护理文书书写要求

护理文书书写要求

1、介入术记录要求：

第一笔记录必须涉及以下内容：术后回病房，穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动。四测，导尿管情况，皮肤是否完好？

连续观察记录要求：介入术后2小时内每一个小时记录一次，每半个小时一定要观察一次。2小时以后每个班至少记录一次穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动，总共记录24小时，有异常随时做好观察与处理记录。但是如果24小时导尿管未拔，那么要有导尿管的情况的记录。

2、化疗病人的记录要求：

总体原则：有化疗副反应或病情变化随时做好观察与处理记录，每个班至少要写一次观察记录，而且要有连续的记录，直至没有反应为止。

3、引产术后的记录要求：

第一笔：引产术后回病房，有无腹痛，有无阴道流血。

第二笔：在出现不规则腹胀和/或阴道流血流水就要开始做连续性的书写记录，至少每班一次。出现正规宫缩时至少一个小时要有一次记录，直至送入产房。

4、分娩后回病房记录要求：

第一笔：患者由产房平车护送入科，有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量，要有四测。

第二笔：6小时内每半小时观察一次，产后回病房每2小时要有一次记录，直至自解小便好。（如果分娩后6小时内未解小便，一定要报告医生做相应处理），总共记录至回病房12小时。每次记录都必须要有有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量。有异常随时做好观察与处理记录。

4、硫酸镁输液记录书写要求：

第一笔：开始静脉滴注硫酸镁时一定要有P、R记录，入量栏项目内填写好药物名称（注意不能写化学分子式，要写硫酸镁），实入量栏内填写好剂量（不要写单位，写剂量就可以了），有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“患者双膝反射是否存在，有无腹胀及其他不适”

第二笔：如果患者在输液过程中未出现腹胀腹痛及阴道流血情况的话，每班有一次观察记录就可以，直至输液完。在输液过程中重点观察P、R、尿量、双膝反射、输液滴速，这些观察重点要体现在护理记录中。输液完后的记录就可以不记尿量、双膝反射、P、R，但每班必须有一次病情观察记录。即有无腹胀腹痛及阴道流血情况。

5、间苯三酚输液记录书写要求：

总体要求：间苯三酚4-6小时内完，静脉用药开始时一定要有一次胎心音、腹胀、腹痛、阴道流血情况观察，并做好护理记录。之后的胎心音根据医嘱记录就可以了。

第一笔记录：开始静脉滴注间苯三酚时，一定要听一次胎心音，入量栏项目内填写好药物名称，实入量栏内填写好剂量，有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“有无腹胀及其他不适”。

第二笔记录：静脉滴注过程中每班记录一次有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，直至输液完。输液完后每班至少要有一次病情观察记录。

6、安宝静脉滴注时书写记录要求：

总体要求：1）静脉滴注安宝时每次调节滴速前必须听胎心音，而且要有为什么要调节滴速的原因说明，并做好记录。2）第一次静脉滴注前4小时内上心电监护，调节滴速时每10分钟记录一次，无宫缩后，每30分钟记录一次直至4小时。4小时后每班记录一次BP、P、R、胎心音。3）输液完后，每班只要有病情观察记录就可以了。4）长期静脉滴注安宝病人，每班记录一次BP、P、R、胎心音就可以了。5）安宝静脉滴注是个连续过程，在一组输液打完以后，一定要报告医生，是否要连续上同等浓度的第二瓶。连续静脉滴注的速度按前一瓶的滴注进行。6）输液过程中不能随便减速，在24小时都无宫缩的情况下，可以考虑适当减滴速，但是一定要先报告医生。

第一笔记录：表格中记录BP、P、R、血氧饱和度、药物名称、剂量、滴速（5滴/分）、有无宫缩、有无腹胀、腹痛、阴道流血情况，病情栏内记录胎心音，予

心电监护。

第二笔记录：在有宫缩的情况下，每十分钟调整一次滴速，（每次以加5滴的速度递加），每次调节滴速时都要有胎心、BP、P、R、血氧饱和度（在进行了监护的情况下填写血氧饱和度）记录。直至无宫缩的情况下，维持已调整好的输液速度。输液速度最高调整至35滴/分。输液过程中P不能超过140次/分，一般P 维持在120次/分左右最好。如果超过140次/分，一定要及时报告医生。

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