但是果apixaban， edoxaban 战rivaroxaban的蛋黑分离性，透析法本去不适用.氨甲环酸是一种抗纤溶药物，不妨压制血凝块溶解，被广大应用于创伤、心净大脚术以及骨科脚术后.现阶段尚无氨甲环酸可用于NOACs相闭出血的凭证，但是矮剂量使用时，其副反应较少.一朝出现抗凝药物相闭性大出血，医死则需要沉新评估患者的抗凝治疗.有凭证隐现再评估不妨缩小中风的爆收战再次爆收大出血的牺牲率，且沉新启初抗凝的时机应根据病人爆收再出血的危害而个体化决定.普遍爆收胃肠出血的患者常正在出血后的1-2周继承抗凝治疗，爆收颅内出血的患者正在出血后的3-4周继承抗凝治疗.5总结NOACs 果不需监控凝血功能且不妨牢固剂量服药，正在便当性上胜于以华法林为代表的VKAs.正在中风、房颤微强血栓死成、以及深静脉血栓防止圆里皆不逊色于VKAs，且颅内出血危害要矮于VKAs，但是爆收宽沉出血的大概性依旧存留.正在使用NOACs的患者爆收宽沉出血大概者需要真止慢诊脚术时，idarucizumab战andexanet分别不妨赶快顺转达比加群战沙班类药物的抗凝效率.正在andexanet正式通过考查之前，PCC大概不妨顺转沙班类的抗凝效验.行列钻研隐现PCC不妨提下止血效验，但是其灵验性仍需要与andexanet 相比较.以上所提到的特同性的顺转要领相对付下贵，而且会减少患者的血栓危害.果此，抗凝药物的拮抗剂使用需要庄重掌控指征，抗凝药物应当正在患者宁静后坐即沉新使用.别的，另有一些顺转抗凝的药物以及促凝药物还正在钻研的早期阶段，是可与andexanet战ciraparantag相提并论仍待考证.。
新型口服抗凝药这篇文章全说清楚了!
关于新型口服抗凝药-这篇文章全说清楚了!————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:关于新型口服抗凝药，这篇文章全说清楚了!本文将对NOACｓ的适用范围、抗凝效果的评估、拮抗剂的作用机理等３个方面进行归纳总结,值得收藏!作者丨一条锦鲤来源丨医学界心血管频道非维生素K拮抗的口服抗凝药(NOACs)包括直接抑制II因子的达比加群和抑制Xａ的沙班(－Ｘａｂａn）类药物(如利伐沙班)。
尽管在现阶段的临床研究中ＮOACs还在没有拮抗剂的状态下“裸奔”,使用NOAＣs发生大出血的风险也并不大于使用维生素K拮抗剂（VKＡs,华法林）,但当使用ＮOACs的患者出现了危及生命的出血或者需要行急诊手术时，能迅速逆转抗凝作用的ＮOACs的则更能保证患者的生命安全。
1NOＡCs的使用指征目前NOＡCs用于非瓣膜性房颤/房扑下的卒中预防、静脉血栓治疗、髋/膝关节置换术后静脉血栓的预防、全身情况较差病人的静脉血栓预防等4种情况。
图１:ＮOACｓ适应证NOA Ｃs有3个固有属性与严重出血或施行急诊手术相关：起效快:NＯＡCs的抗凝峰值在口服药物后1－3小时,因此发生出血或施行急诊手术时间与末次服用的时间间隔非常重要。
半衰期短:与华法林相比,NOACs药物半衰期更短(分别为36-４２小时以及10-1４小时）,在不使用拮抗剂情况下,针对服用NOAＣs后出现出血的支持治疗时间要短于华法林。
手术方面，在服用NOＡCs后8-12小时即可进行急诊手术。
经肾排泄:所有NOAＣs的排泄都在一定程度上依赖肾脏，评估肾清除率对于大出血及需要行急诊手术的患者尤为重要，有效循环血量减少以及手术打击都可能造成急性肾损伤，此时ＮOACs的清除率会相应下降。
因此,当我们在处理使用NOＡC ｓ发生出血或需要实施急诊手术的患者时，需要格外注意：①确定使用的具体药物、剂量以及该患者存在的需要抗凝治疗的适应证；②确定距离上一次服药的时间；③评估出血的严重性或急诊手术的紧迫性；④计算肌酐清除率以评估肾功能。
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展房颤是一种常见的心律失常，其特征是心脏不规则跳动和收缩功能减弱，容易导致血栓形成，增加中风的风险。
抗凝治疗是预防房颤患者中风的主要手段之一，传统的口服抗凝药物主要是维生素K拮抗剂（例如华法林），但其使用中需要严格的监测和调整剂量，且受到食物和其他药物的干扰，因此不便于长期使用。
近年来，新型口服抗凝药（NOACs）的研究取得了很大的进展，这些药物包括直接凝血酶抑制剂（例如达比加群）和直接因子Xa抑制剂（例如阿哌沙班和利伐沙班）。
这些药物具有口服给药、快速起效、无需监测和调整剂量等优点，因此在房颤患者的抗凝治疗中逐渐得到广泛应用。
大量的临床试验已经证明，相较于维生素K拮抗剂，新型口服抗凝药物在预防中风方面具有相似的疗效，并且在安全性方面表现更优。
RE-LY试验显示，达比加群相较于华法林可以显著降低房颤患者中风的风险，并且在少出血事件的同时保持相似的疗效。
类似的结果也在其他临床试验中得到了证实。
新型口服抗凝药物还有其他的优点。
它们具有较短的半衰期，因此在患者需要手术或其他创伤性操作时，可以更快地恢复到正常的凝血功能。
新型口服抗凝药物与食物和其他药物的相互作用较少，减少了患者遵循治疗方案的困难度。
由于新型口服抗凝药物无需定期监测，减少了患者的负担和医疗资源的浪费。
新型口服抗凝药物也存在一些问题和争议。
其价格较高，因此在一些国家和地区可能面临使用的限制。
新型口服抗凝药物的使用在患者中因出血风险增加而造成的选择性停药情况较多，这可能导致中风的风险增加。
由于新型口服抗凝药物的疗效和安全性在不同人群中的差异较大，需要根据患者的具体情况进行个体化的选择。
新型口服抗凝药物在房颤患者治疗中有着广泛的应用前景和研究进展。
其具有与传统抗凝药物相似的疗效，在安全性、用药方便性和药物相互作用方面更优。
仍需要进一步的研究来明确其在不同人群中的疗效和安全性，并解决价格和选择性停药等问题，以便更好地指导临床实践。
【热点文章】夏云龙谈：新型口服抗凝药物相关性出血的处理策略现状
【热点文章】夏云龙谈：新型口服抗凝药物相关性出血的处理策略现状作者:夏云龙(大连医科大学附属第一医院) 郑晶(大连医科大学附属第一医院) 新型口服抗凝药物（Novel Oral Anticoagulants，NOACs）包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班），因其具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少、药代动力学清晰、个体差异小等优点而受到广泛关注。
各个多中心大规模临床研究均证实NOACs较抗血小板药物和VitK拮抗剂（VKAs）等传统抗凝药物，能更有效地预防非瓣膜病房颤患者卒中及系统血栓形成，同时显著降低出血风险，尤其是关键部位出血、致死性出血和颅内出血。
美国、欧洲、加拿大等地已经相继批准相关药物用于临床卒中及系统血栓形成的预防。
然而，尽管此类药物安全性显著提高，临床仍存在一定的出血事件，且目前尚无可靠的预测指标，亦缺乏确切的特异性处理策略。
本文以达比加群、利伐沙班和阿哌沙班为代表，介绍目前NOACs的临床应用、出血风险和监测指标以及出血处理策略。
一．NOACs的药物代谢动力学及影响因素（一）直接凝血酶抑制剂达比加群（Dabigatran）是一类非肽类直接凝血酶抑制剂，其前体达比加群酯经胃肠吸收后迅速转化成达比加群，通过作用凝血酶的纤维蛋白特异性结合位点，阻止纤维蛋白原裂解成纤维蛋白，从而阻断凝血瀑布网络的最后环节，抑制血栓形成。
口服吸收后1.25-3h达血药浓度峰值，半衰期12-14h，主要经肾脏（80％）代谢[1]。
达比加群的药物活性低于利伐沙班，故目前临床研究推荐的治疗剂量较高（110mg bid或150mg bid）[2]，同时因其蛋白结合率低，药物间相互作用比较：VKAs＜利伐沙班＜阿哌沙班＜达比加群[3]。
（二）直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）能高度选择性和竞争性地结合游离或结合Xa因子从而抑制其活性，阻断凝血酶原转换成凝血酶，抑制血栓形成。
新型口服抗凝药的临床应用
如何进行用药监测？
服用NOACs不需要常规进行有关凝血的实验室检查
若怀疑药物互相作用或 过量服用，患者发生严 重出血、血栓事件，可 进行相应检测。
对肾功能正常者，每年 进行一次血常规和肝肾 功能检查，如果肾功能 受损（CrCl≤60ml/min）， 监测频率应该增加。
对于有额外危险因素的 患者（如高龄、体虚、 多重合并症等），肾功 能监测频率也应增加， 并根据肾功能改变对剂 量作出相应的调整。
新型口服抗凝药 临床应用
非维生素K拮抗剂类口服抗凝药 （NOACs，又称新型口服抗凝药）
主要适用于心房颤动的抗凝及血栓栓塞的预防。房颤是临床上常见的快速心律失常，主要危 害是增加脑卒中风险，而且房颤具有比较高的血栓栓塞发生率，所以需要选择合理的抗凝药物进 行预防。
01 凝血酶Xa因子抑制剂
利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班
2 对CrCl 30~49 ml/min， 或出血评分高者，利伐 沙班应使用每次15 mg qd。
3 对CrCl 30~50 ml/min、 体重≤60 kg、合用强P糖蛋白抑制剂者，艾多 沙班应使用每次30 mg qd。
4 其他出血高危的患者。
5 因病情需要联合抗血小 板药物治疗的患者。
不同肾功能损伤患者使用NOAC的剂量推荐：
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR 水平时，可以换用NOACs。
自体主动脉瓣狭窄或关闭不全，三尖瓣 关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房 颤亦可应用NOACs。应根据CHA2DS2VASc评分确定是否需要抗凝。
哪些房颤患者可选择NOACs？
1、根据CHA2DS2-VASC房颤患者卒中风险评估，男性≥2分和女性≥3分，抗凝 是I级推荐；男性1分和女性2分，抗凝IIa级推荐。 2、2016年ESC指南建议在每次房颤复律前，应尽快启动使用肝素或者新型口服 抗凝药物。药物复律可遵循“前三后四”原则：复律前应进行至少3周的抗凝治疗， 若患者有脑卒中风险，复律后需要长时间接受抗凝治疗；如患者无脑卒中风险， 复律后仍需进行抗凝治疗4周；复律前应行食道超声排除心脏血栓，有血栓者仍 需接受3周的抗凝治疗，并在复律前复查明确血栓是否溶解。
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新型口服抗凝药物概述 血栓栓塞性疾病室友血栓形成与血栓栓塞两种病理过程所引起的一大类疾病,主要包括脑卒中、心腔内附壁血栓形成、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞与外周动脉血栓栓塞。抗凝治疗就是抗栓的基础治疗。传统的抗凝药物有肝素、低分子肝素与华法林在血栓性疾病的治疗研究中已经得到临床证实。目前新型抗凝药物上市的口服Ⅹa因子与Ⅱa直接抑制剂,前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等,后者有达比加群。 一、 目前,已经上市的新型抗凝药基本信息
通用名 商品名 生产商 剂型 中标价(盒) 中国上市时间 中国获批 适应症 每日 用量
Xa因子抑制剂
利伐沙班片 拜瑞妥 拜耳 片剂 10mg*5片 15mg*7片 364、34元 619元 2010年
1、用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者,以预防静脉血栓形成(VTE)。
10 mg , 1片/日, 髋关节手术35天;膝关节手术12天
2、用于治疗成人DVT, 降低急性DVT后DVT复发与肺栓塞(PE)的风险。
前三周15mg, 每日两次,之后20mg每日一次
3、用于非瓣膜性房颤成年患者,以降低卒中与全身性栓塞的风险。
20mg或15mg, 每日一次
阿哌沙班片 艾乐妥 美国施贵宝＆辉瑞
片剂 2、5mg*10片 398、87元 2013年 4月 髋部或膝部置换手术患
者的血栓预防。
2次/日
口服
依杜沙班片 日本第一三共制药 片剂 60 mg,30 mg,与15 mg
尚未中国上市 FDA及欧盟:降低非心脏瓣膜引起的房颤患者的
中风及血栓风险 用于治疗DVT及 PE
30 mg, 每日一次 二、 最新发布的2017国家医保目录中,将三种新型抗凝药纳入了医保目录,但并非所有适应症都纳入医保报销范围,具体内容如下: 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注
XB01AE 直接凝血酶抑制剂 乙类 187 达比加群酯 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者
XB01AF 直接Xa因子抑制剂 乙类 188 阿哌沙班 口服常释剂型 限下肢关节置换手术患者 乙类 190 利伐沙班 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患 者;下肢关节置换手术患者
三、 与传统抗凝药比较,新型口服抗凝剂的优、劣势
1. 与华法林相比:新型口服抗凝药的作用机制、、临床用药处方等方面与华法林存在很大差异,各有优劣,具体内容如下表所示: 表:新型口服抗凝药与华法林特点对比 特征参数 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依杜沙班 华法林 抗凝作用机制 作用方式 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 维生素K拮抗剂
作用靶点 凝血因子IIa 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子II、X、Ⅶ、Ⅸ 其她位点 无 无 无 无 蛋白C,S,Z(促凝) 实验室监测指标 无需特殊监测 无需特殊监测 无需特殊监测 无需特殊监测 监测INR 药物代谢特征 达峰时间 1、25-3h 2-4h 3-4h 3-4h 4h 生物利用度 3%-7% 剂量依赖性(66%) 50% 60% 99%-100% 半衰期 12-17h 5-9h 12h 9-11h 20-60h 清除途径 尿液80% 尿液66%;粪便28% 肾脏27%;粪便25% 主要经肾脏 尿液:92%
临床用药处方 常规剂量 150mg/次,2次/d 20mg/次,1次/d 5mg/次,2次/d 60mg/次,1次/d 1-10mg/d,INR:2-3 剂量调整 依肾脏功能 依肾脏功能 不依肾脏功能 依肾脏功能、体质量 依INR调整
IIa抑制剂 达比加群酯 泰毕全 勃林格殷格翰 胶囊剂: 0、11g*10粒 0、15g*10粒 172、1元 218、26元 2013年 3月
非瓣膜性心房颤动患者
中减低中风与全身栓塞的风险。
每次1粒150mg 每日两次 特异性拮抗剂 idarucizumab 无 无 无 维生素K
起效最快-慢:达比加群>利伐沙班>阿哌沙班>华法林
半衰期短-长:利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、华法林 清除:肝功不全-使用依度沙班、华法林、达比加群、利伐沙班、 肾功不全-使用阿哌沙班 2、 与华法林相比:非瓣膜性房颤预防卒中的适应症比较 优势: 1):欧洲心脏病学大会(ESC) NOACs与华法林在预防卒中方面的效果类似,但就是在绝对颅内出血风险方面,利伐沙班等NOACs更加安全,颅内出血的风险更低。达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班均可以用于房颤患者,但目前仅前两者在中国获批房颤适应证。 2):不用监测,不受食物的影响,使用方便。 劣势: 1):价格昂贵,患者经济负担重。 2):半衰期显著缩短,停服或漏服会增加血栓栓塞事件风险。 3):国内尚无新型抗凝剂上市。 3、与LMWH相比:主要就是预防术后DVT及治疗DVT的适应症 优势: 1)口服给药,使用方便。 2)在肯定注射抗凝药的前提下,ＡＣＣＰ－９ 指南基于研究证据,推荐ＮＯＡＣ 阿哌沙班、利伐沙班及达比加群酯为骨科大手术后ＶＴＥ预防的一线用药,强调在有效抗凝的同时,需要兼顾患者用药的安全性及出血风险。 3)idarucizumab为目前美国食品药品管理(FDA)批准唯一可用于临床的NOAC特异性拮抗剂, 对达比加群具有极强的亲与性,已在美国上市使用。 劣势: 1） 大部分尚无特异性拮抗剂:andexanet alfa对利伐沙班与依度沙班逆转效果的Ⅲ期临床试验正在进行中。 2） 妊娠期妇女用药受限:利伐沙班存在潜在的生殖毒性、内源的出血风险以及可以通过胎盘,因此,利伐沙班禁用于妊娠期妇女。阿哌沙班对于妊娠期用药的安全性不明确。达比加群存在生殖毒性,妊娠期与哺乳期建议停用。 3） 在ACS二级预防方面使用受限:由于与双联抗血小板药物合用,NOAC应用过程中出血风险均呈现剂量依赖性增加,达比加群与阿哌沙班均因不理想的风险获益比而致研究终止,小剂量的利伐沙班就是目前唯一在此领域有希望的NOAC。目前利伐沙班已有此方面的适应症。 4） 医保报销范围窄。 四、 新型口服抗凝剂之间的疗效与安全性对比 1. 不同的新型口服抗凝剂药物特征不同,治疗VTE患者时需要根据各自特征给药,如下表所示; 表:处方不同新型口服抗凝药物治疗VTE需考虑的药物特征 药物 初始胃肠外抗凝 单药抗凝方案 按需减量 给药频次 肾脏清除 潜在不良反应
达比加群 ✓ ✓ 2次/d ++++ 心肌梗死、胃肠出血、消化不良
利伐沙班 ✓ ✓ 2次/d,21d,序贯1次/d ++ 胃肠出血 阿哌沙班 ✓ ✓ 2次/d + 无相关资料 依杜沙班 ✓ ✓ 1次/d ++ 无相关资料
2. 3种新药的ICH率(颅内出血)与华法林相比,各自特点:
表:3期临床试验AF患者服用新抗凝药的主要结果与华法林的比较 药物/试验 功效:卒中/血栓栓塞 出血性卒中 大出血 达比加群/RE-LY试验 减少34% 减少74% 接近 利伐沙班/ROCKET试验 与华法林相比无劣效性 减少40% 接近 阿哌沙班/ARISOTLE试验 减少20% 减少50% 减少30% 达比加群就是唯一一种真正显示显著性减少血栓性卒中与出血性卒中的药物; 阿哌沙班就是唯一一种显著降低死亡率与大出血事件的药物。使用达比加群与利伐沙班时胃肠道出血增加,但阿哌沙班就不明显。 3. 肾毒性:阿派沙班还就是利伐沙班,可能都要比达比加群好。因子X抑制剂在非靶标毒性方面具有优势,对肾清除的依赖性小于达比加群,胃肠道副作用似乎也更少。 4. 使用剂量:利伐沙班每天一次的剂量方案,阿哌沙班为一天两次剂量 五、 新型口服抗凝剂的研究动态 1. 利伐沙班 1） 唯一一个在中国被批准用于深静脉血栓治疗及预防DVT复发的新型口服抗凝药。且在ACCP-10指南中也推荐其用于DVT/PE的长期治疗。 2） 利伐沙班作为急性冠状动脉综合征(ACS)患者二级预防: 2013年欧盟委员会已批准利伐沙班联合抗血小板治疗预防急性冠脉综合征(ACS)事件后动脉粥样硬化血栓形成事件。另外,英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)也推荐利伐沙班作为急性冠状动脉综合征(ACS)患者二级预防策略中的一部分。 3） 利伐沙班已经在超过 125 个国家获得批准用于七个适应证: i)用于存在一种或多种风险因素的非瓣膜性房颤(AF)成人患者; ii)治疗成人深静脉血栓形成(DVT); iii)治疗成人肺栓塞(PE); iv)预防成人 DVT 与 PE 复发; v)在接受择期髋关节置换术的成人患者中预防VTE; vi)在接受择期膝关节置换术的成人患者中预防VTE、; vii) 在发生急性冠脉综合征后心脏生物标记物升高的成人患者,与乙酰水杨酸(ASA)或 ASA + 一种噻吩并吡啶(氯吡格雷或噻氯匹定)并用,用于预防动脉粥样化血栓形成事件、 2、 达比加群酯: 1)心脑血管专家支持: 2014年,由胡大一教授、北京安贞医院马长生教授与全国数十名著名心脑血管病、血液学专家共同编写的《达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》发表在《中华心血管病杂志》上,为规范新型口服抗凝药的使用迈出了重要一步。 2)首个有中国房颤患者询证的新型口服抗凝药: 2016年,RE-LY®研究中国亚组分析数据终于发布,对中国房颤患者使用达比加群酯进行抗凝治疗具有指导意义。结果表明中国人群亚组分析与全球数据一致,这无疑会促进达比加群酯在我国的使用,给医生带来更多信心。 3、阿哌沙班轻、中度肾脏功能损害患者阿哌沙班无需调整剂量 轻、中度肾脏功能损害患者阿哌沙班无需调整剂量,肾脏功能明显减退(15 mL／minCrCl<15 mL／min、终末期肾病或严重肝病患者不建议应用阿哌沙班。