腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(2013版)解析
腹内高压与腹腔间隔室综合征
腹内高压与腹腔间隔室综合征阴建兵肖江梅陈炜（铜川矿务局中心医院，陕西铜川727000）腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的间隔室，任何原因引起的腹腔内容量增加都可导致腹腔内压力（ｉｎｔｒａａｂｄｏｍｉｎａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＡＰ）增加。
虽然腹壁与膈肌有一定限度的扩张，但是当ＩＡＰ过高时，腹腔内的器官与邻近的组织都将受压，当ＩＡＰ增高到一定程度时，腹腔压力－容积曲线不呈直线，较小体积改变就会引起较大压力变化，犹如肢体的筋膜间隔综合征。
肝、肾、下腔静脉等被压，膈肌上抬都将影响心、肺，极大地扰乱了机体的生理状况。
近年来有关腹内高压（ｉｎｔｒａａｄｏｍｉｎａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＩＡＨ）与腹腔间隔室综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）的文献日渐增多，熟悉和掌握ＩＡＨ与ＡＣＳ的定义、诊断方法和治疗原则，对于早期诊断、合理治疗ＡＣＳ尤为重要。
本文就相关文献进行综述。
１历史回顾早在１８６３年Ｍａｒｅｙ等就认为胸内压与ＩＡＰ是相互影响的［１］；Ｂｅｒｔ的动物实验证实了Ｍａｒｅｙ的假设，并指出膈肌下降会导致ＩＡＰ升高［２］，注意到腹内压升高对呼吸功能的影响。
１８９０年Ｈｅｉｎｒｉｃｉｕｓ对麻醉后的猫和豚鼠ＩＡＨ模型的研究表明ＩＡＰ＞２７￣４６ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ）时，发生呼吸衰竭的机会增大［３］。
１９１１年Ｅｍｅｒｓｏｎ等证明：腹内压过度升高会引起静脉回心血流量的减少，最终导致心脏功能衰竭［４］。
１９１３年Ｗｅｎｄｔ采用直肠测压法观察发现，ＩＡＰ越高，尿量越少。
提出腹内高压与肾功能不全的关系［５］。
１９２３年Ｔｈｏｒｉｎｇｔｏｎ等在观察腹腔内压升高对肾功能影响时发现当实验动物ＩＡＰ在２０￣４１ｃｍＨ２Ｏ时出现少尿，大于４１ｃｍＨ２Ｏ时则出现无尿［６］。
１９３１年，Ｏｖｅｒｈｏｌｔ等通过一个穿刺导管和一种新的传感器直接测量了ＩＡＰ。
第二次世界大战期间由于战争创伤所导致大量的创伤、休克及器官衰竭患者。
不同体位对危重患者腹内压及腹腔灌注压的影响
不同体位对危重患者腹内压及腹腔灌注压的影响汪海芹;马婕【摘要】Objective To observe the effects of body positioning on intra-abdominal hypertension (IAP) and abdominal perfusion pressure (APP) in critically ill patients. Methods We investigated 78 patients admitted to ICU and measured their IAP from January 2013 to December 2013. IAP was measured with the patient head of bed (HOB) increases from 0° , 15° , 30° to 45° via the bladder. APP was also calculated simultaneously. Results In the patients with high IAP, compared with IAP at supine position (bed of head=0° ,16.31 ±3.38 mmHg), it showed significant difference at 30° (21.46±3.91 mmHg, P=0.001) and 45° (25.69±4.09 mmHg, P<0.001). And APP had significantly decreased at 45°(51.92±10.05 mmHg, P=0.03) when compared with that at supine position (60.54± 9.86 mmHg). In the patients of normal IAP, compared with IAP at supine position (bed of head=0°,7.23±2.14 mmHg), it showed significant difference at 30° (11.17±3.24 mmHg,P=0.002) and 45° (15.59±4.13 mmHg,P=0.001). And APP hadsigni ficantly decreased at 45° (60.78±9.13 mmHg, P=0.004) when compared with that at supine position (71.28 ±8.86 mmHg). Conclusion Body positioning had effects on IAP and APP, IAP significantly increased and APP decreased when the patient's HOB was elevated. The potential contribution of body position in elevating IAP should be considered in critically ill patients.%目的：观察不同体位对腹内压及腹腔灌注压的影响。
腹腔间隙综合征
腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征温州市中心医院重症医学科尤荣开间隙综合征（Compartment syndrome，CS）是指在一局限的间隙内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的表现。
CS多发生于肢体骨筋膜间隙，称为骨筋膜间隙综合征；若发生在眼球称青光眼；发生于颅腔时称为颅内高压综合征；发生于腹腔的间隙则称为腹腔内高压（Intra-abdominal hypertension，IAH）。
腹腔间隙综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）是腹腔内压力（Infra-abdominal pressure，IAP）非生理性急剧升高，影响内脏血流及器官组织功能，并进一步引起一系列病理生理改变，主要表现为有呼吸道阻力增加、肺顺应性下降，甚至进行性缺氧，心输出量减少、周围循环阻力增加，少尿甚至无尿的一种临床危重综合征。
【定义】ACS：持续的腹内压力＞20mmHg（存在或不存在腹腔灌注压＜60mmHg），同时伴有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭。
【发现历史】早在十九世纪末期，Marey和Burt就曾注意到IAP升高对呼吸功能的影响；1890年，Hernricius对猫和狗的研究表明，当IAP升高到27和1150pxH2O（25pxH2O＝0.098kPa）时可导致动物的死亡；直到1911年，Emerson第一次报道了在多种动物模型中腹内高压可导致心血管功能的异常；1913年，Wendt首次提出腹内高压与肾功能不全的关系；1984年Kron等首次提出ACS概念，用来描述腹内压增高后所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍。
【病因】腹腔是一个封闭腔，生理状态下，腹内压平均为零（相当于大气压）或接近零。
任何腹腔内容量增加均可引起腹内压升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大肿瘤等慢性状态下，腹腔内容量缓慢增加，腹壁渐被牵张，腹内压无急剧升高，因而无急性腹腔高压症状出现，也就不致发生ACS。
腹腔间隔室综合征
• （二）间接测压法： • 是通过测膀胱压力、胃内压力、直肠内压力或静 脉内压力等，从侧面反映腹腔内压力。过去几年， 膀胱压测量已经成为间接法测量IAP的金标准，且 膀胱压的测量简单花费少。以下主要分析膀胱压 测量法。 • 膀胱压监测方法：第一步排空膀胱，患者取平卧 位；第二步缓慢注入生理盐水；第三步传感器至 于腋中线水平；第四步于呼气末读数。
分类
• 1.原发性又名急性 ACS，是因腹内病理直接引起 的。 • 2.继发性 ACS，多因腹外伤引起。 • 3.慢性 ACS, 常发生在疾病的晚期，比如肝硬化， 腹水等。
病因
• （1）原发性 ACS 的病因包括：穿通伤，腹膜内 大出血，胰腺炎，外部压力 ，盆骨骨折，腹动脉 瘤破裂，消化道溃疡穿孔。 • （2）继发性 ACS 病因包括： • 大剂量液体复苏：文献表明多于 3L 的输注将显 著增加风险；大面积全层皮肤烧伤：Hobson 学 者等表明，烧伤 24 小时内平均 12 小时输注 237ml/kg 的患者易患 ACS；没有明显伤口的穿 通伤和钝伤；术后；腹腔填塞物和原发性筋膜闭 锁；脓毒症；
• （3）慢性 ACS 的病因包括：腹膜透析，病态性 肥胖，肝硬化，梅格斯综合征 ( 卵巢纤维瘤伴有 胸水和腹水 )，腹腔肿瘤。
• IAH/ACS高危因素： • 1.腹壁顺应性降低：腹部手术，严重创伤、严重 烧伤，俯卧位。 • 2.脏器内容物增加：胃轻瘫，胃扩张或幽门梗阻， 肠梗阻，结肠假性梗阻，肠扭转。 • 3.腹腔内容物增加：急性胰腺炎，腹腔扩张，腹 腔积液/积血/气腹，腹腔感染/脓肿，腹内或腹膜 后肿瘤，腹腔镜注气压力过大，肝功能障碍/肝硬 化伴腹水，腹膜透析。
• 肝硬化腹水病人的腹腔高压可引起肝静脉压升高 肝静脉楔压和奇静脉血流(胃食管侧支血流指数) 进一步增加；腹内压下降则相反，但腹内压升高 是否引起食管静脉曲张破裂出血仍有争论。
最新：腹腔间隔室综合征(完整版)
最新：腹腔间隔室综合征（完整版）导言当人体固定腔内压力增加，导致缺血、肌肉损伤和器官功能障碍时，就会发生间隔综合征。
这些“固定”空间受到肌肉和筋膜的限制，当它们肿胀时顺应性的改变十分有限。
腹内高压被定义为持续的腹内压力(IAP)超过12mmhg。
腹腔间隔室综合征(ACS)是一种常见于危重病人的严重疾病。
ACS是由于腹腔内稳态压力发展到反复病理升高以上（＞20mmHg），并伴有相关器官功能障碍。
不识别和立即管理ACS可能导致不良的预后，因为ACS 被认为是死亡率一个独立预测因子。
在治疗危重病人时，特别是那些有明显液体移位的病人时，应临床高度怀疑并经行常规监测和管理。
临床诊断在不稳定的患者有相关的腹部紧张或扩张时应该考虑；然而，有时它也可以没有腹胀。
定义ACS的确切临床条件是有争议的。
这种功能障碍可能与呼吸问题有关如高气道峰压和通气氧合不匹配，或肾灌注下降引起的尿量减少，但这些问题在干预后通常是可逆的。
腹部间隔室综合征有内科和保守的治疗方法，治疗的目的是识别和治疗间隔综合征的原因。
然而，临床恶化的患者可能需要紧急手术减压。
病因腹部隔室综合征可分为原发性和继发性ACS。
原发性ACS的原因包括腹部钝性或穿透性创伤、出血、腹主动脉瘤(AAA)破裂、肠梗阻和腹膜后血肿。
继发原因包括怀孕，腹水，肠梗阻，烧伤，腹腔内脓毒血症和大量补液（＞3L）。
腹内压升高的慢性原因包括妊娠、肝硬化、肥胖、腹内恶性肿瘤和腹膜透析。
这些都是导致腹腔内高压的原因，腹腔高压被定义为＞12mmHg。
在这种情况下，由于压迫症状而出现的器官功能障碍定义为腹部间隔综合征。
研究表明，由AAA破裂引起的ACS后死亡率接近47％。
一旦其他器官系统由于压迫而受累，这种疾病就会变得具有毁灭性，原发性ACS的结果往往越来越差。
流行病学所有ICU患者都可能出现ACS。
在一系列已确定的混杂疾病的ICU 人群中，35％的通气患者被发现有腹内高压(IAH)或ACS。
腹腔筋膜室综合症
动态性严密监测腹内压 ACS的早期诊断极为重要。 ACS的诊断特点： （1）腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激征明显； （2）腹腔内压力迅速升高，至少＞20mmHg（一般发病后
72h内），腹腔前后 径／左右径比例＞0.8； （3）生命体征难以稳定； （4）早期极易出现多器官功能障碍或衰竭； （5）病死率较高。
知识回顾 Knowledge Review
少尿进展至无尿及对扩容无反应的肾前氮质血症是ACS造成肾功不全的特征。 肾功能不全和呼吸功能不全是ACS最常发生的严重并发症。当腹内压处于 15～20mmHg（1mmHg=0.133kPa）范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至 30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗无效。减压 或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。但也有研究发 现肾功能不全并不随着腹腔减压而迅速恢复。病人一旦发生肾衰竭，通常要 迟至3～4周肾功能才逐渐恢复。
腹内压升高与呼吸衰竭的关系 腹内压急性升高时，最终
会引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸血症为特点的呼 吸衰竭。膈肌升高导致静态和动态肺顺应性下降。腹内压 升高也可导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降，通 气血流比例失调和通气不足，分别引起低氧血症和高碳酸 血症。肺泡氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增 加。近来研究表明，腹腔出血及补液可使腹腔高压所致的 心、肺功能不全并恶化，腹部减压几乎可以马上改善急性 呼吸衰竭。ACS对中枢神经系统也有影响，它可增高颅内 压，降低脑灌流压。
腹腔间隔室综合征(ACS)：
你这样一说我就想起了这个腹腔间隔室综合征（ACS）：1.什么是ACS?ACS是由腹内压升高导致的。
表现为呼气末压升高以及继发于低心排血量的低灌注。
呈现静脉回流障碍以及高吸气峰伴高碳酸血症的严重肺功能不全。
必须及早强制性外科手术减压，手术越早预后越好。
缓解腹内压可以纠正器官功能不全。
少尿是ACS的早期征象，但最为可靠的临床指征为进行性的呼吸功能衰竭。
ACS病例的典型表现为吸气峰压在85cmH2O左右，并伴有PaCO2的升高。
开腹减压的指征包括：腹部胀大，高碳酸血症，高吸气峰压。
2.病因以及诱因：急性腹腔大出血（风险极高）；后腹膜出血；使用充气抗休克服；关腹时腹壁张力高的高危患者；腹腔手术部位持续出血；开腹控制损伤采用填塞包裹控制出血；无腹部外伤但需要大量液体复苏的情况，如大面积烧伤、急性重症胰腺炎等3.分型：原发/继发/复发型4.ACS有何表现？呼吸系统：膈肌抬高，胸腔容量和顺应性降低。
气道峰压升高和肺血管阻力增加最为常见；心血管系统：CVP升高，PA WP升高，体循环血管阻力增加。
CO随之逐渐减少，并取决于血管内的容量状态；肾脏：早期征象表现为少尿，可进展到无尿状态；其他：腹内压的升高，可导致内脏血量减少，存在小肠缺血的潜在可能（动物模型显示：腹内压增加时，所有腹腔内主要器官<除肾上腺外>的血流指数均降低，肝动脉、门静脉以及微循环中得血流量减少）；ACS患者还可出现神经病理生理学改变，腹内压升高导致胸内压升高，颈静脉回流受阻，ICP升高，脑灌注受影响；眼部同样也可能受累，视网膜毛细血管破裂，导致中心视觉下降。
5.诊断：病史+病因/诱因+临床表现+膀胱内压>25mmHg（强烈提示存在ACS）6.治疗：减压性剖腹术是治疗的金标准。
恢复容量状态，恢复和纠正灌注不良，纠正低体温、酸中毒和凝血障碍是复苏急性期的重点步骤。
非手术治疗包括：胃肠减压；腹腔穿刺术；灌肠；胃肠促洞里剂（西沙比利，胃复安，多潘立酮，红霉素）；结肠促动剂（新斯的明）；速尿，用或不用20%的人类白蛋白；持续静脉-静脉血液过滤，伴积极超滤；镇静；解痉；体位；肛门括约肌内注入肉毒杆菌毒素。
腹腔间隔室综合征32例分析
【 键 词 】 腹 腔 问室 综 合 征 ； 腔 内高 压 关 腹 ｄ ｉ ０３ ６￣ｉ ｎ１７ —８０２ １． ． ５ ｏ： ． ９ ．ｓ． １０ ０ ．０ １ ７０ １ ９ ｓ ６ ０ ２
【 中图分类号】 Ｒ ５ ． 【 ６ ６５ 文献标志码】 Ａ
【 文章编号】 １７ —８０２ １）７０ ７ —３ ６ １０ ０ （０ １ —７ ００ ０
ＡＣ ２ １ 年 ５月浙 江 省仙 居 县人 民 院 Ｉ Ｕ 上 器 官 功 能 障碍 ４例 。 Ｓ发 生距 发 病 ００ Ｃ 收 治 的各 类 重 危 患 者 ３ ４例 ， 叫 ＡＣ 时间 为 ≤４ 例 ，９～ ７ ６例 ， ３ 其 ］ Ｓ ８ｈ７ ４ ２ｈ １ ＞
ｊｉ ｎ ６ ５ ＠１３ｃｒ ｉｊ ＿ ２ ５ ６ ．ｏ ｌｕ ｎ
ｏ ｔｏｔｒｔ ｏ ［ ． ｕｇ ｃｌ２ ０ ， ｒ ｈｕ ｅｉ ｉ Ｊ Ｊ ｒ ｏ，０ ０ ｗｉ ｔ ｎ ｎ ］ Ｓ Ｏｎ
７ （ １２ — ５ ３ １： １２ ．
【］ 赵 力， ４ 谢庆祥， 韩聪祥， 盆腔腹膜后侵 等 袭性纤维瘤病致双侧输尿管狭窄 一 Ｊｌ 例［】
临床 外 科 学 杂 忐 ， ０ ６ １（）９ ． ２ ０ ，４２： ９
３ 赵 土祖 等 腹 为手术完整 切除是唯 ‘ 路 ， 的 即使术 【】 纪建 松 ， 中伟 ， ， ． 膜 后侵 袭
ｓ ｉ ｕ ｏｓｗｉ ｎ ｅｆｒ ｎａｐ ａｗｉ ｍｏｄ ｔｍ ｒ ｔ ｉｔｒｅｏ －ｌｈ ｔ ｈ ｈ
性纤维瘤痫 ‘ …．中华放射学杂志， 例
２ ０ ，４ （ ）６ ９ ６ ０ ０ ６ Ｏ ６： ６ — ７ ．
ｋ ａ ２ 例 ， ２ ｍｍＨ 。 Ｐ）９ ＞ ５ ｇ３例
烈 的 利尿 作 用 。 也 有 研 究 发 现 肾 功 能 气 压 伤 和 胸 腔 压 力 过 高 带 米 的 不 利 影 但 是令 身 炎 症 反应 综 合 征 引发 毛 纠 血管