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职工医保门诊慢性病特殊病待遇申请表
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
高新社表（自）XXX/DY0705 西安高新区社会保险基金管理中心2016。04