检验科院感管理小组工作管理手册
医院感染管理工作手册
第一部分一、医院感染管理委员会职责1、根据医院感染管理办法及其它相关政策、法律法规,制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院感染管理工作计划;并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见；8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜;二、医院感染管理委员会会议制度1．医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,由委员会主任委员主持,全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2．每位参加会议的人员必须签到,如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假；3．出席人员不得少于委员会总人数的3/4；4．医院感染监控员会议每季度召开1次,由院感办主持,各科室感染监控员参加;5．感染管理委员会会议实行表决制,表决通过的决议经院长办公会通过后,相关科室遵照执行;6．委员会办公室主任负责进行会议记录,会后由感管科负责编写会议纪要,并向有关部门通报;三、医院感染管理办公室工作制度1、在医院感染委员会指导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作;四、医院感染发病率监测和报告制度1、医院感染专职人员与医院感染管理小组成员一同开展全面综合性监测及前瞻性监测,并对医院感染病原体分布及耐药性进行监测,全面综合性监测和细菌敏感性监测数据每季度反馈科室;2、按国家法规达到以下标准：医院感染发生率应低于10%,漏报率低于20%;3、在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上,每年开展1~2项目标性监测;定期对目标性监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施;4、每年至少开展一次医院感染医院感染现患率调查,调查实查率≥96%,医院感染率≤10%,清洁手术切口感染率≤%;5、当发生医院感染散发病例时,经治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24小时内填报医院感染报告卡报告院感办;6、确定为法定传染病的医院感染,应当按照中华人员共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告处理;7、发现医院感染暴发,按照医院感染暴发报告与控制流程操作;8、所有检测资料用计算机进行管理,每月将数据及分析报告院领导及送相关科室;五、医院感染流行暴发的报告与控制制度1、各科室认真组织学习卫生部医院感染管理报告及处置管理规范广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南及本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施医院感染暴发报告、处理流程2、加强学习医院感染诊断,经治医师发现医院感染散发及时填报医院感染报告卡并送院感办;3、微生物检验部门短时间内在同类标本中多次检出同一病原体或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体,或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体,应及时报告院感办;4、发生医院感染聚集性病例同类病例3例或以上时,要立即报告科室主任及护士长,科主任确定后立即报告院感办,检验科有关热源发现上述聚集性病例阳性结果,应及时与经治医师和院感办联系;5、院感办初步核实情况后,及时报告医院感染委员会主任,并组织本院感染控制专家及相关领域专家进行确认并按照本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施处理;6、医院专家确定发生医院感染一级暴发时,医院于12小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告,发生二级暴发及三级暴发时,医院应2小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告;7、相关科室应当服从医院感染突发事件处理组织体系中各小组和职能部门的调遣和安排,及时采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全,减少病死率;8、医院感染突发事件处理组织体系中各小组成员,应当按照本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施及时开展工作;六、环境卫生学监测制度1、重点部门如产房、人流室、供应室、手术室,内镜室等部门及区域进行空气、物体表面、工作人员手,全院治疗室进行空气采样;2、当医院感染暴发流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行检测;3、所有监测结果必须达到医院消毒卫生标准,不合格要及时寻找原因,认真整改,并填报“整改报告单”;整改后重新监测,直至合格,以消除环境隐患;4、行科室自测与院感办监测相结合的监测制度;5、Ⅰ、Ⅱ类环境装修待开的科室必须进行环境微生物学检测合格后方能投入使用;6、每半年申请市疾病预防控制中心来院监测一次;七、消毒灭菌效果监测制度1、对使用中的含氯消毒剂,病区每日用含氯消毒剂测试纸进行浓度测定,每季度一次采样进行生物检测抽查,其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检出致病性微生物;2、对使用中的戊二醛灭菌剂,根据使用的频次用检测试纸进行浓度测定,每周至少二次；每月一次采样进行生物检测抽查,不得检出任何微生物;3、压力蒸汽灭菌：消毒供应中心对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测;工艺监测应每锅进行,并详细记录;灭菌包包外有3M指示带,包内有指示卡进行化学监测;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验;生物监测应每周进行,植入物进行高压蒸汽灭菌必须进行生物监测、新使用或修理后灭菌器使用前必须进行生物监测,合格后才能使用;4、院感办、消毒供应中心每月对临床消毒及灭菌物品进行采样抽查;.八、医院感染管理知识培训制度1、院感办与科教科、护理部、总务科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核;2、定期举办医院感染控制学习班,加强有关医院感染基础知识的学习;3、医院感染专职人员参加省级以上卫生部门有关医院感染的学习班,每年不少于15学时;4、各科室医院感染管理小组人员除参加全院培训外,增加医院感染监控相关知识培训,每年不少于2学时;5、对全院医务人员进行有关医院人知识的培训,每年不少于4个学时;6、对新上岗人员,包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训,每年不少于2学时,考核合格方可上岗;7、每年常规培训中必备内容：1对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准,医院感染监控技术;2对全院医务人员：相关法律法规、医院感染监控制度、医疗废物管理、手卫生等;8、培训方式：1专家讲课；2医院感染管理学习班及网络培训相结合；3科室组织学习和自学相结合;9、遇有新知识、新问题随时进行培训;九、消毒隔离制度1、医务人员上班必须穿工作服,戴工作帽,护士必须穿工作鞋；进入特殊区域手术室、产房、供应室应换专用鞋;在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩等；进行诊疗、处置工作前后应洗手,必要时应消毒手;不得穿工作服进入餐厅、会议室、图书馆等公共场所;医护人员及保洁员非因工作需要,不到非本人工作的病区去;2、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程,掌握消毒灭菌原则,应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度;配制和使用方法;3、进入人体组织、无菌气管的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒;4、各种用于注射、穿刺、才学等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌;5、耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品可选用环氧乙烷低温灭菌或化学灭菌法;消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒时可选用化学方法;6、重复使用的医疗器材和物品集中送供应室清洗消毒灭菌；消毒供应中心每天负责下手下送；消毒灭菌基本程序：1普通病人使用过得非一次性医疗器械：清洗→干燥→消毒→灭菌2被可疑及确诊传染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物品和器材：消毒→清洗→干燥→消毒→灭菌;7、被血液、体液、排泄物污染的医疗物品随时处理;8、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置;各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地隔离治疗,不得进入换药室换药,处置后进行严格终末消毒;9、病人出院、转科、死亡后所有物品需清洁,必要时做消毒处理;10、严格准确执行各类消毒方法,注意消毒浓度与实践正确并按时更换消毒液;11、浸泡消毒时,物品浸泡于液面下,轴节打开,官腔内充满消毒液,必要时盛器加盖;12、疑似或确诊传染病病人物品,分别按卫生部消毒技术规范中的要求进行消毒;十、特殊感染病人消毒隔离制度1、中华人民共和国传染病防治法中规定的各类可疑或确诊传染病病人根据传播途径,按消毒隔离技术规范要求,采取消毒隔离措施2、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置;在指定区域活动;3、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离,处置后进行严格终末消毒;不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色专用的污染袋内,注明传染性,及时焚烧处理;器械使用双层黄色污物袋盛装,封口后不能打开清点,包外注明传染性,及时送消毒供应中心按感染性物品处理;4、各种诊疗用物,如听诊器、血压计、体温表等单独使用,用后物品按各种不同物品及不同感染情况作相应处理;5、遇耐药菌感染病人,参照谢岗医院耐药菌感染病人管理制度执行;,6、根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施;避免过度防护与防护不到位;常用的防护措施有：洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜,并注意锐器伤的预防;十一、多重耐药医院感染控制制度近年来,多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌;目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE,产生超广谱β-内酰胺酶ESBL的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等,为加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播,保障患者安全,特制定本制度;一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告1、临床科室医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应的病原学标本,并追踪检验结果,及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者;若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡;2、检验科进行细菌培养、鉴定、药敏后,对多重耐药菌应在检验报告上标注耐药菌种类,发现发耐药菌者电话通知院感办及临床科室经治医师;3、院感办每天到检验科取回微生物检验报告单,检查科室耐药菌感染控制措施是否到位;4、医院感染突发事件发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,则按照医院医院感染突发事件应急预案的要求报告;二、控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果,在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识,由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况,感控医师和护士应积极配合;1、检验科发现耐药菌时在化验单上注明耐药菌种类;2、经治医师根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用,如有疑问咨询检验科,经治医师在早交班时告知全科医务人员并填写“多重耐药菌病例个案登记表”放在病历夹中,当患者接触隔离或出院后交院感办;1护士遵照医嘱在病例夹,病人床头卡、病人一览表上贴隔离标识并在病例夹上注明耐药菌种类;2护士长度从病区内医务、勤杂人员按以下要求做好消毒隔离;1按照特殊感染进行床边隔离有条件进单独病室,该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行,主要用具单独使用；生活、清洁用物单独使用;2加强洗手和手消毒,包括医生、护士、工勤人员、家属;处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必要戴手套,必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣;3对于非急诊用仪器如血压计、听诊器、体温表、输液架等应专用,对使用过的仪器、物品及可能被污染的物品在患者接触隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样,评估污染及消毒灭菌效果;其它不能专人专用的物品如轮椅、担架在每次使用后必须消毒;4患者使用后器械及物品单独用双层黄色污物袋包装,包外注明耐药菌感染,尽快送消毒供应中心集中处理,患者产生的生活垃圾按感染性医疗废物处理使用双层黄色垃圾袋盛装,采用防渗漏密闭容器运送；患者使用的创单位用物用双层黄色污物袋盛装送洗衣房按感染性疾病物品处理;5重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染,以防科室间耐药菌传播;6如病人需离开隔离室进行诊断、治疗,都应先电话通知相关科室,以便做好准备,防止感染扩散;在把该病人转送其他科室时,必须由一名工作人员陪同,并向接收方说明该病人应使用接触传播预防措施;接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应依据以上方法进行清洁消毒;7检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时,解除耐药菌隔离措施;8同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同源耐药菌时,在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人及医院感染管理科,医院感染管理科核实后及时报告医务科、医疗副院长及护理部,进一步采取控制措施;十二、手卫生管理制度1、按照卫生部医务人员手卫生规范WS/T313-2009执行;2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称;3、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施;设置流动水洗手,重点部门应配备非手触式水龙头,提倡用洗手液洗手,盛放皂液容器为一次性使用,应配备干手物品或设施,避免二次污染,应配合合格的速干手消毒剂;4、遵循洗手与卫生手消毒的原则,严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征;5、医务人员在下列情况时应先洗手,在进行卫生手消毒：a解除患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后;6、禁止佩戴手部饰物,指甲长度不超过指尖;医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒,认真揉搓双手至少15秒,应注意清洗双手所有皮肤;7、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施,洗手池应每天清洁与消毒,配备清洁指甲用品及手卫生揉搓用品,用后放在指定的容器中,揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用,清洁指甲用品应每日清洁与消毒;手消毒剂采用一次性包装、非手触氏手消毒剂的出液器;8、配备干手物品,病房用干手纸巾,手术室、产房使用的干手小毛巾应一日一用一灭菌,盛装消毒巾的日哦国企应每次清洗、灭菌;配备计时装置;9、外科消毒应遵循的原则：a先洗手,后消毒;B不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒;10、严格按照外科手消毒流程进行外科手消毒,在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部;11、每月对各部门医务人员手进行消毒效果监测,当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,应及时进行监测,并进行相应致病性微生物的监测; 12、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒,监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2；外科手消毒,监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2;十三、消毒药械购置、验收及管理制度1、医院感染管理委员会是医院感染管理工作的技术指导管理机构,按照国家有关规定,具体负责对全院使用的消毒药械购入、储存和使用等进行日常监督、检查和指导管理,对存在问题及时汇报医院感染管理委员会;2、设备科为消毒剂、消毒药械、化学指示剂、生物指示剂、灭菌包装物的采购科室,应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械的监督管理意见进行采购和管理;3、在采购消毒药械时应索取加盖供货方印章,如下证件应妥善保存：（1）生产企业所在地省级卫生行政部门发放的消毒产品生产企业卫生许可证有效期四年,每年复核一次的复印件;（2）卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件及附件有效期四年的复印件;另有文件注明的：如75%单方酒精、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需要卫生许可批件;（3）核准有医疗器械生产或经营范围的营业执照复印件;4、医院自配消毒剂,应严格按照所需浓度准确配制,并按有关要求登记配制浓度、日期、有效期等,以备查验;5、为配合监督管理,设备科在新产品入库前必须通知医院感染管理办公室,进行验收、备案;6、消毒药械的使用是保障消毒隔离工作的重要措施,为确保临床工作的顺利进行,临床常用产品,设备科应按照消毒药械的质量管理要求,提前做好储备工作；非常用产品,科室应根据需要提前制订计划送相关部门审批;7、采购、验收制度：（1）采购：检查证件是否齐全有效、产品与证件是否相符、消毒剂的检验报告是否包括有效成分含量测定和杀灭微生物效果检测、消毒器械的检验报告是否包括消毒作用因子强度测定报告和杀灭生物检测报告等;（2）验收：对每批次进行的消毒药械应按消毒药械包装标识要求随机抽样验收;8、设备科必要做好相关产品的有效证件及资料的备案存档工作,再次购货欠应重新审查证件的有效期,必须做到证件齐全、有效;9、建立登记账册,记录每次到货时间及产品名称、数量、规格、型号、批号、卫生许可证号、有效期等;10、严格保管,不得讲损坏、超过有效期限等不合格消毒药械发放给临床;11、各使用科室应准确掌握药械的使用范围、方法、注意事项；掌握小弟灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题及时报告院感办;12、超过有效期的证件及验收记录应另外妥善保存至少二年;13、本制度监督管理的消毒药械包括：1）消毒剂；2）消毒器械；3）生物指示剂；4）化学指示剂；5）灭菌包装物；6）卫生部规定的纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品;十四、消毒药械及医疗器械管理制度1、消毒剂及医疗器械由设备科统一进货,科室不得自行采购和进货,进货时严格按照国家法规进行审核;2、各类需稀释配制的消毒液使用时配制方法正确,容器专用;容器上标签清晰,写明消毒液名称、浓度、用途、配制方法、作用时间、并有刻度线;3、各类消毒剂专柜集中放置,专人负责保管,标示清楚,无变色、无杂质、含氯消毒液需要单独放置;4、各类消毒剂在有效期范围内使用不得过期;十四、一次性使用医疗用品的管理制度1、医院使用的一次性无菌医疗用品必须由设备科按准入程序统一集中采购、使用科室不得自行购入;2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品必须按照国家法规要求进行审批,符合国家规定;3、每次购置,采购、仓管部门必须进行质量验收,查验每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识和失效期等中文标识;4、一次性使用无菌医疗用品应统一存放,专人保管;物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20厘米,距墙壁≥5厘米,距天花板50厘米,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室;5、各种验收记录应另外妥善保存至少二年;6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效,产品有无不洁净等;7、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;十五、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度1.成立感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊小组成员检制度附录表1;小组成员由感染病学及抗菌药物使用方面的专家组成;临床科室根据感染部位状况与病人具体情况申请会诊；2.临床在需要使用特殊抗菌药物时,可请示本科室副高以上的一生或请感染性疾病专家会诊组成成员会诊;咨询或会诊结束后要有相关记录;3.专家会诊组成成员必须24小时保持通讯畅通,收到会诊单后,回复会诊的时间不超过24小时;十六、医院感染管理考核、考评制度为加强医院感染质量监督管理工作,医院实行医院感染管理考核、考评制度：1、各科室医院感染管理质量考核、考评内容包括:医院感染规划章制度的掌握、医院感染病例报告与监测、消毒灭菌效果和环境卫生学效果监测、消毒隔离措施落实、无菌技术操作、医院感染知识培训、抗菌药物应用及耐药菌的管理、一次性医疗卫生用品和无菌物品管理、医疗废物管理等方面;2、各科室感染管理小组人员每月对科室内的医院感染报告、耐药菌管理、抗菌素使用情况、消毒隔离、无菌技术、职业暴露、专业培训等进行监督、检查,做好记录,并每月5号前通过院内网络向医院感染管理科报告上月检查情况,检查科室内各项记录登记是否齐全并组织开展医院感染控制知识的培训及考核;。
医院感染管理小组工作手册(修订后)
医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。
医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。
本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。
2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。
- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。
- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。
- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。
- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。
3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。
•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。
•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。
3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。
•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。
3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。
•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。
3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。
检验科院感安全管理制度
一、总则为加强检验科院感安全管理，预防和控制院内感染的发生，保障患者和医务人员的身体健康，根据国家相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 检验科院感安全管理小组：负责全院检验科院感安全管理工作，组织制定、修订和完善检验科院感安全管理制度，定期开展院感安全检查，监督和指导检验科院感安全工作的落实。
2. 检验科主任：负责检验科院感安全工作的组织实施，确保各项院感安全措施落实到位。
3. 检验科护士长：负责检验科院感安全日常管理工作，组织实施检验科院感安全培训，定期检查和督促检验科工作人员遵守院感安全操作规程。
4. 检验科工作人员：负责遵守院感安全操作规程，正确使用防护用品，及时发现和处理院感安全问题。
三、院感安全管理制度1. 防护用品使用：检验科工作人员应正确使用防护用品，如手套、口罩、护目镜、隔离衣等，防止交叉感染。
2. 消毒与灭菌：严格执行消毒与灭菌操作规程，确保医疗器材、实验室用品等符合消毒与灭菌要求。
3. 标本采集与处理：严格按照标本采集、运送、储存、处理等操作规程进行，防止标本污染和交叉感染。
4. 医疗废物处理：严格执行医疗废物分类、收集、暂存、运输和处置等操作规程，防止医疗废物污染环境。
5. 检验报告单管理：确保检验报告单准确、及时、规范，防止误诊、漏诊。
6. 检验室环境：保持检验室清洁、整洁，定期进行消毒，防止病原体滋生。
7. 人员培训：定期对检验科工作人员进行院感安全培训，提高其院感安全意识和操作技能。
8. 院感监测与报告：定期开展院感监测，发现院感病例及时报告，并采取相应措施控制疫情。
四、奖惩措施1. 对严格遵守院感安全管理制度、积极预防院感工作的个人和集体给予表彰和奖励。
2. 对违反院感安全管理制度、造成院感事件的责任人，依据相关规定追究责任。
五、附则本制度自发布之日起实施，由检验科院感安全管理小组负责解释。
如有未尽事宜，可根据实际情况予以修订。
检验科医院感染管理制度医院院感管理制度
检验科医院感染管理制度医院院感管理制度检验科作为医院的重要组成部分，承担着为临床科室提供准确、及时的检验结果的任务。
检验科的工作质量直接关系到临床科室的诊疗效果和患者的安全。
然而，检验科医院感染管理制度对于保障检验科的工作质量和患者的安全具有重要意义。
本文将从检验科医院感染管理制度的制定、实施和监督三个方面进行阐述。
一、检验科医院感染管理制度的制定1. 建立感染管理组织检验科应建立感染管理组织，负责制定和实施检验科医院感染管理制度。
感染管理组织应由检验科主任、临床微生物室负责人、实验室技术员、护士长等组成。
2. 制定管理制度检验科应根据国家法律法规、医院规章制度和检验科实际情况，制定检验科医院感染管理制度。
管理制度应包括以下内容：（1）感染预防与控制：包括实验室生物安全、个人防护、环境消毒、废物处理等；（2）标本采集与处理：包括标本采集、标本处理、标本储存、标本运输等；（3）检验操作规程：包括检验方法、检验流程、检验结果审核等；（4）仪器设备管理：包括仪器设备购置、维护、校准、报废等；（5）人员培训与考核：包括人员培训、考核、资质认证等；（6）质量控制与持续改进：包括质量控制、持续改进、内部审核等。
3. 制度公示与培训检验科应将医院感染管理制度公示于科室显眼位置，确保每位员工都能了解和遵守。
同时，定期对员工进行医院感染管理制度的培训，提高员工的感染防控意识和能力。
二、检验科医院感染管理制度的实施1. 严格执行制度检验科全体员工应严格遵守医院感染管理制度，确保检验科工作质量和患者安全。
2. 规范操作流程检验科应根据医院感染管理制度，制定详细的操作流程，确保每位员工都能按照流程进行操作。
3. 加强生物安全管理检验科应加强生物安全管理，确保实验室生物安全。
包括：（1）设立生物安全柜，确保实验操作的安全；（2）使用合格的防护用品，如防护服、口罩、手套等；（3）定期对实验室进行消毒，保持实验室环境卫生；（4）设立废物处理设施，确保废物得到妥善处理。
检验科院感管理制度
检验科院感管理制度一、总则1.1 为了加强医院检验科感染管理，预防医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构感染管理规定》和《医院感染管理规范》等相关法规，制定本制度。
1.2 本制度适用于检验科的所有工作人员、患者及访客。
二、组织管理2.1 成立检验科感染管理小组，由科主任、护士长、检验师及感控员组成。
感染管理小组负责制定、实施和监督检验科的感染管理工作。
2.2 感染管理小组应定期组织学习感染管理相关的法规、标准和知识，提高工作人员的感染管理意识。
2.3 感染管理小组应制定检验科感染管理计划和应急预案，并组织实施。
2.4 感染管理小组应定期对检验科的感染管理工作进行评估和改进。
三、感染预防与控制3.1 工作人员应按照操作规程进行工作，严格执行无菌操作技术，防止交叉感染。
3.2 工作人员在操作过程中，应穿戴适当的个人防护装备，如口罩、手套、防护眼镜等。
3.3 检验设备、仪器和物品应定期进行清洁和消毒，防止细菌、病毒的繁殖和传播。
3.4 检验科应建立健全的样本管理制度，确保样本的采集、运送、储存和处理等环节符合感染控制要求。
3.5 检验科应加强感染监测，及时发现和处理感染事件，防止感染的扩散。
3.6 检验科应定期对患者进行感染风险评估，并根据评估结果采取相应的感染预防措施。
四、环境与设施管理4.1 检验科应保持环境整洁，地面平坦、光滑，易于清洁和消毒。
4.2 检验科应合理布局，区分清洁区、半污染区和污染区，设置明显的标识。
4.3 检验科应配备足够的洗手设施，并保证其正常运行。
4.4 检验科应定期对空气、物体表面、设备等进行消毒，保持环境清洁。
4.5 检验科应加强通风换气，保持室内空气质量。
五、人员管理5.1 检验科工作人员应接受感染管理的培训和教育，掌握感染预防和管理的基本知识和技能。
5.2 检验科工作人员应定期进行健康检查，必要时进行免疫接种。
5.3 检验科工作人员在发生感染或疑似感染时，应立即报告感染管理小组，并采取相应的控制措施。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医疗机构检验科院感管理要求
医疗机构检验科院感管理要求一、制度建设与科室感控小组工作落实情况1、医院感染各项规章制度、操作规程健全；有成立科室医院感染管理小组，全面负责科室医院感染管理工作，知晓并履行工作职责；有制定检验科（实验室）医院感染管理制度，并实施。
2、有制订科室院感培训计划，培训资料齐全，有考核、总结记录，医院感染知识知晓率达到100%；每季度召开院感专题会议，针对科室院感重点环节，制订防控措施，研究讨论有记录。
3、科室有按照“医院感染管理手册”的相关要求，完善各项院感监测数据的收集和填报。
4、科室有院感制度和防控措施落实情况自查记录；医院感染管理部门定期有相关检查反馈、分析资料，对存在问题，科室有按要求落实整改措施并有持续改进的成效。
二、手卫生管理1、科室有配备充足且符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、洗手液、擦手纸、七步洗手法图示等；微生物实验室、HIV实验室和PCR实验室等重要部门应使用非手触式水龙头。
2、工作人员日常工作期间严格执行《医务人员手卫生规范》；工作人员熟练掌握七步洗手法，掌握洗手指征和手卫生遵循的基本原则。
3、科室每月有组织对工作人员进行手卫生依从率调查，有相关记录，手卫生正确率达到100%；手卫生知识知晓率达到100%；手卫生依从性≥95%。
4、科室按要求每年均进行手卫生知识培训与考核，记录完整；培训考核形式、内容、时限、照片具体、全面。
5、职能部门有监管和相关检查反馈、分析资料，科室有落实整改措施并有持续改进成效。
三、消毒隔离与无菌操作1、含氯消毒液每日配制、浓度监测有详细记录；各种操作台、物体表面、地面用含氯消毒液擦拭消毒，每天至少2次，并有记录。
2、清洁工具应分区使用，拖把、抹布等清洁工具实行颜色标记，分区放置；使用后的清洁工具用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，冲洗干净，晾干备用。
3、无菌物品、消毒用品、一次性医疗用品无过期，存放符合要求，在有效期内使用；科室开启使用的消毒剂、无菌物品、药液应注明开启时间，在有效期内使用。
检验科院感管理制度
检验科院感管理制度检验科院感管理制度第一章总则为规范检验科院感染控制工作，提高工作质量，加强感染病疫情的控制和防治，特制定本管理制度。
第二章组织机构检验科院感控工作由院感小组全面负责，院感小组主要由医院领导、感染科医师、感控科医师、质控科医师、实验室管理人员、护理管理人员、供应室管理人员等组成。
第三章人员管理1.医务人员的健康体检和病史调查检验科院医务人员每年进行一次健康体检，应向医生说明个人病史、既往疾病史和家庭病史等，以便医生对其健康状况进行综合评估。
2.对感染患者的处理检验科院医务人员如有疑似感染患者，应立即按规定程序隔离病人，并采取相应的感染控制措施。
3.医疗废弃物的处理检验科院医务人员在处理医疗废弃物时，应按照规定进行分类收集和处理，保证医疗废弃物不污染环境。
第四章感染控制1.提示标识检验科院应在相关区域明显标示感染控制的提示标识，包括危险区、隔离区、洗手设施等。
2.洗手要求检验科院医务人员应按照洗手的要求进行洗手，规定在以下情况下需进行洗手：接触患者前；接触病区前；接触污染物前；接触病人后等。
3.院内感染防控检验科院应设计院内感染防控制度，防止穿刺伤、医院感染控制、疫情报告等。
第五章技术管理1.实验室安全注意事项检验科院实验室医务人员在进行实验室工作前，应了解实验室的危险性、安全性等，避免发生实验室安全事故。
2.检验科室安全操作规程检验科院应制定相应的实验室安全操作规程，确保实验室工作的安全性和可靠性。
第六章经费投入为保证检验科院感染控制的有效性，应保证足够的经费投入，包括设施、仪器设备、药品等方面的需求，并按照规定程序使用相应的经费。
第七章监督检查1.监测方法检验科院应进行规范的监测方法，每日记录各项监测指标，以便于发现异常情况并及时采取相应措施。
2.抽查检查检验科院应定期进行抽查检查，发现问题及时整改，保证相关工作达到标准要求。
第八章处罚与奖励检验科院应根据相关规定制定相关的处罚和奖励措施，对于在感染控制工作上表现出色的人员，应及时给予表扬和奖励；对于不履行职责、疏忽大意、工作不力的人员，应按照相关规定实施相应的处罚。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定兴县医院检验科医院感染控制小组工作手册年填表说明1、本手册是检验科医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室感控小组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对检验科感控工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在感控小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、本手册按年度编印，每年一册。
目录1、检验科感控小组成员名单 (3)2、检验科感控小组工作职责 (3)3、1月检验科感控质量自查表 (4)4、1月检验科感控小组会议 (5)5、1月检验科感控培训记录 (5)6、2月检验科感控质量自查表 (6)7、2月检验科感控小组会议 (7)8、2月检验科感控培训记录 (7)9、3月检验科感控质量自查表 (8)10、3月检验科感控小组会议 (9)11、3月检验科感控培训记录 (9)12、4月检验科感控质量自查表 (10)13、4月检验科感控小组会议 (11)14、4月检验科感控培训记录 (11)15、5月检验科感控质量自查表 (12)16、5月检验科感控小组会议 (13)17、5月检验科感控培训记录 (13)18、6月检验科感控质量自查表 (14)19、6月检验科感控小组会议 (15)20、6月检验科感控培训记录 (15)21、7月检验科感控质量自查表 (16)22、7月检验科感控小组会议 (17)23、7月检验科感控培训记录 (17)24、8月检验科感控质量自查表 (18)25、8月检验科感控小组会议..................................... .1926、8月检验科感控培训记录 (19)27、9月检验科感控质量自查表 (20)28、9月检验科感控小组会议 (21)29、9月检验科感控培训记录 (21)30、10月检验科感控质量自查表 (22)31、10月检验科感控小组会议 (23)32、10月检验科感控培训记录 (23)33、11月检验科感控质量自查表 (24)34、11月检验科感控小组会议 (25)35、11月检验科感控培训记录 (25)36、12月检验科感控质量自查表 (26)37、12月检验科感控小组会议.................................... .2738、12月检验科感控培训记录 (27)39、职业暴露登记表............................................... .28检验科医院感染控制小组成员组长：马荣光成员：卢宏业王霞田园宋晓英王雪史晓岑郭丽娟检验科医院感染控制小组工作职责1、负责本科室感控的各项工作，根据本科室感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对检验科发现的耐药菌数据和细菌培养危急值及时进行上报，并对感染环节进行监测。
3、发现有感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。
检验科感控质量自查表1 月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否；使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表2月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表3月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表4月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表5月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表6 月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表7 月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表8 月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表9 月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表10 月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：检验科感控质量自查表11 月1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：5、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。